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1、印度博帕尔甲基异氰,酸酯泄漏事故,案例分析,2,?,1984,年,12,月,3,日发生在印度博帕尔的甲基异,氰酸酯（,methyl isocyanate,，简称,MIC,）泄,漏事故，是迄今为止最严重的工业安全事,故。,3,?,在事故过程中，从一个储罐泄漏了约,25t MIC,，,造成大量人员和牲畜死亡，具体的死亡人数难以,统计。,?,有报道指出，当地,80,万人口中有约,20,万人暴露于,有毒气体中，并且在事故发生后的两天内，约有,5000,人死亡，最终总的死亡人数可能有,2,万人，另,外有,6,万余人需要接受长期治疗（印度政府在,1991,年公布的一份报告称，本次事故导致了,3800,多人
2、,死亡和,11000,余人残疾）。,4,甲基异氰酸酯性质简介：,?,名称,：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称,MIC,（,methyl,isocyanate,）。,?,分子式,：,CH,3,NCO,，分子量,57.06,。,?,物理性质,：沸点,39.1,，蒸气密度,1.42,，蒸气压,46.39kPa,（,348mmHg 20,）。,?,化学性质,：容易与包含有活泼氢原子的化合物，如胺、水、醇、,酸发生反应。与水反应生成,甲胺,、二氧化碳,;,在过量水存在时,甲胺再与,MIC,反应生成,1,3-,二甲基脲,在过量,MIC,时则形成,1,3,5-,三甲基缩二脲。这二个反应均为,放热反应,。
3、遇碱分解。,?,燃爆特性,：闪点,-15,(,闭杯,),，爆炸极限,5.3%,26%,，自燃点,534,。,?,毒理学性质,：本品属剧毒化学品。美国职业安全健康局,（,OSHA,）规定的,8h,允许暴露极限浓度是,0.047mg/m,3,。,5,?,1,事故背景,?,事故工厂隶属于联合碳化公司（,Union Carbide Corporation,）在,印度的一家合资公司，即联合碳化印度有限公司，联合碳化占,该公司,50.9%,的股份。,?,事故工厂始建于,1969,年，从,1980,年起生产杀虫剂西维因,（,SEVIN,）。,?,投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经,验的雇
4、员担任厂长，并且实现了,50,万人工时无误工事故的优良,安全纪录。,?,由于政治等各种原因，,1980,年公司决定由一名印度本地员工接,替厂长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产,知之甚少。从,1982,年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于,该工厂的产品需求减少，,1983,年工厂的销售额下降了,23,。在,本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了,6,个月。,期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如：,8,M,I,C,储,罐,博,帕,尔,（,B,h,o,p,a,l,）,甲,基,异,氰,酸,酯,（,M,I,C,）,储,存,系,统,的,工,艺,流,程,简,图,火,炬,
5、洗,涤,器,去,不,同,生,产,单,元,M,I,C,冷,冻,单,元,掩,埋,层,爆,破,片,安,全,阀,高,纯,氮,气,隔,离,法,兰,过,滤,器,新,鲜,水,管,M,I,C,来,自,精,馏,塔,工,艺,管,道,地,面,混,凝,土,平,台,9,图,1,博帕尔（,Bhopal,）,MIC,储存系统的工艺流程简图,10,?,作业前，维修人员没有申请作业许可证；,?,没有安装盲板以实现隔离；,?,由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏；,?,过程中，冲洗水经过该阀门进入了,MIC,储罐；,?,放热反应，储罐内的温度和压力升高；,?,相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操,作人员没有及时觉察到
6、储罐工况的异常变化。,?,事故前，储罐内,MIC,的实际温度约为,15,20,（环,境温度）；,?,蒸气量超过洗涤器洗涤能力,200,倍。,?,火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。,11,?,12,月,3,日凌晨,00,时,15,分，储罐内压力迅速升高，有,人在工艺区内发现了泄漏出的,MIC,。于是，一名操,作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，,并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤,器，但没有成功。,?,凌晨,00,时,45,分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量,MIC,泄漏到周围环境中。在,2h,内，约,25t MIC,进入,大气中，工厂下风向,8km,内的区域都暴露在泄漏的,化
7、学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故,发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不,知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后,果及急救措施也毫不了解。,12,?,2008,年,10,月,08,日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有,29,吨浓硝酸的,槽罐车转弯时撞到护栏侧翻，顿时，黄雾弥漫，硝酸泄漏了。事发杭,甬高速公路宁波段塘出口处。,重,气,扩,散,13,14,15,3,造成事故严重后果的因素,?,（,1,）工厂位置不合适。,工厂建造在城市近郊，离,火车站只有,1km,，距工厂,3km,范围内有两家医院。,?,（,2,）未按本质安全的原则进行工厂设计。,根据,“,本,质安全,”,的原
8、则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学,品替代毒性大的化学品，,MIC,是该工厂生产工艺过,程中的中间产物，在工厂设计阶段，可以考虑其他,工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物；当时，,已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线，,从而成功地避免了在工艺生产过程中产生,MIC,。,16,?,（,3,）未按本质安全的原则进行工厂操作。,?,按照,“,本质安全,”,的原则，在满足工艺基本要求的前提下，,应该尽量减少工艺系统内危险化学品的存储量。事故工,厂有三个,MIC,储罐，每个储罐的储存量约为,57m,3,，有,专家质疑储存如此大量危险物料的必要性。,?,按照操作要求，事故储罐中,MIC,液位不得超过,
9、60%,（在,美国西弗吉尼亚类似的工厂要求不超过,50%,），在事故,发生时，实际液位是,87%,。,?,此外，工艺要求对储罐内的,MIC,进行冷冻储存，联合碳,化的操作手册也规定，当温度超过,11,时，就应该报警；,而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度被设,定在,20,，实际的操作温度基本上在,15,左右。,17,?,（,4,）,安全设施失效。,按照原来的设计意图，,当发生较小泄漏时，泄漏的气体先经过洗涤器吸,收，少量未被洗涤吸收的气体进入火炬，在进入,大气之前被焚烧掉。洗涤器能够处理温度为,35,、,流量为,90kg/h,的,MIC,蒸气，在事故发生时，,MIC,的排放量大约是设计
10、处理流量的,200,倍；而且火炬,正处于维修状况，与工艺系统分开了。另一项安,全设施是喷淋水系统，在,3,日凌晨,1,时，操作人员,启动了喷淋水，但是最高只能喷到离地面,15m,处，,而泄漏的,MIC,蒸气达到了离地面,50m,的高度。,18,?,（,5,）,应急反应低效率。,在该工厂，少量的泄,漏早已司空见惯，而且储罐上的压力计早先已经,出现故障，操作人员不再相信它们的结果。事故,发生之初，工厂操作人员忽视了所发生的泄漏，,在发现泄漏,2h,后才拉响警报。,MIC,的泄漏持续了,约,45,60min,，在这期间，居住在工厂周围的许,多人，因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊醒，,并很快丧失了生命
11、。,?,（,6,）,管理层缺乏安全意识。,工厂的管理层为,了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导致,一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。,19,4,事故启示,?,（,1,）,管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根,本前提。,管理层的认可不仅利于落实日常的安全管,理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现,安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，,再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。,?,（,2,）,管理层对于安全的认可解决了“应该去做”,的问题，紧接着的问题是“如何去做”。,为了防止,灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面,的工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是,
12、管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要,的技术能力。,20,（,3,）仅就工艺安全而言，可从本次事故吸取以下教训：,?,需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。,辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关,的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而,提高系统的安全性能。,?,建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工,艺系统和操作维修程序的变更。,工艺系统的重要安全设,施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以存在，都是为,了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果,确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新,的做法进行必要的危害分析，并依据分析
13、结果落实必要的,安全措施。,21,?,加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培,训和管理。,帮助员工和承包商一了解工艺系统中存,在的危害、相关的控制措施以及工厂的各项安全管,理制度（如作业许可证制度）。,?,加强对事故和未遂事故的根源分析。,在本次灾难,性事故发生之前，博帕尔工厂就发生过多次小规模,的,MIC,泄漏事故，工人们都有过眼睛不适的经历,（,MIC,损伤眼睛、肺部和神经系统等）。但是，这,些前兆并没有引起工厂管理层的足够重视。经验表,明，后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，,需要重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔,细分析和消除它们的根源。,22,?,重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安,全。,职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重,要组成部分，但两者又有区别：职业安全事故往,往是伤害一个人或几个人；而工艺安全事故的后,果通常会严重得多，它不仅仅是伤害几个人而已，,有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤,亡、使整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带,来灾难性的后果，博帕尔事故就是一个典型的例,子。,23,泾溪,（罗隐,）,泾溪石险人兢慎，,终岁不闻倾覆人。,却是平流无石处，,天天闻说有沉沦。,介绍完毕,
