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1、妊娠合并急性病毒性肝炎,XXX,昆明医学院,【概述】,病毒性肝炎是妊娠妇女,肝病和黄疸,最常见的原因。,目前明确的肝炎病毒有,5,种：甲型,(HAV),、乙型,(HBV),、丙型,(HCV),、丁型,(HDV),、戊型,(HEV),，,其中,HBV,感染最常见。,【概述】,乙型肝炎病毒,(hepatitis B virus,，,HBV),是乙型肝,炎的病原体，属嗜肝,DNA,病毒科。主要经输血、注,射、性行为和母婴传播。起病徐缓，部分患者可转,为慢性，少数还可导致肝硬化和肝癌。全世界感染,者及病毒携带者达,3.5,亿，其中我国约有,1.2,亿。,【概述】,电子显微镜观察,HBV,有,3,种形态
2、，即大球形颗粒、,小球形颗粒和管形颗粒。,Dane,颗粒,【概述】,1,大球形颗粒是完整的,HBV,，亦称,Dane,颗粒。外层,由脂质双层与蛋白质组成。脂质双层内含有,HBsAg,、,PreS1,抗原和,PreS2,抗原。内层为核心颗粒，由,HBcAg,组成。用强去垢剂或酶处理则能暴露出,HBeAg,。,Dane,颗粒中心部含有,HBV,的,DNA,和,DNA,多聚酶。,【概述】,2,小球形颗粒,，成分主要为,HBsAg,，不含,HBV,的,DNA,和,DNA,多聚酶，可大量存在血液中。,3,管形颗粒,，是由小球形颗粒连接而成的。,小球形和管形颗粒,均,不是完整的,HBV,颗粒，,而是由,H
3、BV,在肝细胞,内增殖合成时过剩的,病毒衣壳形成的。,【概述】,妊娠期肝脏生理变化：,1.,血清总蛋白低于,60g/L,，主要由于血液稀释和白蛋白,降低；,2.,碱性磷酸酶升高，由于骨组织中的碱性磷酸酶很活,跃；,3.,凝血因子,、,、,、,、,、,增加，纤维蛋白,原增加,50%,，使血液处于高凝状态，对产后出血有利；,4.,血清胆固醇、甘油三酯、磷脂及,、,脂蛋白均增加，,妊娠期雌激素增加导致部分孕妇出现肝掌、蜘蛛痣，分,娩后,46,周消失。,妊娠、分,娩,病毒性,肝炎,VS,【妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响】,使肝炎加重，重症肝炎的发生率较非孕时明显增加；妊娠期,患肝炎，易转变为慢性肝炎。,
4、1.,营养消耗增多，肝内糖原储备降低，使肝抗病能力下降；,2.,产生的大量雌激素须在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运,和胆汁的排泄；,3.,胎儿代谢产物需在母体肝内解毒；,4.,并发妊高征时常使肝脏受损，易发生急性肝坏死；,5.,分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重,肝损害,【病毒性肝炎对妊娠、分娩的影响】,1,、对母体的影响,?,使早孕反应加重，晚期易并发妊高征，可能与体内醛,固酮的灭火能力下降有关；,?,产后出血率增高，因凝血因子合成减少；,?,重症肝炎易并发,DIC,2,、对胎儿的影响,?,易致畸胎，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率,明显增高,【乙肝病毒的母婴传播】,子宫内胎
5、盘传播,乙型肝炎（,HBV,）,分娩母血及羊水,产后母乳及唾液,孕晚期患乙肝，胎儿感染率高（约,70%,）,围生期感染的婴儿，易成慢性携带者（约,90%,）,孕妇,HBsAg,（,+,），其新生儿半数阳性,孕妇,HBeAg,（,+,），胎儿大多数受感染,【,HBV,血清学标记及其临床意义】,项,目,阳,性,时,临,床,意,义,HBsAg,HBV,感染标志，见于乙型肝炎患者或病毒携带者,HBsAb,曾感染,HBV,，已产生免疫,HBeAg,血中有大量,HBV,存在，传染性较强,HBeAb,血中,HBV,减少，传染性较弱,HBcAb-IgM,乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期,HBcAb-IgG,慢
6、性持续性肝炎或既往感染,【鉴别诊断】,1.,妊娠期肝内胆汁淤积症,（瘙痒、黄疸）,?,为妊娠,28,周前后出现；,?,常有家族史或口服避孕药史；,?,发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的,1/5,以上；,?,病理：肝小叶中央区毛细胆管内和胎盘组织胆汁淤；,?,临床表现为全身搔痒、黄疸，产后迅速消退，再次妊,娠常复发；病人一般状态好，无消化道症状；,?,血清直接胆红素,102.6umol/L(6mg/dl),，,ALT,正常,或轻度升高；,?,早期诊断依赖于胆酸测定，患病时明显升高；,1.,因胎盘组织有胆汁淤积，胎盘血流灌注不足，围产儿,死亡率升高,【鉴别诊断】,2.,妊娠期急性脂肪肝,（消化
7、道症状，急性肝衰、肾衰）,?,为妊娠晚期特有的疾病，以初产妇及妊高征居多，有与,重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向、低血糖,和肝肾功能衰竭，易误诊为急性重症肝炎；,?,病因不明；,?,直胆和间胆升高，尿胆红素多为阴性；,?,B,超显示强回声的“亮肝”；,CT,见肝大片密度减低区；,?,肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性,【处理原则】,1,、妊娠期轻型肝炎的处理原则,同非孕期的处理,?,注意休息，加强营养,?,应用中西药物，积极进行保肝治疗,?,避免应用可能损害肝的药物（镇静药、麻醉药、雌激,素）,?,注意预防感染，以防内源性感染诱发肝昏迷,?,有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理,2,、妊娠期
8、重症肝炎的处理原则,?,保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障碍、并发肾,衰；防治,DIC,【处理原则】,产科处理,针对妊娠期病毒性肝炎在不同时期给予相,应处理。,妊娠早期：,早期患急性病毒性肝炎应积极治疗，病情好转,后行人工流产。,【处理原则】,妊娠中晚期：,注意饮食，适当休息，定期复查肝功能及相关肝,炎病毒抗原抗体及,DNA,检测；密切注意肝病有无加重,迹象，尤其合并妊症、贫血时，必要时可考虑终止妊,娠。终止妊娠的时机为：,a.,治疗后病情稳定或胎儿窘,迫，且胎儿可宫外存活；,b.,临产经积极治疗病情无好,转，而胎儿也可存活。,【处理原则】,分娩期：,防治产后出血，有人主张近预产期,l,周，
9、维生素,K,20-40mg,，肌注，每日,1,次，临产后加用,20mg,静脉注,射，分娩前配备新鲜血；宫口开全后行阴道助产，缩,短第二产程，可适当放宽剖宫产术指征，对重症病毒,性肝炎，强调术时选用气管内麻醉或硬膜外麻醉，尽,量缩短麻醉时间，禁用吗啡类镇静药。及时使用缩宫,剂，如缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛等。,【处理原则】,产褥期：,预防产后感染外，母乳喂养是主要问题，同时也,是存在争议的问题，多数认为对母亲为慢性,HBV,携带,者的婴儿应鼓励母乳喂养，但对,HBeAg,阳性，尤其是,HBV,的,DNA,阳性的产妇应回乳，回乳不宜用对肝脏有,损害的雌激素，可用中药，如口服生麦芽或芒硝外敷,乳房等。也有人认为新生儿在出生,12,小时内注射,HBIG,和乙型肝炎疫苗后，可接受,HBsAg,阳性母亲的,哺乳。,【预防】,1.,加强围生期保健,：营养、饮食、监测肝功能,2.,乙型肝炎,：,HBIG,、接种疫苗,新生儿主动免疫：,24,小时内,10ug,、,1,月、,6,月,疫苗,5ug,新生儿被动免疫：出生后,6,小时、,1,月,HBIG100-200IU,Thank you for,listening!,Dont tell lies because those who believe your lies are the ones who believe in you.,
