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1、起搏器的特殊功能及心电图表现,11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。伯克,起搏器的特殊功能及心电图表现起搏器的特殊功能及心电图表现11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。弗劳德14、法
2、律是为了保护无辜而制定的。爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。伯克起搏器的特殊功能及心电图表现docin/sundae_meng病 例男性患者，65岁入院诊断：病窦综合征 间歇性II度房室阻滞住院治疗：于2012年3月1日植入DDD起搏器（Medtronic，ADDRL）出院前Hotler检查发现有异常植入起搏器后，仍有间歇性II度AVBdocin/sundae_meng,一、分层教学法在小学语文教学中的实施 1.成功教育理论是基础。成功教育理论具有四大明显特征，即人格性、全面性、全员性和成功性，通过成功教育理论，能够让小学语文老师更好的进行语文教学。这种理论就是以学生的学习为中
3、心而展开的教学，通过成功教育理论，去激发学生学习语文的兴趣，保持学生学习语文的激情，提高学生学习语文的效率。这种教学方法，能够让成绩差的学生在最短的时间里，学习成绩有一个质的飞跃；让学习好的学生在最短的时间内，超越与提升自己。分层教学方法因为把成功教育理论作为基础，能够从学生自身的认知规律入手，进行教学，让学生能够保持积极的状态，融入到课堂教学当中，培养学生良好的学习习惯。2.因材施教理论与合作学习理论是关键。在分层教学方法中，能够更好的融合因材施教与合作学习理论，通过采取科学的教学方法，让学生能够得到全面的发展。我国最早提出因材施教理论的是春秋时期的孔子，可见因材施教理论在教学中的重要性。合
4、作学习理论，改变了传统的教学模式，在语文教学中的效果很显著。合作学习理论是由外国教育家帕克等人推行，进而走向成熟的。合作学习的方法，越来越多的应用在了我国新课改的教学当中。其中更好的诠释了学生、学习、教学与合作之间的关系，学习是学生的天职，而学生又是学习的主体者，合作又是教学的必要形式，学习是学生必做的事情，学生又是学习的主体，合作是教学的必然形式。在小学语文教?W中，一定要根据学生自身的学习基础和学习差异性，进行科学而合理的分组，让学习成绩好的学生带动学习差的学生，弥补了老师在教学中精力有限的缺陷，与此同时，还能够帮助学习成绩好的学生更好的运用知识。在小组合作学习过程中，能够培养学生互帮互助
5、和团结协作的能力，大大提高了学生学习语文的效率。二、学生分层、作业分层与目标分层 1.学生分层。学生分层就是让老师根据学生之间的个体差异，进行合理的分层，以促进每个学生的进步。科学的学生分层，能够让老师在教学中及时的发现问题，改变教学策略，尽量满足学生们的学习需求，让学生能够以积极的心态融入到课堂教学当中。老师在对学生进行分层的时候，一定要掌握学生真实的学习情况，以及学生在课堂中的表现，在不伤害学生自尊心的情况下进行合理分层。2.作业分层。语文老师在进行作业分层的时候，一定要做好前期工作，作业分层的最终目标，是让学生能够整体的进步，那么就要求老师在作业分层过程中，调节好师生间的关系，给学生做好
6、思想工作，公平公正的进行分层，让学生能够得到最好的教学辅导。在作业分层教学中，能够充分考虑学生学习的差异，狠抓了差等生的基础，重点指导中等生，培养优等生的创造能力。因此，在作业分层过程中，老师一定要对不同层次的学生，布置不同难度的作业，节省学生学习时间的同时，还能够提高课堂教学效率。3.目标分层。老师在教学过程中，根据学生自身的学习状况，让学生确定出自己的学习目标，让每一个学生都能在原有基础上不断地进步。在具体实施教学的时候，老师一定要用三维目标，即知识与技能、过程与方法和情感态度与价值观，把学生分为不同层次应该达到的目标，让学生一点点儿的进步和提升。三、通过评价分层让学生体会成功的喜悦 在我
7、国传统的教学当中，学校与老师对学生们的评价都属于一个层次的，将成绩作为评价学生好坏的唯一标准。但是学生之间都是有个体差异的，对于差等生来说，他们在课堂教学活动中，从未体会到过成功的喜悦，总是被批评、被教育，久而久之，就会让学生失去学习的兴趣，丧失学习的自信心。分层教学正好避免了传统教学中的不足与缺陷，能够给学生创造很好的学习时机，让学生品尝学习的喜悦。而通过分层评价，能够调动起来学生学习的积极性，让学生更上一层楼。分层教学中，对学生的评价方法主要有以下三中方式：（1）激励性评价，主要是给差等生与中等生学习的信心。因为中、差等学生学习基础差，通过激励性评价，能够给学生增加成功的机会，让学生能够享
8、受成功的喜悦。（2）参与性评价，让优等学生参与到评价当中来。该评价主要是让高等生通过老师的激励，不断地进步与发展，增加学生学习的热情，让学生成为学习的真正主人。（3）动态性评价，让全体学生共同努力与进步。这种评价方式是用发展的眼光来对待学生。在差等生有了进步的时候，老师要及时的表扬，给学生自信心；当中、高等学生进步的时候，老师要用发展性的眼光与方式，去评价学生，激发学生的上进心，不断地提高学生的学习水平。综上所述，在小学语文教学中实施分层教学的方法，能够激发出学生学习语文的兴趣，保持学生学习语文的积极性，培养学生的逻辑思维能力，减轻学生学习语文的负担。分层教学法的实施，让学生在短期内提高自身的
9、成绩，让老师在短期内完成教学目标，符合我国新课改的要求与趋势。农村留守人员是伴随着农民工群体而出现的，“38、61、99部队”中的“61”即为留守儿童，最早可追溯到上世纪90年代。直到20。0年，原湖北省监利县棋盘乡党委书记李昌平上书国务院，国务院两次批示“要求重视问题的严重性”，才引爆了社会对“三农”人问题的关注与讨论，留守儿童作为新群体代名词浮出水面。治贫先治愚，扶贫先扶智。发展教育是“治愚”和“扶智”的根本手段。因此，关爱农村留守义务教育学生，通过教育提升劳动者的综合素质，将加快农村人口的城市化进程。一、概念界定 农村留守义务教育学生指户籍属于农村，其父母双方或一方外出到城市，使其半年以
10、上由其他亲人代为照顾或自力更生的年满六周岁的学龄儿童。在本研究中，针对农村留守义务教育学生现存问题，以普惠金融为视角，以农村留守义务教育学生健康成长为前提，利用家庭教育、学校教育两大课堂，金融机构、社会、父母为主体，将留住父母、农村教育基础设施建设、农村社区管理工作及市民化发展四维统一，提供保障型金融产品和全方位的社会支持服务体系，即农村留守义务教育学生关爱服务体系。二、农村留守义务教育学生生存及教育现状分析（一）农村留守义务教育学生成为“问题”儿童 随着父母外出打工，农村留守义务教育学生亲情缺失，教育监管不到位，有些学生出现“成绩差”、“对读书失去兴趣”、部分学生出现不同程度的心理问题，甚至
11、出现犯罪现象，这使得农村留守义务教育学生成为“社会问题”，更多的视角倾向于负面问题。据调查：近47%的留守义务教育学生对父母外出打工的态度，选择了“支持”，其中女孩子占57%，男孩子约占43%，这在很大程度上和孩子们性格细腻有关系。女孩子更能理解父母外出打工的艰辛。20%的留守义务教育学生，选择了“不支持”。不容忽视的是：30%的被调查对象选择了“无所谓”，3%选择了“不表态”，这是一种亲情的淡漠，一种对生活不得不妥协的无声的反抗。（二）家庭教育缺失 留守并非是个稳定不变的状态，它是一个阶段性、流动性状态，当留守儿童回到父母身边，或外出打工父母回归家庭时，“留守”消失。也有可能出现再次被留守的
12、现象。在调查过程中，父母外出打工时间1年以内占46.7%，有接近于50%的不清楚父母外出打工时间。由于父母长期打出打工，70%的留守义务教育学生由（外）祖父（外）祖母代为照顾，有其他亲戚代为照顾的占10%，20%的选择其他途径。虽然留给亲人照顾，父母放心，但在很大程度上，却给被留守的孩子造成了较大影响：13.3%的孩子认为生活孤独，无人聊天；36.7%认为学习无人监督，20%的孩子选择了“生活无人照顾”。究其原因：首先，由于祖辈和孙辈年龄相差较大，且老人受教育程度较低，甚至大多数未接受过学校教育，缺乏教育孩子的知识，导致不能与孩子有效沟通与交流。其次，大多数祖辈无生活保障，迫于生计仍需从事农业
13、生产维持生活，加上年迈体衰，个别老人生活尚且不能自理，根本没有能力监护管理孩子。再次，有的老人可能需要同时照顾、看护好几个孩子，压力较大，往往只能满足孩子们物质生活方面的需要和要求，加上父母不在孩子身边，老人更容易产生“隔辈亲”，进而对其娇生惯养、放任自流。（三）农村义务教育效果不理想 尽管农村义务教育早已实施，但完成率却并不理想，主要原因是经济发展和厌学情绪滋长。据计算：2000年全国15-17周岁人口的九年义务教育完成率只有74.7%；2001、2002年的完成率也分别只有75%和76.6%。此外，30%的留守义务教育学生希望能够得到政府的帮助，而在当前财政体制下，教育投入也是乡镇和农民的
14、沉重负担。调查结果显示：约84%的被调查对象，希望在学习上能够得到老师更多的教导与关注，约24%的被调查对象，希望能有个更好的经济条件，能够有更多的学习资料和学习用品；而接近60%的学生希望父母能够给自己更多的教育和监督并及时沟通学习上的问题。（四）农村留守义务教育学生心理健康问题不容忽视 不同的留守?r间、留守经历对留守义务教育学生身心健康的影响也是有较大差异的。在调查留守义务教育学生的心理健康方面，56.7%的学生认为社会对其很少关心，10%的学生甚至认为社会对其毫不关心，这是一个潜在的隐患。50%的学生表示要努力学习，回报社会，而约3.3%的学生认为社会不公平，前途一片黑暗，约6.7%认
15、为自己是弱势群体，存在自卑。四、农村留守义务教育学生现存问题的原因分析（一）家庭教育缺失 在被调查对象中，有43.3%的学生父母长期在外打工。在长期外出打工中，1月内回家的占36.7%，1-3月回家一次的占30%，3个月至半年回家一次占10%，半年以上占23.3%。86.7%外出打工父母会在一周内给孩子联系一次，1周至1个月联系一次占6.67%，而基本不联系的占6.67%，对于这样疏于亲子联系的父母，在面对孩子心理健康问题仅仅归结于学校和社会，是相当不负责任和不理性的。父母是孩子教育中的第位老师，不应该因为孩子不在身边而推卸责任，放弃亲子教育，忽视关心孩子的心情与困难。（二）农村教师队伍匮乏
16、学校是教育主要阵地，而教师的职责是教书育人，让留守义务教育学生在校寄宿就读是弥补家庭教育缺失问题的有效途径增加寄宿学校一方面需要地方政府增加财政支出，另一方面需要有更多高素质的有志青年加入到农村教师队伍中来。农村由于教育资源落后，教学条件无法与城市教育相比，教师待遇也相对较差，导致年轻教师、优秀教师不愿意到农村教学，农村教师队伍匮乏成为农村义务教育学校的软肋。在关注学校是否有留守儿童关爱活动时，经常举办相关活动的占23.3%，偶尔举办活动的占43.3%，这也是未来农村义务教育学校关爱留守义务教育学生的一个努力方向之一。（三）社区关爱阵地流于形式 社区教育是社区管理的重要内容，也是关爱农村留守义
17、务教育学生的主要阵地之一。社区教育面向不同年龄层、不同生活工作背景的社区居民开展活动，其中不少活动获得广大居民的好评。但是针对于留守义务教育学生的活动，社区关爱阵地也是显得捉襟见肘。究其原因在于：社区资源不足；社区服务专业性亟待加强；学校参与社区教育，运行机制尚未理顺。五、构建农村留守义务教育学生关爱服务体系 结合河南省情，遵循调研数据分析的基础上，以一切为了学生为前提，利用家庭教育、学校教育两大课堂，金融机构、社会、父母为主体，构建“一前提、两课堂、三位体、四维统一”的农村留守义务教育学生关爱服务体系。（一）为农村留守义务教育学生留住父母 父母外出打工很大程度在于经济上困难，因此，稳步推进农
18、村经济，针?蕴峁罡九?贷款，多样化普惠金融产品扶持农民工返乡创业、就业，一方面增加农民工家庭经济收入，改善生活水平，另一方面帮助其留在孩子身边。同时，政府及社会各界要加强宣传和引导，指导外出务工父母教导子女的方法，用实际行动支持和帮助留守子女，真正地把心留下。（二）寄宿就读，营造大“家”氛围 农村义务教育学校基础设施较差，仅仅依靠政府增加财政收入是远远不够的，企业和金融机构也应积极参与，加强对农村义务教育基础设施的普惠金融支持，实现寄宿就读，让学生有“一所像家的学校”。寄宿就读学校的创办，一方面减少留守义务教育学生上下学往返次数，减少途中安全隐患机率，大“家”氛围也有利于老师、同学对其健康状况
19、密切观察。另一方面可以通过其他正能量教育形式，帮助留守义务教育学生树立正确价值观、人生观。对存在心理健康疾病的孩子进行“一对一”的心理帮扶活动，帮助排除心理障碍，克服自卑、自弃，纠正思想和行为方面出现的偏差，使其感到“心有人爱，身有人护，难有人帮”。（三）构建爱心亲子队伍 强化对农村社区管理工作的普惠金融支持，让学生有一群好“亲戚”。父母外出务工不在身边不应是亲子教育缺失的借口。学校可以通过家校联系卡、家校联系平台等形式，与家长及时沟通，对于有效沟通确实困难的，可以在农民工返乡时节，组织留守义务教育学生的父母、其他监护人参加家长培训班，使其对子女的关心不仅仅停留在生活上，更多的从思想、学习、情
20、绪等进行关怀。（四）让农村留守义务教育学生陪父母进城安家 提供改善进城务工者生活、促进城乡一体化的普惠金融支持，针对提供外来务工子女平等教育的学校要给予物质和精神奖励，让学生快快乐乐，父母安安心心进城安家。,MVP 运作,AAIR+,模式转换为 DDI(R),仅仅一跳AAI(R),DDD(R),AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率,AV Conduction Check positiveAV传导测试成功，转为AAIR,AV Conduction Check failed再检测 Intervall(1,2,4,8,Minutes up to max.16
21、hrs),AV Conduction Check,Loss of conduction回望4个周期中，2个心室事件丢失,AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率,AT/AFends,AAI(R)Mode：基于心房，允许自身房室间传导的起搏,PR 间期仅受基础心房率或感知器频率的限制；只需先于下个AS or AP 发生VS 事件,MVP基础运作,心室备用：仅在暂时失去自身房室传导情况下，需要心室起搏,MVP基础运作,DDD(R)转换：如果持续丧失自身房室传导时，需要心室支持,MVP基础运作,MVP运作细节,心室备用起搏在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏在
22、预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms发放应用程控的心室振幅和脉宽除了AP之后80ms内出现第一个VS会抑制VP外，之后再出现的VS被认为是无效的，将发放VP（与EnRhythm，Intrinsic不同）,心室备用起搏在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms发放应用程控的心室振幅和脉宽除了AP之后80ms内出现第一个VS会抑制VP外，之后再出现的VS被认为是无效的，将发放VP（与EnRhythm，Intrinsic不同）,MVP运作细节,长间歇后的As-Vp=AA间期80ms，发生 房室阻滞的p波后可出现两者情况：ApVp=80msAsV
23、p（可变）=As-VpAsAs（可变）,Holter 心电图,此图显示的情况与MVP运作的模式一致：自身传导良好时以AAI模式工作，仅在暂时失去传导时需要心室备用起搏 在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms发放应用程控的心室振幅和脉宽最近4个A-A间期中有2个无传导的VS事件，转换为DDD(R)起搏模式,无传导,无传导,80ms后发放,MVP的优势,MOST亚组研究结果(DDDR模式)：当右室起搏40%时：HF住院风险比右室起搏40%时增加2.6倍（心室起搏比例45与85具有相似的风险度）当心室起搏40%时：心室起搏每降低10，HF住院风险降低
24、54,此患者为间歇性II度AVB目前Vp为6.3,生理性起搏再认识,减少不必要的右室心尖部起搏最小化心室起搏,自动AV间期调整功能鼓励自身下传,自动延长AV间期自动AV搜索功能,房室结优先功能-SJMAICS(自动自身传导搜索功能)VIP功能(心室自身优先功能)临床意义:鼓励自身下传，减少不必要的右室心尖部起搏最小化心室起搏,心室自身优先功能,心电图意义：可出现I度AVB伴或不伴束支阻滞,SAV随自身心率增加而缩短,自动AV间期调整功能频率适应性AV间期,PAV随起搏频率增加而缩短,休息时PAV：150 毫秒,活动时PAV：120 毫秒,自动AV间期调整功能频率适应性AV间期,病例：一名植入5
25、286型DDD起搏器患者常规随访结束时，移去程控头时记录到的体表心电图,自动阈值夺获功能,以下情况，AutoCapture自动阈值搜索启动在Victory和Zephyr起搏器，每8h或24h自动进行在Victory之前的起搏器，每8h自动进行阈值突然升高(连续两次失夺获)移去磁铁(如果磁铁放置了5秒以上)移去程控头 通过程控仪进行AutoCapture阈值测试在某些起搏器(Affinity、Integrity和Identity)AMS终止后,AutoCapture自动阈值搜索过程,程控头移去,AV=50ms,连续2次测试脉冲夺获，因此无后备脉冲发放,AV=50ms，连续2次测试脉冲失夺获，间隔
26、100ms后备脉冲发放，与自身下传融合,AutoCapture运作心电图特征,AutoCapture在运作时心房感知时，可出现心室发放两个脉冲信号，且前一个心室脉冲发放时PV间期很短（25ms），距离后一个能夺获心室的脉冲间隔约为100ms；当心房起搏时，可出现一个心动周期内会发生有三个脉冲发放，且前两个脉冲间隔很短（50ms），后两个脉冲间距约为100ms；大多数情况下，起搏状态改变均为成对出现,自动阈值夺获功能,起搏阈值：指脉冲剌激能夺获心脏的最低输出(电流)水平安全范围(Safety Margin)：起搏阈值与起搏器实际输出之间的差别,Two Fold Safety Margin,4.8
27、,3.9,3.0,2.1,1.2,0.3,2:28:09,3:07:21,3:15:09,3:22:21,3:30:09,4:06:21,4:14:09,4:21:21,4:29:09,5:06:21,5:14:09,5:21:21,5:29:09,Mnt:day:hr,Total Time Sampled:83d 12h 0m 0sSamp.Rate:12hSamp.Mode:CONTINUOUSSamp.Source:THRESHOLDThreshold Counter:5Counters Last Cleared:Feb 28 1995 9:54 am,180 HrScale,Stimu
28、lation Threshold,Stimulation Threshold Diagram,AUTOCAPTURE:Loss of Capture Recovery and Threshold Test,L,C=CaptureL=Loss of CaptureB=Backup Safety Pulse,C,C,C,C,1.5V,1.75V,1.5V,1.5V,1.75V,1.625V,1.75V,4.5V,4.5V,4.5V,4.5V,4.5V,2.0V,Threshold1.75V,1.75V,1.5V,1.625V,4.5V,C,C,2.0V,患者 男，因SSS植入DDD起搏器，术后出现
29、房颤,为什么出现房颤后，心率由快变慢？,患者 男，植入DDD起搏器后出现房颤,为什么出现房颤后，心率由快变慢？,自动起搏方式转换功能工作原理,又称自动模式转换功能（AMS）：当患者发作阵发性房性快速心律失常时，起搏器从心房跟踪方式（DDD或DDDR）自动转换成非心房跟踪方式（DDI、DDIR），而当心律失常终止后又自动恢复成跟踪方式（DDD或DDDR）,患者，男性，因 SSS 植入起搏器（Pacesetter，Affinity 5230 DDD），术后第2天出现心动过速，心电图显示为宽QRS波心动过速，频率为130次/分,Mode Switch功能打开后心电图显示为快室率房扑,活动右上肢诱发心
30、动过速,患者，女性，因SSS植入DDD起搏器，1个月随访时诉，活动右上肢感心悸，活动停止后优势心悸仍持续，屏气能终止。,屏气后心动过速终止,活动右上肢后再次诱发心动过速,放磁铁后动过速终止,A V,移去磁铁,测试P波高度为4mV,将心房感知敏感度由0.5mV程控为1.5mV,PVARP由275ms程控为350ms,反复活动右上肢不再诱发心动过速.,反复活动右上肢诱发心动过速,诊断:心房感知过度诱发PMT(感知肌电位)处理:降低心房感知度（程控感知为双极），延长PVARP,pacemaker-mediated tachycardia，PMT是指植入双腔起搏器后，由于室房逆传而产生的一种由起搏器参
31、与的环形运动性心动过速,起搏器介入性心动过速,宽QRS心动过速，无房室分离若P波能被识别则如同VAT工作方式，若不能看到P波，则如同起搏器频率奔放的心电图心动过速频率为起搏器的上限频率，也可低于上限频率,PMT的心电图特征：,患者，女，因SSS植入DDD起搏器（Biotronic Actros D)，Holter检查示：心房部分感知不足，部分不起搏。有心室安全起搏。,心室安全起搏,心房感知不足，顺序发放AV脉冲，AV间期正常,交叉感知,交叉感知是感知由非本心腔传导而来的刺激信号，造成起搏器抑制反应,是双腔起搏器特有的。,DDD/70/120,心室安全起搏,在一个心房起搏事件后，会开始一个心室安
32、全起搏间期如果在安全起搏窗口发生一个心室感知，一个起搏脉冲会在缩短的间期内(110 ms)发送,心房后心室空白期,起搏房室间期,心室安全起搏窗口,PVARP,心室安全起搏,AV,PVARP,PVARP,AV,110 ms,心室感知 心室起搏,心室起搏,心室起搏,心房起搏,心房起搏,心房起搏,心室安全起搏,交叉感知心房感知不足交界区心律室性加速性心律,DDD/70/120/180ms,AV=110msHR=76bpm,AV=180msHR=70bpm,基础频率70bpm，AA857msVAAAAV857180ms677ms心室安全起搏时，AV110msAAAVVA677ms110ms787ms起
33、搏频率60000/78776bpm,DDD/70/120/180ms,AV=110msHR=76bpm,AV=180msHR=70bpm,诊断：交叉感知处理：降低心房输出电压 降低心室感知敏感度（值变大）,常见的起搏器特殊功能及心电图表现,自动AV间期调节AV间期自动延长：最小化心室起搏（SSS）频率适应性AV：AV间期随频率变化（AVB）自动阈值夺获功能间隔很短的2个或3个脉冲信号，特殊现象成对出现自动起搏方式转换房颤时自动模式转换：DDD与DDI自动转换MVP功能：AAI与DDD自动转换（有II度AVB）抗起搏器介导性心动过速功能宽QRS心动过速，QRS前有起搏信号心室安全起搏为防止交叉感知设计，但经常出现在心房感知不足时，表现为间隔很短的2个脉冲信号（AV110ms）,谢谢,46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。卡耐基47、书到用时方恨少、事非经过不知难。陆游48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。史美尔斯49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。孙洙50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。莫扎特,
