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1、重症医学科的建设,及其管理,兰大一院重症医学科,李斌,?,危重病医学,是现代医学的一个新学科，是,一个快速发展的医学领域，是覆盖医学众多分,支学科的综合性学科。,临床上生命体征严重,不稳或潜在危及生命的任何因素，都是该,学科工作与研究的内容。,?,重症医学科,(ICU),是危重病医学专科的,成为现代化医院的重要标志之一。,临床基地，作为一个独立的医疗单元，,目前已,危重病医学的定义,美国国立卫生院（,NIH,）的定义：,对因创伤或疾病而危及生命或导致,生命处于危险状态，并且有一个或多个,器官衰竭的患者，进行多学科干预和多,个功能监护的医学领域。,重症医学科（,ICU,）,?,是一种综合性的，具
2、有现代化设备、功能齐全的现代化病房,?,是重症医学学科的临床基地,?,是医院集中监护和救治重症患者的专业科室,?,标志着一所医院综合医疗整体水平及能力,ICU,的功能,（病人、仪器、人员）,监护是手段，治疗是目的,监控,1,、危重病人集中收住于,ICU,内，便于监护和观,察病情变化。,2,、集中应用先进的医学诊断技术和生命支持疗,法及一流的护理。,ICU,的医生和护士均须接受严格的特殊的训练，,对严重疾病的紧急处理有特定的技术，,ICU,能充,分发挥他们的作用。,ICU,具有生命支持的环境。地点和设备，组成了,一个特异的生理功能单元。,ICU,的功能,侧重于研究由多种致病因素引起的复杂的临床,
3、综合征，如,SIRS,、,ARDS,、,ARF,、,DIC,和,MODS,等。,这些临床综合征病情危重、变化快、处理难、,死亡率高，涉及多个学科领域和基础的病理生,理变化，任何一门专科独立完成都力不从心。,现代医学中不可缺少的重要组成部分,?,任何一个专科医师都具有一定救治危重病的经验，但毕竟,不是其长项，按现代重症医学标准衡量，不论在理论上还,是在实践上，不论是在能力上还是经验上都是欠缺的。,?,重症医学的发展改变了危重病人在救治过程中各专科各自,为政的局面，把救治工作提高到一个新的水平。,二十世纪,60,年代外科领域,的五大里程碑,Organ Transplantation,Medical
4、 Imagination,Key hole Surgery,TPN,ICU,重症医学发展历史,国外,:,?,早在一个多世纪以前，人们已经,认识到给于外科手术病人特别管理,的重要性。,?,1863,年，南丁格尔就曾撰文提到,专门为术后病人设置“小房间”，,这便是,ICU,的雏形。,重症医学发展历史,?,国外,:,?,上世纪,20,年代，这种“小房间”,被正式命名为“术后恢复室”。,?,50,年代以后，若干重大事件促进,“术后恢复室”向更高层次发展,。在,1952,年的夏季，丹麦首都哥,本哈根发生了脊髓灰质炎疫情。,铁肺,国外,?,1958,年，,Zbsen,等报道了,259,例此类,病人加强监护
5、和治疗的经验，,又进,一步提高了人们对,ICU,重要性的认识,，开始在临床上推广应用。,?,另外，,50,年代体外循环下心内直视,手术的成功应用于临床和推广，以,及缺血心肌再血管化的开展，为现,代,ICU,的建立提供了客观需要，并显,示了蓬勃发展的生机。,重症医学发展历史,?,国外,:,?,到,60,年代，由于临床的需要，分科愈益细致，危重病人亦不断增加，,加之电子工业的飞速发展，以及监护仪器和新诊断设备的问世。,?,各种,ICU,相继建立，如冠心病重症监护治疗病房,(CCU),、心肺重症监护,治疗病房,(CPICU),、心脏外科重症监护治疗病房（,CSICU,）、神经外科,重症监护治疗病房（
6、,NSICU,）等。,?,几乎每一个专科均有它们自己的专科重症监护治疗病房。,Search,重症医学发展历史,?,国外,:,?,ICU,的建立有力地促进了重症医学的实践和发展。,?,1970,年美国危重病医学会（,SCCM,）作为一个独立的学术团体宣告成立。,?,这表明，重症医学作为一个新的学科，以及,ICU,作为重症医学主要的,实践场所已经成熟，并取得了巩固的学术地位。,重症医学发展历史,?,国内,:,?,1984,年陈德昌教授在北京协和医院创建我国第一个现代意义的,ICU,病房,?,?,?,?,?,上世纪,80,年代末开始，国内许多大医院相继建立,ICU,1997,年，中国病理生理学会危重
7、病专业委员会成立,2005,年，中华医学会重症医学分会成立,2008,年，中国医师协会重症医学分会成立,近年，各省重症医学质量控制中心相继成立,重症医学发展历史,?,国内,:,?,近年来发展迅速,重症医学底子薄，专业力量薄弱，发展不平衡,?,2008,年,7,月,4,日，国家对重症医学学科进行了认定，在学科分类的国家,标准中有了重症医学作为,临床医学二级学科，学科号,320.58,?,卫生部要求在医疗机构中增加“重症医学”为一级诊疗科目，颁布,重症医学学科设置与管理规范,?,完成监护室,重症医学科,?,并在随后列入医院诊疗科目及职称晋级考试科目,重症医学发展历史,?,国内,:,?,2009,年
8、,1,月,19,日，卫生部关于在医疗机构诊疗科目名录中,增加“重症医学科”诊疗科目的通知中，对开展“重症医学科”,诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题，都作出了明文规定。,?,2009,年,2,月,23,日，卫生部再次宣布，为指导重症医学科的设置,和管理，推动其发展，推出重症医学科建设与管理指南,(,试,行,),，要求医疗机构以此为标准逐步建立规范的重症医学科。,我院重症医学科发展,学科建设：,?,2011,年底成为,国家临床重点专科,?,国家投资,500,万支持专科发展,?,医院追加,1000,万项目资金，用于设备购置、医生培训、医,疗技术研发等，以解决疾病诊疗为核心的专科能力建设,ICU,主
9、要有以下几种模式,麻醉复苏室,一般情况下属麻醉科领导，,作为麻,醉复苏室专门收治术后病员，病情稳定,或拔除气管插管后转入其他病房。功能,较为单一，临床经验缺乏，对较为复杂,病例处理困难。,专科,ICU,专门收治某专业病员，,对该专业危,重患者的抢救有较丰富的经验。但对其,他专业问题了解不多，容易造成误漏诊,甚至贻误抢救时机。,综合性,ICU,为一单独临床科室，,有专门的医护人,员。负责危重患者的处理。病员来源于,院内各科室，这种模式有利于危重患者,的抢救和监护以及充分发挥设备的效益，,是值得推广的一种模式。,全开放式,ICU,配备有完整的护理队伍，,没有或仅,有,少数,ICU,医师。,患者的处
10、理,基本由相,关科室的医师决定。其优点：,专科问题,的处理比较及时，但全身病变的观察和,控制容易疏漏，死亡率较高，,ICU,在这,种模式中仅发挥了看护作用。,全封闭式,ICU,有完整的医疗护理队伍，全面负责患,者的医疗与护理工作。,其优点,：,能及时,发现和处理患者全身病变，患者存活率明,显增高,。,但对专业性较强的问题的发现与,处理,不如专业医生,，,由此可能延误病情,甚至造成严重后果。,半开放式,综,合开放式和全封闭式的优点，克,服其缺点，,其管理采用,由,ICU,的医师,负责患者的日常治疗方案和全身功,能的调节，专科医生负责专科问题,的处理，而护理则由,ICU,护士负责。,ICU,的管理
11、方式，以,半开放式,为好。这种,管理方式，,把,ICU,的优势和专业医生的经,验有机的结合在一起，,对患者的管理更,加到位。同时，,也可以加强,ICU,与专科之,间的关系，,增强专科医生的责任心，,并,可以大大减少医疗纠纷。,全封闭式管理是,ICU,的发展方向，,但这种,管理模式对,ICU,要求比较高，许多,ICU,难,以达到。对专业性特别强的问题，,如处,理不好会导致许多后遗症甚至引发医疗,纠纷，,由此也会影响专科医生对,ICU,的信,任。所以对全封闭式管理，不应盲目提,倡和追求。,全开放式，,严格说起来应该不能算作,真正意义上的,ICU,，,因为他并不真正,具备,ICU,应有的功能，,但在
12、,ICU,刚起,步阶段，许多条件不具备，,可以将全,开放式,ICU,作为起步的台阶，,为下一,步的发展打下基础。,ICU,究竟应该采用哪种管理模式，,还是应,该根据具体情况决定。,但不管采用哪种管,理模式，,ICU,医护人员都应该谨慎的工作,，一切按操作规程办事，,遇有难以处理的,专业问题，应该及时请专科医生会诊，协,助处理，,切忌盲目自大，主观臆断，否则,容易导致严重后果。,在患者的处理上更要虚心听取专科医生的,意见，如果意见不一致，应该尽量采纳他,们的意见。,ICU,医护人员应该明白，,与专,科医生关系处理的好坏，直接影响到,ICU,的发展。应该用自己的劳动成果，使专科,医生对你信任，并为
13、你提供患者和必要的,支持，,否则,ICU,很难生存。,ICU,的设置,一、,ICU,的位置和环境建造设计要求,地理位置：,1.,方便转运病人；,2.,方便检查检验；,3.,良好的采光、通风；,4.,可供欣赏的景色；,一、,ICU,的位置和环境建造设计要求,感染控制管理：,1.,双重门（锁气室）,2.,空气净化：空气滤器；轻度正压；负,压；层流,3.,通道：病人通道；工作人员通道；,污物,及尸体通道；探视通道,4.,洗手：,5.,隔离：物品、空间,一、,ICU,的位置和环境建造设计要求,安静舒适的环境：,1.,吸音降噪设计：,包括机器、工作人员,，,喧哗、病人躁动吵闹、,物品移动。,白天,45d
14、b,，晚上,40db,，夜间,25db,。,2.,柔和的灯光：吸顶灯；壁灯；床头灯；,3.,温度和湿度的控制：,温度,22-26,；湿度,60%,。,4.,时间概念：,5.,工作人员休息室：良好的采光；柔和的音乐；,喝点咖啡,二、,ICU,的设置要求,ICU,中的床位,1.,通常为医院床位,2,5,2.,专科,ICU,往往是各自利益的代表。,3.,重复设置，不能充分利用资源。,用最小的投入，争取最大的效益,。,4.4,张；,8,12,张；,12,张。,二、,ICU,的设置要求,ICU,病床分布方式：,大房间开放式；,私人房间式；,独立封闭式；,二、,ICU,的设置要求,ICU,床位设计,床位空
15、间：,开放式,14-18m,2,2,私人式,18-23m,独立封闭式,20m,2,床位位置：,病床离开墙壁，形成“生命岛”。,线路、管道、设备集中于吊塔、吊梁或,功能柱上。,二、,ICU,的设置要求,辅助间的设计,病区内：,医生办公室，治疗室，配药室，小实验室，,盥洗室，设备仪器室，处置室等。,ICU,内病区外：,工作人员更衣室，工作人员休息室，,医生值班室，护士值班室，护长及主任办公室，,会议室或教室，库房，配餐室，,谈话间，病人家属休息室。,ICU,病区,可以根据科室的地理位置，,按其功能要求分若干功能区域，,包括,主区域和辅助区域两大部分，两者的,比列为,1:1,1.5,。,主辅区域的划
16、分不,仅可以最大程度减少外界对病区工作,的干扰和交叉感染，而且有利于医疗,的运作与病区的管理。,三、,ICU,设备要求,基本设备,多功能病床；,设备带：中心供氧，中心负压，中心正压；,足够强大的稳压器，足够的多功能插座；,多参数监护系统（无创，有创）,呼吸支持：,气管插管箱（喉镜、插管钳、硅油、气管插管、手套等）,手动辅助换气囊,呼吸机（包括转运呼吸机）,雾化系统,纤维支气管镜,三、,ICU,设备要求,基本设备,循环支持：,监护系统（心电，血流动力学）,心电图机，电复律器,临时起搏器（血管鞘，临时起搏电极）,容量输液泵，微量注射泵，输液瓶悬吊装置,CRRT,系统,护理：温控，排痰，气垫床等。,
17、三、,ICU,设备要求,特殊设备,?,中心压缩空气机。,?,主脉内球囊反搏仪,(IABP),。,?,人工肝。,?,小型可移动式床边,CT,或,X,线机。,?,B,型超声和超声多普勒。,?,经,颅超声多谱勒或脑电监护仪。,四、,ICU,药物储备要求,血管活性药,镇静剂、止痛剂、麻醉剂、肌松剂,止血药物,雾化吸入药物,ICU,的管理,ICU,的管理,ICU,的宣传：,ICU,简介,ICU,主要收治范围,ICU,实行封闭管理：,治疗管理：,管道、电极、仪器、设备,感染管理：,增加病人（致命性）感染的,可能,ICU,的管理,领导支持和行政干预：,完善的制度：,加强治疗中心,(ICU),知情同意书,医务
18、人员进入,ICU,的管理制度,ICU,交接班制度,ICU,工作常规,ICU,探视制度,ICU,医生值班制度,ICU,的管理,ICU,人员素质要求及培训,要求：,具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的,业务素质、较强的责任感和无私奉献的精神,培训：,医生、护士需一定时间的正规训练，方能进入,ICU,工作,ICU,的管理,ICU,ICU,工作人员的配备,医师：,1:0.8,1,科主任,1,名,;,主任医师,/,副主任医师,1-2,名；,主治医师,2-3,名；,高年住院医师,4-5,名；,与其他专科医师合作良好，以保证患者的总体治疗,ICU,的管理,ICU,ICU,工作人员的配备,护士：,1:2
19、-4,（发达国家可达,5-7,）,护士长,1-2,名。,一对一进行治疗护理,必要时可两名护士对一名患者,呼吸治疗师：,其他人员：,ICU,收治的患者主要包括四个方面,?,急性可逆性危重患者。,?,高危患者。,?,慢性疾病的急性加重期。,?,大手术以后。,对于另外一类患者,，,如急慢,性疾病的,不可逆性,恶化、恶,性肿瘤患者的,临终状态,等等,，不是,ICU,的收治对象。,具体收治指证,o,MODS,、,ARDS,。,o,气道严重病变。,o,重症哮喘或哮喘处于持续状态，威胁患者的生命,而,内科治疗有困难。,o,突然意识丧失或心跳、呼吸停止。,o,呼吸频率,40,次,/min,或,8,次,/min
20、,。,o,血氧饱和度在吸入,50,氧气时,90,。,o,脉搏,40,或,140,次,/min,。,具体收治指证,o,严重的创伤、烧伤或,APACHE,评分,20,。,o,癫痫反复发作或发作时间延长。,o,PaCO,2,增高并有较严重的呼吸性酸中毒。,o,脏器衰竭，专科处理困难，需要监护。,o,大手术后或术后病情不稳定者。,o,收缩压,90mmHg,，休克或怀疑休克。,o,需要呼吸机辅助呼吸。,ICU,的放弃治疗,放弃治疗主要针对两类人：,一是永久,性不可逆昏迷者，二是晚期癌症临近,死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭,的临终患者。这两种人的生命完全靠,现代维生技术维持，治疗实属无意义,，放弃则非常
21、合理。,ICU,的放弃治疗,相关部门应该制定与,ICU,直接相关的法,律法规，,消除医院或家属经济方面的,因素对,ICU,放弃治疗的负面影响,，减少,无益、无效和浪费的医疗，使有限的,卫生资源充分利用，,让更多人能真正,从,ICU,维生高技术中获益。,ICU,的放弃治疗,医生有权不允许脑死亡或植物状,态者进入,ICU,，,有权对脑死亡、,植物状态、临终患者以及经抢救,已证实无益、无效者作出撤除治,疗的医嘱，,但这一切都应有明确,的法律规定。,ICU,的院内感染管理,ICU,建筑设施及其环境的清洁保持与消毒处理,手术室化管理：,安置病员的标准：无感染者；潜在感染者；感染者；,免疫力低下者；,污染
22、用品的消毒处理：,设备与机械：,一次性医疗用品的使用,对工作人员的要求,医院感染近些年呈持续上升趋势，使,住院死亡率和住院费用大大增加。而,ICU,的医院感染率,高达,42,，,是一般,病房的,5,10,倍，,因此，,ICU,感染问题,越来越受到人们的重视。,导致,ICU,感染的主要原因,?,年龄偏大、病变严重。,?,医院内交叉感染,。,?,大量或长期应用抗生素,。,?,侵袭性操作。,?,口咽部定植菌误吸。,?,吸入带微生物气溶胶,(MA),。,（一）、,icu,建筑设施及其环境,的清洁保持与消毒处理,1,、,ICU,设施：,2,、空气净化及消毒：通风、层流；紫外线,、熏蒸、喷雾；,3,、无尘
23、与清洁的保持：病床、床头柜、门,窗；地面；墙壁、天花板。,（二）、患者的转运,手术室化管理；,分房标准：无感染者；潜在感染者；感染,者；免疫力低下者。,（三）、污染用品的消毒处理,1,、衣物,2,、敷料、各种导管,3,、便盆、尿壶,4,、床上用品,(,四,),、设备与机械,1,、呼吸机,2,、喉镜、气管插管嵌,3,、雾化吸入器,4,、外科器械,(,五,),、一次性医疗用品的使用,(,六,),、对工作人员的要求,1,、更衣、换鞋、戴口罩,2,、严格洗手制度：床旁设洗手盆,3,、严格执行无菌操作制度！,4,、物品不能混用：听诊器、便盆,5,、医护人员患感冒、肠炎、或其他传染病时禁止,入内,6,、工
24、作人员不能在,ICU,内饮食，禁止种植花草。,要加强,ICU,的消毒管理，防止交叉感染。,ICU,内空气培养要求细菌总数,200,个,/m3,。,医务人员的手是感染的重要传播途径。,加强洗手是预防感染的有效方法，处理患,者及进行每一个操作前后都要洗手。要求,每,1,2,张床设置一个洗手池，水龙头开关,应为自动感应，,并配备自动干手机。,ICU,的优势,整体观念,先进的监测手段,先进的治疗手段,人体是一个有机的,整体，各脏器之间,是相互影响和关联,的，危重病人的抢,救和治疗必须充分,考虑到这一点。,ICU,的优势,整体观念,先进的监测手段,先进的治疗手段,Solar,?,Enterprise,T
25、ransport Pro,Unity Network,Clinical Excellence,CIC Pro,Centricity,Critical Care Clinisoft,先进的,监测手段,S/5 iCentral,S/5 Compact,Critical Care Monitor,S/5 Critical,Care Monitor,ADU LAN,Patient Viewer,S/5 Network,S/5 Pocket Viewer,S/5 WebViewer,Centiva/5 Ventilator,ICU,特殊监测,心功能的监测,有创法,Swan Ganz,漂浮导管法,微创法,
26、PiCCO,法,无创法,经胸,阻抗法、超声法,ICU,特殊监测,脑电活动监测,?,脑电双频谱指数,(BIS),?,意识深度指数,(CIS),能定量反映镇静药、麻,醉药对皮层的抑制程度，,用于判断患者的麻醉和,镇静深度。,ICU,特殊监测,胃黏膜内,pH,监测,胃黏膜内,pH(pHi),能,反映胃肠道血流灌,注情况，一般根据,胃腔内,CO2,张力,(PgCO2),计算出,pHi,。,ICU,特殊监测,体温的监测,温度传感器测量,可以持续测量皮,温和内脏温，内脏温能较好地反映体,内真实温度，不容易受外界因素的干,扰，准确性较皮温要高，对接受低温,疗法的病人应该做内脏温度,的监测。,ICU,特殊监测
27、,动脉血气的监测,?,为判断和分析病情尤其是,肺部情况,提供依据。,?,判断患者通换气功能和血液氧合状态。,?,指导呼吸机,参数,的设置和调节，是确定应用,或,脱离,呼吸机治疗的重要指征。,ICU,特殊监测,呼出气二氧化碳监测,采用,红外线或质谱分析,技术可,快速测定二,氧化碳（,CO,2,）浓度，,可用于连续监测呼,出气,CO,2,浓度。,CO,2,与,动脉血二氧化碳分压,（,PaCO,2,）,有着稳定的关系，两者相差,0.7kPa(5mmHg),。因此，通过监测呼出气,CO,2,可以了解,PaCO,的,2,情况。,ICU,的优势,整体观念,先进的监测手段,先进的治疗手段,现代化设备,-,呼
28、吸机,现代化设备,-,血液净化机,现代化设备,-,人工肝机,较为彻底的清除胆,红素、炎性介质、,细胞因子等有毒物,质，代替肝脏的解,毒功能。达到保护,机体重要脏器功能、,恢复肝脏功能等目,的。,现代化的设备,-,主动脉内球囊反搏,经股动脉或升主动脉将,球囊插入降主动脉,使,球囊与心脏搏动作同步,反向运动，既心脏收缩,时反搏泵将球囊排空；,心脏舒张时反搏泵将球,囊充盈。,治疗机制：降低左室,前后负荷,减轻心脏负担；,提高舒张压,增加冠状,动脉灌注。,?,重症医学科与兄弟学科的关系,?,?,?,相辅相成,协调发展,优势互补,国内,ICU,基本状况及问题,主要硬件设备,已基本达到国际同等水平，,如监
29、护仪、呼吸机等。,ICU,医护人员的素质和水平,参差不齐。,ICU,病房,交叉感染,机率较高,。,以监护仪为主体,的,ICU,大量出现，忽视了对,ICU,医疗功能的特殊要求和从业人员的专业培,训。,国内,ICU,基本状况及问题,ICU,病房的装饰有所改善，但,整体布局及人文,观念较差。,相当部分,ICU,是以,经济利益为目标，,并无加强,医疗的职能。,部分医院领导对,ICU,的,重要性认识不足，,因,而对,ICU,不够重视。,ICU,患者来,源受到限制，床位使用,率,不理想。,我国,ICU,的发展方向,尽快制定,ICU,的规范，,使,ICU,的建设和管理纳入规范,化轨道。,有计划地培养一支专业,ICU,队伍。,包括制定相应的医,师、护士培训目标、必备的理论知识和操作技术等，以,适应学科发展的需要。,协调好,ICU,与其他专科的关系，,明确,ICU,的治疗对象，,并在临床治疗上给予具体界定。,全方位的与国际标准接轨，避免盲目建设，,尽快缩小,与国外先进水平的差距。,-,重症医学不仅是一个专业，更是一个体系,突发性公共事件逐年增加，,ICU,是接纳这,部分患者的主要场所，,ICU,医务人员是冲,锋陷阵的精锐部队。,抢救、监护设备的集中使用，有利于充分,发挥设备的效宜，起到资源共享作用。,节省了大量的人力，提高了抢救成功率。,既有社会效益，也有经济效益。,
