发热伴肺部阴影共识课件.ppt

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1、发热伴肺部阴影鉴别诊断,专家共识解读,谢灿茂,中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科,中山大学呼吸病研究所,2,共识专家组,专家组成员（排名不分先后）：,刘又宁（解放军总医院呼吸科），王睿（解放军总医院药理科），何礼贤（复旦大学附属中,山医院呼吸科），谢灿茂，罗益峰（中山大学附属第一医院呼吸科），陈起航（北京医院放,射科），贺蓓（北京大学第三医院呼吸科），施毅（南京军区南京总医院呼吸科），陈愉生,（福建省立医院呼吸科），赖国祥（南京军区福州总医院呼吸科），黄奕江（海南省人民医,院呼吸科），张湘燕，叶贤伟（贵州省人民医院呼吸科），姜淑娟（山东省立医院呼吸科），,张天托、吴本权（中山大学附属第三医

2、院呼吸科），莫碧文（桂林医学院呼吸科），王笑歌,（中国医科大学附属第四医院呼吸科），曾军（广州市第一人民医院呼吸科）,执笔者：,通讯作者：,谢灿茂，罗益峰，陈起航，施毅,刘又宁，谢灿茂,制定共识的背景和意义,?,常见的临床表现，病因繁多，有时鉴别不易,?,容易过度诊断,(17%26%,47%),，增加抗生素的,使用率，同时增加抗生素的选择性压力,?,诊断不足则延误治疗，影响患者的预后,?,平衡诊治过程中患者的获益和风险，减少不适当的诊断,性治疗，减少耐药发生和治疗延误,?,提供诊断思路，提高临床诊断效率,Wunderink RG,Waterer GW.N Engl J Med,2014,370

3、(6):543-551.,Burton LA,Price R,Barr KE,et al.Age Ageing,2015 Dec 18.pii:afv168.,主要内容,感染性或非感染性病变的鉴别,肺部感染性疾病的临床诊断思维,肺部非感染性疾病的临床诊断思维,5,区分感染性或非感染性肺部病变,?,肺部感染,(,如肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管,扩张并感染等,),是发热伴有肺部阴影最常见的原因。,?,肺部感染常有发热和呼吸道症状，实验室检查,血白细胞升高和核左移、,CRP,和,PCT,升高等；但,有些患者,(,尤其老年人肺炎,),可无典型症状。,?,非感染性疾病如肺水肿、肺癌、,ARDS,、肺不,

4、张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾,病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部,阴影,。,因此，对于发热伴肺部阴影的患者，首先必须进,行个体化鉴别诊断，避免误诊及治疗不当。,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,(3):169-176.,16,岁，女性。头晕、咳嗽，无发热。,区分感染性和非感染性肺病,区分感染性和非感染性肺病,病史采集和体格检查,降钙素原（,PCT,）,外周血白细胞（,WBC,）,C-,反应蛋白（,CRP,）,感染相关指标和标志物,怀疑为非细菌感染，酌情进行相关特异性,检查,病毒学检查,真菌学检查,抗原抗体,检查,感染相关指标和标志物

5、,-,外周血白细胞,在常规显微镜下检测,嗜中性粒细胞杆状核和,/,或幼稚细胞的比例,，,对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重,要意义。但在白血病等恶性肿瘤时除外。,检测,WBC,本共识认为,：,病毒、支原体、衣原体、,结核和真菌感染时,WBC,可,正常、轻度升高或降低,WBC,10,10,9,多为细菌感染,但严重感染时,WBC,可明显降低,感染相关指标和标志物,-C-,反应蛋白,CRP,可作为,鉴别依据,CRP,可作为肺炎的诊断参考,肺炎时,CRP,水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺,炎的诊断参考,CRP,阙值有差别,不同的研究其诊断肺炎的,CRP,阈值有差别，有建议

6、,CRP,升高,超过正常值上限的,3,倍可作为肺炎的诊断标准之一,注意鉴别,CRP,在一些非感染性病变可升高，如风湿性疾病、心血管疾,病、肿瘤性疾病、腹腔手术后等，应注意鉴别,Chest,2011,139(6):1410-1418.,N Engl J Med,2015,372(14):1312-1323.,感染相关指标和标志物,降钙素原,PCT,0.1g/L时：,没有细菌感染的可能,PCT0.25-,0.5g/L时：,存在细菌感染的可能,PCT,水平0.5g/L时：,细菌感染的可能性很大,动态监测,PCT,水平变化还可以评估抗感染治疗效果及确定抗感,染治疗疗程。,以,PCT,水平指导抗菌药物在

7、感染性疾病中的使用，可缩短抗菌,药物的疗程，降低抗菌药物的暴露率,此外，有文献报道,PCT,水平在革兰阴性菌感染者比革兰阳性菌,感染者更高，可供临床参考,PCT,Clin Infect Dis,2011,52(Suppl 4):S346-350,BMC Med,2011,9:107.,Lancet,2004,363(9409):600-607.,Am J Respir Crit Care Med,2006,174,（,1,）,:84-93.,Am J Respir Crit Care Med,2008,177(5):498-505.,降钙素原在其他情况下也可升高,降钙素原,(PCT),急诊临床

8、应用的专家共识,.,中华急诊医学杂志,2012,21(9):944-951.,导致,PCT,异常的常见疾病,?,细菌感染导致的全身炎症反应,?,手术后,一般在术后第,1,、,2,天达峰值，峰值可达,2,g/L,?,严重创伤,(,多发伤,),?,严重烧伤,?,持续性心源性休克,?,严重的灌注不足，,MODS,、重症胰腺,炎,?,严重的肾功能不全和肾移植后,严重肾功能不全,(,肌酐清除率,25ml/min),的患者，建议使用,0.51.0,g/L,作为脓毒症的诊断界值,?,严重的肝硬化、或急慢性病毒性肝,炎,?,新生儿出生的最初几天,?,中暑,?,真菌感染,?,某些自身免疫性疾病,抗中性粒细胞抗体

9、阳性血管炎、肺出血,-,肾炎综合征、川崎病、少年型类风,湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎等,PCT,可,0.5,g/L,，有,时达到,3,g/L,。,?,肿瘤晚期、副癌综合征,一般,0.5,g/L,，但是甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外。肿瘤广泛转,移的患者,PCT,水平轻度增高。,?,横纹肌溶解症,?,持续心肺复苏后,?,药物因素,使用抗淋巴细胞球蛋白、抗,CD3,或鸟氨酸,-,酮酸转氨酶抗体、大剂量的促炎,因子后,主要内容,感染性或非感染性病变的鉴别,肺部感染性疾病的临床诊断思维,肺部非感染性疾病的临床诊断思维,一、判断肺部感染是原发、继发,及有无累及其他器官,肺外感染引起

10、的肺炎,原发性肺炎，累及其他部位,Content 01,对于肺炎患者，尤其是重症,患者，应通过详细的体检，,影像学和血培养等检查确定,有否并发其他部位的感染,。,胸腔积液,菌血症或脓毒症,脑膜炎,因肺外感染累及,血行播散性肺炎、肺脓肿。,邻近器官或部位的感染也,可波及肺部。,还需注意隐匿部位感染，如,骨关节、鼻窦、中耳、胃肠,道憩室等导致肺炎的可能。,Arch Intern Med,1996,156(19):2206-2212.,Crit Care Med,2015,43(1):13-21.,二、肺炎严重程度的评价,CURB-65,CRB-65,PSI,中华医学会的重,症肺炎诊断标准,IDSA

11、/ATS,?,诊断为肺炎的患者，必须进行,病情严重度的评价,?,目前常用的评分系统如图所示，,可根据条件选择使用,?,本共识推荐用,CURB-65,SMART-COP,16,评估,CAP,病情严重程度，选择治疗场所,?,建议使用,CURB-65,评分,作为判断,CAP,患者是否需要住院治疗的标准,评分系统,特点,CURB-65,评分,?,简洁、敏感性高、易于临床操作,CRB-65,评分,?,适用于不方便进行生化检测的医疗机构,PSI,评分,?,判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高,?,评分复杂,CURXO,评分,?,用于预测急诊重症,CAP,的简单评分方法,SMART-COP,评分,?,

12、大于,3,分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可,能性,IDSA/ATS,?,主要标准和次要标准,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,(2016,年版,).,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39(4,18,C-,意识障碍,U-,尿素氮,7mmol/L,R-,呼吸频率,30/min,B-,血压,(,收缩压,90mmHg,或舒张压,60mmHg),年龄,65周岁,评分,=0-,1,评分,=2,评分,=3-5,门诊治,疗,住院或在严格随访下的院外,治疗,住院治疗,使用,CURB-65,评分判断,CAP,患者是否需要,住院,治疗,(IA),但任何评分系统都应结合患者年龄、

13、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等,综合判断,(IIB),确诊的,CAP,患者,低危,中危,高危,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,(2016,年版,).,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016,39(4):253-279.,19,呼吸频率,30,次,/,分,氧合指数250mmHg,多肺叶浸润,意识障碍和,(,或,),定向障碍,血氮素氮7.14mmol/L,收缩压,90mmHg,需要积极液体复苏,需要气管插管行机械通气治疗,脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管,活性药物治疗,重症,CAP,诊断标准,诊断标准：,或,A,满足,1,项主要标准,B,满足,3,项次

14、要标准,主要标准,次要标准,考虑收住,ICU,治疗,(IIA),Salih W,et al.Eur Respir J.2014,43(3):842-51.,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016,39(4):1-27.,三、评估可能的病原体,依据,：,流行病学资料,特定的病原感染,危险因素,影像学特征,临床特点,1.,2.,3.,4.,评估可能的病原体的途径,1.,根据流行病学资料,疾病,病原体,CAP,肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷,伯杆菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、,铜绿假单胞菌,HAP,鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金

15、黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌,肺脓肿,厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿,假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并,殖吸虫、曲霉、隐球菌,病毒肺,炎,呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、,鼻病毒、禽流感病毒,刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等,.,中华结核和呼吸杂志，,2006,，,32,：,3-8.,刘又宁，曹彬，王辉，等,.,中华结核和呼吸杂志，,2012,，,35:1-8.,2.,根据感染危险因素,危险因素,易感病原体,酗酒,肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌,COPD,和,/,或吸烟,流感嗜血杆菌、铜绿假

16、单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体,居住养老院,肺炎链球菌、革兰阴性肠杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎,衣原体,流感流行季节,流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,有吸入因素,革兰阴性肠杆菌、口腔厌氧菌,肺脓肿,口腔厌氧菌、奴卡菌、地方流行性真菌性肺炎、结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌,结构性肺病,铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌,接触鸟类、家禽,鹦鹉热衣原体、禽流感、新型隐球菌,2,周内有在旅馆或游,轮留宿史,军团菌,注射毒品,金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌,昏迷、头部创伤、糖,尿病、肾衰竭,金黄色葡萄球菌,入住,IC

17、U,、先期抗生,素应用、粒细胞缺乏,症、晚期艾滋病,铜绿假单胞菌,应用糖皮质激素,铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌,腹部手术,厌氧菌、肠杆菌科,注：此表根据,IDSA/ATS,和中国社区获得性肺炎指南修饰,3.,根据影像学特征,一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可,以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变。举,例如下：,?,普通吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野,?,病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及结核分枝杆菌相对,多见,?,同时出现肺空洞及胸腔积液的,CAP,则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄,球菌（,MRSA,）肺炎和军团菌肺炎。,4.,

18、根据不同病原体导致的感染的临床特点,疾病,临床特点,细菌性肺炎,起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼,吸道疾病继而急性加重（提示病毒和细菌重叠感染）；血白细胞计数,15,10,9,/L,或,6,10,9,/L,，杆状核升高；影像学有呈节段性高密度影,或肺叶实变；血清,PCT,0.25g/L。,支原体或,衣原体肺炎,无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，,持续干咳超过,5,天以上且没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍,高，血清,PCT,0.1g/L；影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变,较实质病变更常见。,军团菌病,表现和细菌性肺炎相似。前驱症状

19、为头痛、肌痛，可突发高热。白细,胞计数增加而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠,/,磷血症。血清,PCT,0.25g/L,病毒性肺炎,无上述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸道症,状明显；胸部影像学表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；,血白细胞计数正常或稍升高，血清,PCT,0.1g/L。,肺结核,无上述支持细菌性肺炎的临床特点，咳嗽、咳痰,2,周以上或痰中带血、,午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。影像学多在肺尖后段、,背段和后基底段呈多态性阴影。白细胞正常或轻度升高，,ESR,增快，,血清,PCT,不高。,Musher DM,et al.N Engl J M

20、ed,2014,371(17):1619-1628.,Cunha BA,et al.,Lancet,2015 Jul 28.pii:S0140-6736(15)60078-2.,病原学检查,病原学检查,?,病原体检测,?,是诊断肺炎的主要手段,?,遵循欧美及我国社区获得性肺炎指南建议,?,血清学检查,?,血清学检查创伤性小、方便快捷，费用相对,较低，可以作为临床上评估可能病原体的参,考依据,?,抗原检测,?,主要有四种：尿肺炎链球菌抗原、尿军团菌,抗原、隐球菌抗原和病毒抗原,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis,2007,44(suppl 2):S27-72.,Da

21、i Y,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2012,31(11):3127-3137.,Mennink-Kersten MA,et al.N Engl J Med,2006,354(26):2834,2835.,Choi MJ,et al.,J Infect Chemother,2015,21(9):672-679.,病原体检测,?,欧美及我国社区获得性肺炎指南建议：,在门诊治疗的轻、中度患者不必强制性进行病原学检查，只有当初始经验治疗无效时,才考虑。住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如果合并有胸,腔积液，应留取胸腔积液标本做病原学

22、等检查。,?,侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下,CAP,患者：,1.,经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物,1,次以上仍无效时；,2.,怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；,3.,免疫抑制宿主罹患肺炎经抗菌药物治疗无效时；,4.,需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis,2007,44(suppl 2):S27-72.,血清学检查目前常用的方法,血清学检查,方法,血清肺炎支原体、衣,原体、嗜肺军团菌抗,体,急性期和恢复期,IgG,有,4,倍或以上变化可以诊断。单份血清,IgM,

23、增高可供参考，,但阳性率低。,-,干扰素释放试验：,结核杆菌特异性细胞,免疫反应；结核感染,T,细胞斑点技术,国内常用后者。其结果不受卡介苗接种及免疫抑制状态影响，对病因鉴别有,帮助。,不足之处在于无法区分活动性和潜伏性结核感染，因此其阴性结果对排除结,核感染意义更大。,1,3-,-D-,葡聚糖,(G,试验,),诊断侵袭性真菌感染有参考价值。,阳性结果可早于影像学异常的出现，对侵袭性真菌感染的早期诊断有帮助，,血浆,BG,水平可随病情而动态变化，对判断病情和疗效有一定意义。,有假阳性情况存在，如血液透析、输注白蛋白及丙种球蛋白等血制品、使用,内酰胺类抗菌药物及检验标本处理欠佳等。接合菌和隐球菌

24、,BG,阴性。,半乳甘露聚糖（,GM,）,主要用于曲霉感染的辅助诊断，用肺泡灌洗液（,BALF,）行,GM,检测，与血清,相比敏感性可从,38%,提高到,92%,，提示对肺曲霉病患者，,BALF,可作为,GM,检,测的首选标本。,血清病毒抗体,原发感染的依据为：双份血清比较，特异性,IgG,由阴性转为阳性；病毒特,异性,IgM,抗体的出现急性期与恢复期双份血清中特异性,IgG,抗体呈,4,倍以上,变化。,发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识,.,中华结核和呼吸杂志，,2016,39(3):169-176,抗原检测,抗原,检测方法,尿肺炎链球菌,抗原,阳性率,77%,88%,，有助于肺炎病原学诊断，但

25、假阳性率也较高,尿军团菌抗原,目前临床测定的是嗜肺军团菌血清组,1,。,建议中重度肺炎患者均应检测尿军团菌抗原,其敏感性和特异性分别,为,74%,和,99%,隐球菌抗原,肺隐球菌病患者血清抗原检测阳性率,40%,，支气管肺泡灌洗液,（,BALF,）和胸腔积液阳性率较血清高,病毒抗原,住院肺炎患者,20%,40%,病毒抗原阳性，需结合临床表现、影像学和,实验室检查结果综合评价，约,20%,细菌性,CAP,同时感染病毒,Musher DM,et al.N Engl J Med,2014,371(17):1619-1628.,Jain S,et al.N Engl J Med,2015,373(5)

26、:415-427.,Smith MD,et al.J Clin Microbiol,2009,47(4):1046-1049.,Lim WS,et al.Thorax,2009,64(Suppl 3):iii1,55.,NICE.Pneumonia(including community acquired pneumonia).2014.,肺真菌病诊断和治疗专家共识,.,中华结核和呼吸杂志，,2007,，,30:821-834.,主要内容,感染性或非感染性病变的鉴别,肺部感染性疾病的临床诊断思维,肺部非感染性疾病的临床诊断思维,肺部非感染性疾病的临床诊断思路,?,建议进行胸部,CT,检,查,?

27、,先根据胸部,CT,影像学,特点进行分类鉴别,?,胸部,X,线平片能提供的,鉴别诊断信息有限,?,结合实验室检查结果明确,诊断,发热伴肺部阴影（肺炎样综合征）常见的非感染性疾病包括,肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、,放射学肺炎、肺水肿、肺栓塞等,发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识,.,中华结核和呼吸杂志，,2016,39(3):169-176,非感染性肺部阴影的分类,?,以气腔（或肺实质）病变为主的疾病,?,机化性肺炎,?,其他,?,以血管病变为主的疾病,?,肺栓塞,?,其他,?,以间质病变为主的疾病,?,结缔组织病相关间质性肺炎,?,其他,根据肺组织病变,解剖

28、部位分为,3,类,Nemec SF,et al.AJR Am J Roentgenol,2013,201(2):278-294.,发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识,.,中华结核和呼吸杂志，,2016,39(3):169-176,隐源性机化性肺炎（,COP,）,?,患者常有数周以上的中、高热，伴干咳气促,?,胸部,CT,典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影，以双下肺为,主，常有支气管充气征,?,还可表现为磨玻璃影及“反晕征”,?,CT,动态观察可发现病灶呈游走性,?,病变部位的组织病理活检是最终确诊的“金标准”,?,糖皮质激素治疗有效,急性纤维素性和机化性肺炎（,AFOP,）,?,综合,29,例，男

29、,女，平均,55,岁（,10-73,岁）,?,高血压、慢性肾炎、甲状腺功能减退、糖尿病、血液病,（白血病、,MDS,）、肺疾病（囊性纤维化、哮喘、胺碘,酮诱发间质性肺炎）、肺移植后、间质性肺炎、自身免,疫性疾病（,SLE,），,12,例无病因。,?,咳嗽、发热、呼吸困难、咳痰,?,影像学：实变影（,86%,）、,GGO,（,46%,）、结节、双下,叶和支气管血管束分布、条状和网状影、胸膜下分布,?,病理：淋巴细胞性炎症渗出和纤维母细胞增殖,?,治疗：糖皮质激素，有些病人无反应,?,病死率：,17%,EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE 12:3958-39

30、62,2016,激素治疗,4,个月,BMJ Case Rep,.2012;2012:,发热,+,肺部阴影,?,女性，,54,岁,?,反复关节痛、皮疹、乏力,15,年，再发,1,年余，发热,3,天,?,2004,年诊断,SLE,，一直激素和免疫抑制剂治疗,?,入院日期：,2017,年,04,月,05,日,?,WBC9.0-30.9/,10,9,?,细菌、病毒检测（,-,）,?,ANA 31.94U/ml，抗双链,DNA,抗体,7.76IU/ml,?,曲霉抗原,2.4,?,外院治疗：莫西沙星、抗结核、卡泊芬净,?,住院治疗：美洛培南、利奈唑胺、泊沙康唑,/,伏立康唑,2017-04-05,2017

31、-04-12,2017-04-18,胸部,CT,美洛培南、利奈唑胺、泊沙康唑,/,伏立康唑,胸部增强,CT,胸部增强,CT,六胺银（,-,），,warthin-starry,染色不满意。结合,HE,形态及免疫组化结果，病变符合,肺急性纤维素性炎伴肺间质纤维组织增生，未见明确真菌感染。,2017-04-05,2017-04-12,2017-04-18,（激素）,2017-04-24,其他以气腔,/,肺实质病变为主的疾病,临床特征和影像学表现,疾病,主要临床特征,影像学（,CT,）表现,急性嗜酸性粒细,胞性肺炎,呼吸困难，发热，严重情况,下发生急性呼吸衰竭；支气,管肺泡灌洗液（,BALF,）中嗜,

32、酸性粒细胞水平升高,磨玻璃影（,GGOs,）最常见，以支气管血管,束为中心分布，常见小叶间隔增厚，可有双,侧少到中等量胸腔积液，约半数患者可见实,变影,慢性嗜酸性粒细,胞性肺炎,呼吸困难，咳嗽，发热，常,伴哮喘；,BALF,中嗜酸性粒细,胞水平升高,非节段性实变影和磨玻璃影，以实变影为主，,双侧性更常见，外周分布为主，上肺比下肺,常见；病变吸收后可残留胸膜下条,/,带状影,肺腺癌,咳嗽、咯血、呼吸困难或喘,鸣，血癌胚抗原增高,斑片状实变或腺泡结节、局限磨玻璃影、部,分实性磨玻璃结节，大叶实变影,呼吸性细支气管,炎伴间质性肺病,（,RB-ILD,）,重度吸烟者；轻度呼吸困难；,咳嗽,上肺为主，小

33、叶中央磨玻璃结节和磨玻璃影；,伴有小叶中心型肺气肿、支气管壁增厚及双,下肺胸膜下网格状影,脱屑性间质性肺,炎（,DIP,）,重度吸烟者；轻度呼吸困难；,咳嗽。糖皮质激素有效,弥漫性磨玻璃影，以双下肺外周分布为主，,散在薄壁小囊状影，可伴双肺底网格状阴影,42,2.,其他原因,HP,斑片状磨玻璃影；气体陷闭征与肺囊性,改变,急性嗜酸性粒细胞性肺炎,磨玻璃影,(GGO),最常见，以支气管血,管束为中心分布，常见小叶间隔增厚，,可有双侧少到中等量胸腔积液，约半,数患者可见实变影,慢性嗜酸性粒细胞性肺炎,非节段性实变影和磨玻璃影，以实变,影为主，双侧性更常见，外周分布为,主，上肺比下肺常见；病变吸收后

34、可,残留胸膜下条状及带状影,典型的慢性嗜酸性粒细胞性肺炎,“肺水肿反转影”,以气腔（或肺实质）病变为主的疾病,外源性过敏性肺炎,?,职业或环境抗原接触史,?,畏寒、发热、全身不适伴胸闷、呼吸困难和咳嗽，,6-24,小时最明显,?,肺底闻细湿啰音或细小爆裂音，偶有哮鸣音,?,双肺中下肺野弥漫性分布边界不清的结节影，斑片状磨玻璃影或伴实变,?,慢性者上中肺野为主，结节、粗线条、网状影,?,晚期肺大疱、蜂窝肺,HP,急性嗜酸性粒细胞性肺炎,?,AEP,是不常见的肺炎症性疾病,?,急性呼吸道症状：咳嗽（,96%,）、咳痰（,85%,）、呼吸,困难（,77%,），发热（,88%,），可发生急性呼吸衰竭,

35、?,诊断：急性发热，呼吸道症状,1,月；胸片双肺弥漫性渗,出；,BAL EOS 25%,或肺活检为,EOS,肺炎；无肺,EOS,增多,症的可知原因，如药物、毒物或感染,?,GGOs,最常见，以支气管血管束为中心分布，常见小叶间,隔增厚，可有双侧少到中等量胸腔积液，约半数患者可见,实变影,?,胸部,CT,：,GGO+,实变（,100%,）,叶间隔增厚（,85%,）,J Korean Med Sci 2016;31:247-253,入住,ICU31%,需机械通气,2%,激素治疗有效,急性嗜酸性粒细胞性肺炎,急性嗜酸性粒细胞性肺炎,急性嗜酸性粒细胞性肺炎,慢性嗜酸性粒细胞肺炎,?,病因不明,?,发病

36、隐匿（平均,7,月）,?,发热、乏力、消瘦、多汗，咳嗽、呼吸困难、胸,痛,?,影像学肺实质的浸润影，肺段或叶性分布的斑片,影，常为双侧外带分布（肺水肿反转征），阴影,可游走,?,外周血和,BALF,嗜酸性粒细胞明显升高,?,某些患者是,CSS,的一部分,慢性嗜酸性粒细胞肺炎,慢性嗜酸性粒细胞肺炎,慢性嗜酸性粒细胞肺炎,肺水肿反转征,以血管病变为主的疾病,肺栓塞,肺栓塞,诊断思路,其他检查：血清,D-,二聚体检测、,深静脉血管超声是否发现深静脉,血栓形成及核素肺通气灌注显像,对肺栓塞的诊断有辅助作用,临床表现：患者可有呼吸困,难、胸痛和咯血“三联征”，,也可有发热，严重者有晕厥、,休克等,影像学

37、表现：,CT,可见肺动脉内,充盈缺损、远端血管不显影等,直接征象及胸膜下楔形高密度,影，盘状肺不张，中心肺动脉,扩张及远端血管分支减少或消,失等,CT,肺动脉造影是确诊肺栓塞的重要手段,病理生理改变：三高三低（低,血压、低氧血症、低碳酸血症，,肺动脉压高、肺泡,-,动脉血氧分,压差高、,PH,值高）,肺栓塞,肺栓塞,其他以血管病变为主的疾病,临床特征和影像学表现,疾病,主要临床特征,影像学（,CT,）表现,多发性大动脉炎,多见于年轻妇女；主动脉及分支动,脉炎；视网膜病；颈动脉、肾动脉、,锁骨下动脉狭窄；肺血管炎,急性期表现为,CT,平扫纵膈大血管壁增厚、密度,增高，增强扫描管壁强化，后期表现为

38、大血管狭,窄、闭塞或动脉瘤形成,肉芽肿性多血管,炎（,GPA,）,抗中性粒细胞胞浆抗体（,c-ANCA,）,相关，鼻窦炎，肾小球肾炎，肺血,管炎,多发结节或肿块影，空洞常见于大结节，磨玻璃,影提示为出血、可出现晕轮征或反晕征，累积气,道时出现声门下气管狭窄，支气管扩张，胸腔积,液和纵膈淋巴结肿大少见,嗜酸性肉芽肿性,多血管炎,抗中性粒细胞胞浆抗体（,p-ANCA,）,相关，肺嗜酸细胞增多症，哮喘，,多发性神经病变，肺血管炎，肺泡,出血,磨玻璃影，实变影，以外周分布为主，呈一过性,或游走性，结节或肿块影少见，支气管壁增厚，,心影可增大,显微镜下多血管,炎,抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）,相

39、关，快速进展，肾小球肾炎，肺,血管炎，肺泡出血,双侧磨玻璃影，肺门外周分布为主，常伴实变影；,血管支气管束增粗，小叶间隔增厚（铺路石样改,变），胸腔积液少见。,贝赫切特病,（Beh?et,disease,）,中东或远东地区的青年男性，口腔,和生殖器溃疡，葡萄膜炎，静脉血,栓，肺血管炎,纺锤状或囊状肺动脉假性动脉瘤，磨玻璃影提示,肺出血，胸膜下梗死灶和马赛克灌注征，胸腔积,液，溃疡型气管狭窄，纵隔淋巴结肿大。,肉芽肿性多血管炎（韦格纳病）,?,发病率,8-10/,百万,?,发热、全身不适、消瘦、关节痛和肌痛,?,上呼吸道：鼻炎、鼻窦炎、鼻咽部溃疡、鼻骨破坏,?,肺：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难，结

40、节、浸润、空洞和胸腔积液,?,肾：肾小球肾炎，血尿、蛋白尿、细胞管型、肾衰,?,其他：眼、耳、皮肤,?,C-ANCA,阳性,?,影像学：多发结节或肿块影，空洞常见于大结节，磨玻璃影提示为,出血、可出现晕轮征或反晕征，累及气道时出现声门下气管狭窄，,支气管扩张，胸腔积液和纵膈淋巴结肿大少见,Intractable 5(2):61-69.,肉芽肿性多血管炎（韦格纳病）,10.12,11.22,1.4,肉芽肿性多血管炎（韦格纳病）,3.3,4.8,肉芽肿性多血管炎（韦格纳病）,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,?,发热、全身不适，体重减轻,?,多脏器受累,?,呼吸道过敏症状，过敏性鼻炎、哮喘,?,皮肤瘀斑、紫

41、癜、溃疡,?,周围神经病变,?,胃肠道：腹痛、腹泻,?,心脏,?,抗中性粒细胞胞浆抗体（,p-ANCA,）相关,?,磨玻璃影，实变影，以外周分布为主，呈一过性或游走,性，结节或肿块影少见，支气管壁增厚，心影可增大,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,显微镜下多血管炎,?,发热、关节痛、肌痛、皮疹、乏力、消瘦,?,咯血、呼吸困难（,50%,）,?,肾损害（,80%,）,?,神经系统损害：腓神经、桡神经、尺神经,?,快速进展，肾小球肾炎，肺血管炎，肺泡出血,?,抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）相关,?,影像学：双侧磨玻璃影，肺门外周分布为主，常伴实变,影；血管支气管束增粗，小叶间隔增厚（铺路石样改,变），

42、胸腔积液少见,显微镜下多血管炎,男，,56,岁，肾功能衰竭，后呼吸衰竭，,PANCA(+),2017,8,18CT,以间质病变为主的疾病,结缔组织疾病相关间质性肺病,CTD-ILD,诊断思路,其他检查：血清抗核抗体谱及补,体水平的检测对诊断有较大意义,临床表现：患者常有反复发,热、皮疹、关节痛、口腔溃,疡、脱发等表现,影像学表现：以胸膜下和双,下肺为主、弥漫分布的磨玻,璃影、网格状影及不规则条,索影，可伴有局部小片状实,变和牵拉性支气管扩张，但,少见蜂窝肺改变,病理学检查是确诊的重要手段,病理生理改变：肺组织病理改,变为非特异性间质性肺炎,NSIP,2,年后,NSIP,7/21,8/3,其他以

43、间质病变为主的疾病,临床特征和影像学表现,疾病,主要临床特征,影像学（,CT,）表现,特发性肺纤维化,原因不明快速进展的呼吸困,难和咳嗽，糖皮质激素治疗,常无效。,病变以双肺基底部及外周分布为主,网状影及明确,蜂窝肺改变，可伴牵拉性支气管扩张和结构变形，,磨玻璃影少见，肺容积减少。,非特异性间质性,肺炎（,NSIP,）,进行性呼吸困难，咳嗽，糖,皮质激素治疗有效。,双下肺胸膜下病变为主；早期细胞性,NSIP,表现为,双侧磨玻璃影，细网格状改变；早期亚型表现为网,格状改变，牵拉性支气管扩张，轻度蜂窝肺改变；,晚期表现为结构变形，粗网格状改变，蜂窝肺少见。,急性间质性肺炎,（,AIP,）,急性起病

44、，以干咳、发热、,进行性加重的呼吸困难。,双下肺、胸膜下多发性或弥漫性磨玻璃影和实变影，,病变快速进展，出现弥漫性网格状影，晚期出现牵,拉性支气管扩张和蜂窝肺。,结节病,多见于青年人，全身乏力，,低热，呼吸困难。,肺门和纵隔淋巴结病变，可能存在钙化；典型的表,现为沿支气管血管周围和小叶内分布的微结节，上,肺为主；非典型表现为气腔结节，磨玻璃影或实变；,晚期可进展为大面积纤维化。,淋巴细胞性间质,性肺炎（,LIP,）,自身免疫性障碍或免疫缺陷。,磨玻璃影，血管周围和胸膜下薄壁囊肿，网状阴影,不少见,69,以间质病变为主的疾病,2.,其他,AIP,NSIP,IPF,急性间质性肺炎,感染性或非感染性肺部疾病的鉴别诊断流,程,谢谢！,