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1、1,肾上腺皮质激素类药物,?,肾上腺皮质激素是由肾上腺皮质分,泌。按其生理功能可分为：,三类,盐皮质激素,如,醛固酮,糖皮质激素,如,氢化可的松,性激素,如,去氢表雄酮,2,一、构,-,效关系,去氧皮质酮,醛固酮,3,?,C,3,位的酮基、,C,4-5,位的双键及,C,17,位二碳侧,链，是保持生理活性的必需的基团。,?,盐皮质激素：,C,11,无氧或羟基，,或氧与,C,18,结合，,C,17,无羟基。,?,糖皮质激素：,C,11,有氧或羟基、,C,17,有羟,基。,?,C,11,为羟基比酮基抗炎作用强，,C,12,去氢，,抗炎作用加强。,?,C,9,位导入氟、,C,16,位导入甲基，其抗炎作
2、,用大为增加。如图：,4,5,6,抗炎与水、钠潴留作用比较,?,抗炎,水钠,等效,?,作用,糖代谢,潴留,剂量,(mg),?,可的松,0.8,0.8,0.8,25.0,?,氢化可,?,的松,1.0,1.0,1.0,20.0,?,氢化泼,?,尼松,4.0,4.0,0.6,5.0,?,地塞米松,30.0 30.0,0,0.75,7,二、药动学,?,口服、注射易吸收。,?,分布：以肝为高，血中次之，在血,中约有,90%,与血浆蛋白结合，其中,80%,与,转运蛋白结合，,10%,与白蛋白结合。,?,代谢：肝，主要代谢物为,17-,羟类固,醇与,17-,酮类固醇。,?,可的松和泼尼松需在肝脏转化为氢,化
3、可的松方可生效，外用无效。,8,三、作用,?,广泛，复杂，与剂量有关。生理剂,量主要维持机体正常机能活动的必须物,质，大剂量产生药理作用，故广泛用于,临床，但长期使用可引起一定的，甚至,严重的不良反应,。,9,易于感染,腹部肥胖,创伤不易愈合,上下肢消瘦,皮肤变薄,高血压,水牛背,满月脸,10,（一）对代谢的影响,?,1.,糖代谢,-,使血糖升高,机理,促进糖元异生,减慢糖的氧化过程,减少外周组织对糖的摄取和利,?,2.,蛋白质代谢,促进分解,抑制合成,11,3.,脂肪代谢,促进分解，抑制合,成，促进脂肪重新分布形成向心性,肥胖和满月脸。,4.,水、盐代谢,-,极弱,促进肾对钙的排泄低血钙,抑
4、制肠道对钙的吸收,12,（二）药理作用,?,其主要药理作用是：,四抗,?,1,抗炎作用,：,特点,a.,明显、短暂、非特异性,b.,抗炎不抗菌,c.,对各种原因引起的炎症均,有强大抑制作用,13,?,炎症早期,：可抑制渗出、水肿、毛,细血管舒张、白细胞浸润和吞噬功能，,从而缓解红、肿、热、痛等症状。,?,炎症后期,：能抑制纤维母细胞增生,和肉芽组织形成，可减轻疤痕和粘连的,形成。,?,注意,：,?,在抑制炎症、减轻症状的同时，也,降低机体防御功能，可致感染扩散、阻,碍伤口愈合。,14,?,抗炎机理：,?,糖皮质激素（,GCS,）与靶细胞浆内,的糖皮质激素受体（,GR,）相结合后影响,了参与炎症
5、的一些基因转录而产生抗炎,效应。,?,15,?,抗炎作用可分如下几点,：,?,1,）,抑制细胞因子,-,白介素系列、肿,瘤坏死因子等。,?,2,）,抑制一氧化氮合酶,（,NOS,）,?,3,）,诱导血管紧张素转化酶而降解缓,激肽,，产生抗炎作用。,?,4,）,增加脂皮素的合成及释放,抑制磷,脂酶,A2,使白三烯、,PG,合成减少。,?,如图：,16,?,PG,前体物,花生四稀酸,与磷脂的甘油,2,位上结合,磷脂酶,A2,催化,使花生四稀酸游离,合成,PGE,、白三稀,C4,（,）,17,?,2,、,抑制免疫作用,对免疫反应多个,环节都有抑制作用。,?,1,）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处,理，抑
6、制淋巴细胞,DNA,合成和有丝分裂、,破坏淋巴细胞。,?,2,）抑制辅助性,T,细胞和,B,细胞，使抗,体生成减少。,?,3,）抑制细胞因子，减轻效应期的免,疫性炎症反应。,?,4,）小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑,制体液免液。,18,19,抑制免,疫反应,有利方面,：在异体移植术防,止排斥反应。,不利方面,：由于免疫被,抑制，病人易于感染。,20,?,3,、抗内毒素作用,?,1,）提高机体对内毒素的应邀能力，,减少内毒素对机体的损害。,?,实验证明：能使动物耐受,脑膜炎双,球菌、大肠杆菌的内毒素,致死量的数十,倍。,?,2,）降温作用,降低体温调节中枢对,致热原的敏感性。,21,4,抗休克,除
7、与以上,三抗,外，还与下列因素,有关：,?,1,）解除血管痉挛,，改善微循环，有,利于休克症状的改善。,?,2,）加强心肌收缩力,?,3,）稳定溶酶体膜,，减少心肌抑制因,子,(MDF),的形成有关。,如图：,22,23,?,5,、,其他作用,?,1,）血液系统,：,?,（,1,）,使,RBC,、,PT,、Hb。,?,（,2,）中性WBC,-,抑制游出、吞噬等。,?,（,3,）淋巴细胞,-,胸腺萎缩,淋巴组织退化。,?,2,）,CNS,：出现欣快、激动、失眠，大,剂量引起惊厥。,?,3,）,消化系统,：使胃酸和胃蛋白酶分泌,。,24,四、,临床用途,?,1,、,替代疗法,脑垂体前叶功能减退症、
8、,医源性肾上腺素皮质功能减退症及肾上腺,切除术后,。对阿狄森氏病，轻者可单用，,重者需加服脱氧皮质酮,。,?,2,、,严重感染和炎症,?,1,）,严重急性感染,（缓解症状）,?,如中毒性肺炎、中毒性痢疾、暴发性,流脑及败血症等。,应与足量有效的抗菌药,物合用。,25,?,病毒性疾病（重症肝炎乙型脑炎等）,原则上不用激素。,?,2,）避免或减轻后遗症,：如脑炎、心,包炎、风湿性心瓣膜炎等。对非特异性,眼炎，如虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和,视神经炎等。,26,?,3,、,自身免疫性及过敏性疾病,?,1,）,自身免疫性疾病,：,风湿热、风湿,性关节炎、类风湿性关节炎、全身性红,斑狼疮、结节性动脉周围炎
9、、皮肌炎、,肾病综合症及自身免疫性溶血性贫血等。,以及,抑制机体的排斥反应，有助皮肤和,器官移植手术的成功。,?,2,）,过敏性疾病,：,荨麻疹、枯草热、,血清热、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、,哮喘、过敏性休克等。,27,?,4,、,抢救休克,?,对感染性中毒性休克：应用足量,有效的抗菌药物的同时，应早期、大量、,短期突击使用可缓解危象。,?,对过敏性休克：在使用,Adr,的基础,上，加用激素有良好的协调作用。,?,对心源性休克：须结合病因治疗。,?,低血容量性休克：在补液后，效果,不佳者，可合用大剂量激素。,28,5,、,血液系统疾病,急性淋巴细胞白血病、再障性贫血、,粒细胞减少、血小板减少
10、症、过敏性紫癜,等，疗效短暂易复发,。,6,、,局部作用,治疗皮肤病，如过敏感性皮炎、接触,性皮炎、湿疹等。对天疱疮及剥脱性皮炎,等严重病例仍需全身性给药。,29,五、不良反应,?,1,、,长期大剂量使用引起的不良反应,?,1,）,类肾上腺皮质功能亢进症,：,?,临床表现为：,满月脸、水牛背、向中,性肥胖、痤疮、肌无力、多毛、浮肿、,低血钾、高血压、糖尿,等症状。一般停,药后可自行逐渐消退，不需特殊治疗，,必要时可对症治疗，或采取,低糖、低盐、,高蛋白饮食及加服氯化钾,等措施。,30,31,?,2,）,诱发或加重感染,?,由于激素降低机体防御功能，但又,无抗菌作用，从而有利病菌的生长繁殖。,可
11、使静止期的结核病灶扩散、恶化。,?,3,）诱发或加重潰疡,?,阻碍组织修复延缓潰疡愈合。,?,刺激胃酸和胃蛋白酶分泌。,?,抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗,力。,32,?,4,）心血管系统并发症,：长期使用可,引起高血压和动脉硬化。,?,5,）,延缓伤口愈合，引起骨质疏松、,肌肉萎缩等：,是由于促进蛋白质分解，,抑制合成，增加钙、磷的排泄有关。还,可抑制生长发育。,?,6,）,诱发精神病：,兴奋,CNS,欣快感。,33,?,2,、,停药反应,?,1,）,肾上腺皮质萎缩和机能不全,脑垂体,ACTH,肾上腺,激素,（,）,?,2,）,停药反跳现象,?,在症状得到控制或缓解后，突然停药,或减量太快
12、，呈现原病复发或恶化，,称为反跳现象。,34,六、,禁忌症,?,肾上腺功能亢进症、抗菌药物不能控,制的细菌或真菌感染、活动性消化性潰,疡和新近胃肠吻合术、骨质疏松、妊娠,早期、糖尿病、角膜溃疡、高血压及精,神病及癫痫等。,35,用法和疗程,?,应根据病的病情及糖皮质激素的作,用特点和不良反应，选择适当的剂型、,剂量、给药方法和疗程，全面分析，权,衡利弊，慎重考虑。,36,?,1,、,小剂量替代疗法,用于阿狄森氏,症、垂体前叶功能减退症及肾上皮质次,全切除术后，一般用可的松每日,12.5,25mg,或氢化可的松每日,10,20mg,的维持,量。,?,2,、,大剂量突击疗法,用于严重感染,中毒性休
13、克及各种休克，氢化可的松静,滴，首次,200,300mg,，一日量达,1g,以上，,一般连用不超过,3,日，病情缓解后，改口,服强的松；也有人主张超大剂量氢化可,的松治疗，静注一次,1g,，一日,4,6,次。,37,?,3,、,一般剂量长期疗法,用于肾病综,合征、顽固性支气管哮喘、结缔组织病、,中心视网膜炎、淋巴细胞白血病及各种,恶性淋巴瘤等，强的松，一日,30,40mg,或其他糖皮质激素的等效剂量，分,数次口服，获效后，逐渐减量（每周减,5,10mg,）、以能控制症状之剂量维持之，,疗程,0.5,1,年或更长。,38,?,4,、,间日疗法,对需长期服药的某些,患者，可采用问日疗法，即将一日或二,日的总量隔日上午（,8,10,时）一次服完，,这是由于皮质激素受,ACTH,昼夜节律的调,节，分泌呈规律性，每天上午,8,10,时为,分泌高潮，随后逐渐下降，午夜,12,时为,分泌低潮，在分泌高潮时服用较大剂量,的皮质激素，对肾上腺皮质功能负反馈,性抑制较小。,图示,39,40,
