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1、妊娠期高血压综合征的观察与护理,1,妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy)是妊娠期特有的疾病。我国发病率为9.4%，多数病例表现为妊娠期一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩结束后即消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿死亡的重要原因。,2,【高危因素与病因】,可能的高危因素有：初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠高血压病史或家族史、慢性高血压、糖尿病、严重营养不良等。确切病因不清，可能与免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受损、遗传、营养缺乏、胰岛素抵抗等有关。,3,【病理】,（一）基本病理生理变化本病的基
2、本病理变化是全身小血管痉挛。由于全身各系统各脏器血液灌流量减少，对母婴造成危害，严重者导致母婴死亡。（二）主要脏器的病理变化1脑 脑部血管痉挛，通透性增加，引起脑组织缺血水肿、点状或斑片状出血，时间长者可导致血管内血栓形成和脑实质软化。血管明显破裂时，则发生大面积脑溢血。2心 冠状小动脉痉挛时，心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死。周围血管阻力的增加，加重了心脏负担，可导致心衰的发生。,4,【病理】,3肝 重症者门静脉周围组织内可发生出血，严重时肝包膜下出血。若小动脉痉挛持续时间超过2小时，肝细胞可因缺血而发生不同程度、不同范围的坏死。4肾 重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积增大，血流阻滞，可
3、发生梗死，可有蛋白尿、管型甚至肾衰。蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度。5子宫胎盘血流灌注 胎盘浅着床和血管痉挛使胎盘血流量减少，影响胎儿的血液供应，损坏胎盘功能，导致胎儿宫内生长受限，胎儿窘迫。严重时可发生螺旋小动脉栓塞，蜕膜坏死出血，致胎盘早剥。6血液系统 全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩；妊娠期高血压疾病病人伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态，血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致弥散性血管内凝血（DIC）。,5,【分类及临床表现】,（一）生理方面1妊娠期高血压 其特征为血压140/90mmHg，一般在妊娠期首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（一）；可伴上
4、腹部不适或血小板减少。2子痫前期（1）轻度：血压140/90mmHg，孕20周后出现；尿蛋白（+）或定量测定24小时内尿蛋白量达到或超过0.3g；伴上腹部不适、头痛等。,6,【分类及临床表现】,（2）重度：血压160/110mmHg；尿蛋白（+）或定量测定24小时内尿蛋白量达到或超过2.0g；血肌酐106mol/L；血小板100109/L；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。3.子痫 子痫前期的孕妇发生抽搐不能用其他原因解释称子痫。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张性阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张
5、，持续11.5分钟，其间病人无呼吸运动；此后病人抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。子痫多发生在妊娠晚期和临产前，称产前子痫，约占71%；少数发生在分娩过程中，称产时子痫，偶有在产后24小时内发生者，称产后子痫，两者约占29%。,7,【分类及临床表现】,4.慢性高血压并发子痫前期 其特征为高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，若出现蛋白尿0.3g/24h；或高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L。5妊娠合并慢性高血压 其特征为血压140/90mmHg，妊娠前、妊娠20周前或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,8,【分类
6、及临床表现】,（二）心理社会方面病人及家属对疾病缺乏认识，往往担心腹中胎儿的安危及治疗是否对胎儿有影响等，常产生焦虑心理，出现治疗时的不合作。,9,【处理原则】,(一)妊娠期高血压1产前检查 增加产前检查次数，密切监护母儿情况，注意孕妇有无头痛、眼花、上腹部不适等主诉，每日监测体重和血压情况，遵医嘱检查尿蛋白，必要时可住院治疗。2休息 注意适当休息，确保足够睡眠，每天不少于10小时，必要时给予少量镇静剂。休息时尽量左侧卧位，解除右旋增大的子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫，从而改善胎盘的血液供应。3饮食 注意保证充足的蛋白质维生素、钙和铁的摄入，除全身浮肿者外，不必限制盐的摄入。4吸氧 间断吸氧，
7、提高血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。,10,【处理原则】,（二）子痫前期应住院治疗，治疗原则为休息、解痉、镇静、降压、合理扩容和必要时利尿，适时终止妊娠。防止子痫及并发症的发生。1休息 同妊娠期高血压。2解痉 首选药物硫酸镁。（1）作用机制：镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉的传导从而使骨骼肌松弛。此外，镁离子还有降低机体对血管紧张素的反应，缓解血管痉挛状态；减少血管内皮细胞损伤；提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢等作用。,11,【处理原则】,（2）用药指证：控制子痫抽搐和防止再抽搐；预防重度子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。（3）用药方法：
8、硫酸镁可采用肌肉注射或静脉给药。通常静脉给药，首次负荷剂量为25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖液20ml内静脉缓慢推注（510分钟），继而25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，注意控制滴速，以每小时12g为宜，最快不得超过2g。肌内注射，25%硫酸镁20ml加2%利多卡因液2ml，臀肌深部注射，每日12次；每日硫酸镁用药总量为2530 g。,12,【处理原则】,（4）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.751mmol/L，有效治疗镁离子浓度为1.73mmol/L，若血清镁离子浓度超过3mmol/L即可能发生镁离子中毒。中毒症状为依次出现膝反射消失、全身肌张力下降、呼吸抑
9、制，严重者出现心跳骤停。（5）注意事项：在使用硫酸镁治疗前应确定：膝反射存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml或每小时不少于25ml。肾脏是镁离子的唯一排泄途径，镁离子易蓄积中毒。用药时需注意监测血清镁离子的浓度。,13,【处理原则】,3镇静 常用的镇静药物有地西泮、冬眠药物等。（1）地西泮具有镇静、抗惊厥、催眠和肌肉松弛作用。通常口服用药，一般剂量为2.55mg，每日3次。也可10mg肌注或静脉缓慢推入（2分钟）。必要时可间隔15分钟后重复给药，抽搐时不能用药，以免发生心跳骤停。,14,【处理原则】,（2）冬眠药物对神经系统有广泛抑制作用，有利于控制子痫抽搐，还有解痉和
10、降压的作用。因冬眠药物降压迅速，使肾和子宫胎盘血流量不足，对胎儿有不利影响，加之药物对肝脏有一定损害，现较少使用，但对硫酸镁治疗效果不佳者仍可应用。常用冬眠1号合剂（哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。紧急情况下，可取1/3量加于25%葡萄糖液20ml内静脉缓慢推注（不少于5分钟），余2/3量加于10%葡萄糖液250ml内静脉滴注。,15,【处理原则】,4降压 降压药物适用于：血压160/110mmHg或舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者；原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。选用药物的原则为：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出
11、量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不引起血压急剧下降或下降过低。常用药物有肼屈嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普钠等。5扩容 一般不主张扩容治疗，仅用于严重的低蛋白血症、贫血病人。常用扩容剂有：人血白蛋白、血浆、全血等。,16,【处理原则】,6利尿 仅用于全身水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿的孕妇，以防血液更浓缩、电解质紊乱。常用药物有：呋塞米、甘露醇等。7适时终止妊娠（1）终止妊娠的指证：子痫前期孕妇经积极治疗2448小时无明显好转者；子痫前期孕妇孕周已超过34周；子痫前期孕妇胎龄未满34周，但胎盘功能减退而胎盘成熟度检查提示胎儿已成熟者；子痫前期孕妇胎龄未满34周，但胎盘功能减
12、退而胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后2小时。,17,【处理原则】,（2）终止妊娠的方式：引产：适用于宫颈条件较成熟者，即宫颈柔软且宫颈管已消失时，行人工破膜后加用缩宫素静脉滴注，或单用缩宫素静脉滴注引产；剖宫产：适用于宫颈条件不成熟、短时间内不能经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能明显减退或已有胎儿宫内窘迫征象者。（三）子痫的紧急处理处理原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，密切观察病情变化，抽搐控制后终止妊娠。,18,【护理评估】,（一）病史询问既往有无高血压病史，妊娠后血压变化情况，是否伴有蛋白尿、水肿。家族中有无高血压病史。是否存在易患因素：年轻或高龄的初
13、产妇、多胎妊娠、糖尿病、严重贫血、营养不良等。有无头痛、视力改变、上腹部不适等症状史。（二）身体评估1症状 每周体重增加情况，有无头痛、眼花、恶心、呕吐等自觉症状。,19,【护理评估】,2体征（1）观察有无水肿及范围：凹陷性或非凹陷性。水肿多由踝部开始，逐渐延及小腿、大腿、会阴部、腹部。若水肿仅限于小腿，经休息不退者，以“+”表示；水肿延及大腿，以“+”表示；水肿延及外阴和腹部，以“+”表示；全身浮肿或伴有腹水，以“+”表示。定期监测体重，了解体重增长情况，防止隐性水肿的发生。（2）监测血压：患者血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时，慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续升高。定时监
14、测血压有助于判断病情的发展变化。,20,【护理评估】,3辅助检查（1）眼底检查：观察眼底小动脉可以直接评估体内主要器官的小动脉痉挛程度，因此，眼底检查是反映本病严重程度的一项重要标志，对治疗有重要的指导意义。（2）尿液检查：测定尿比重、尿常规，观察有无蛋白尿。必要时可作24小时尿蛋白定量、定性分析，因为尿蛋白的出现及量的多少反映肾小动脉痉挛造成肾小管细胞缺氧及功能受损的程度。尿蛋白检查在重度妊娠期高血压疾病孕妇应每2日1次。,21,【护理评估】,（3）血液检查：测定血红蛋白含量、血细胞比容、全血粘度以了解有无血液浓缩；血电解质、二氧化碳结合力的测定有助于判断有无电解质紊乱或酸中毒。对疑有凝血功
15、能异常者，应查血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白试验（3P试验）等。（4）肝肾功能检查：主要测定谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐、尿酸等，综合判断肝肾功能。（5）其他检查：酌情可做心电图、超声心动图、胎盘功能和胎儿成熟度检查等。,22,【护理评估】,（三）心理社会评估评估孕妇及家属对疾病认识程度、应对机制，治疗时是否合作。,23,【护理诊断及合作性问题】,组织灌注量改变：与全身小动脉痉挛有关体液过多 水肿：与各种因素引起水钠潴留有关有受伤的危险（母亲）：与硫酸镁治疗或子痫抽搐有关有受伤的危险（胎儿）：与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少致胎儿宫内缺氧有关焦虑：与担心疾病对母儿的影响
16、有关,24,【护理目标】,1孕妇住院期间病情得到有效控制，无并发症发生。2孕妇的情绪稳定，积极配合治疗。3母婴顺利度过妊娠期、分娩期、产褥期。,25,【护理措施】,（一）一般护理 1休息 嘱孕妇多卧床休息，以左侧卧位为宜，可以减轻右旋增大的子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫，增加回心血量，改善肾血流量，维持有效的子宫胎盘血液循环。2饮食 指导孕妇进富含蛋白质、维生素、铁、钙及含锌等微量元素的食品，减少脂肪的摄入，全身水肿者应限制食盐。3增加门诊产前检查次数，中、重症孕妇须住院治疗，保持病室安静、整洁。,26,【护理措施】,（二）心理护理妊娠期指导孕妇保持心情愉快，有助于抑制妊娠高血压疾病的发展。告
17、知孕妇治疗的重要性，解除其思想顾虑，增强信心，积极配合治疗。,27,【护理措施】,（三）病情观察观察血压变化尤其是舒张压的变化，以判断病情的变化。定时送检尿常规及24小时尿蛋白定量检查。每日或隔日测体重。定时检查眼底，直接评估小动脉的痉挛程度。5 重视自觉症状，随时观察孕妇有无头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐等症状，一旦出现，表示病情进展，已进入子痫前期阶段，要及时处理。,28,【护理措施】,6 注意并发症的发生，重症孕妇须注意有无胎盘早剥、DIC、脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症的发生。询问有无腹痛、心悸、阴道出血等症状，检查胎位、胎心，注意子宫壁紧张度及胎动情况，以便早期发现胎盘早剥；避
18、免腹部外伤；应用镇静剂后应卧床休息；避免长时间仰卧位休息，防止右旋增大的子宫压迫下腔静脉而引起子宫静脉压力升高，导致胎盘早剥；定期检查凝血功能，,29,【护理措施】,注意有无鼻出血、牙龈出血、抽血时针头易堵塞、注射针孔出血等出血倾向；观察有无头痛、恶心、呕吐、视力模糊、意识障碍等脑水肿表现；给脱水剂时，注意意识状态、瞳孔、肢体活动及利尿效果，以监测颅压及颅内病变情况。使用甘露醇时，应快速输入，肺水肿时禁用；记录24小时尿量，送检尿常规，取血尿素氮、肌酐、尿酸等，监测肾功能；观察巩膜有无黄染，抽血查肝功能。,30,【护理措施】,（四）加强胎儿宫内监护数胎动，听胎心，可用胎儿监护仪。必要时间断吸氧
19、，给予10%葡萄糖液加维生素C静脉滴注，增强胎儿宫内对缺氧的耐受能力。（五）治疗中注意药物不良反应1硫酸镁 在使用硫酸镁治疗时，应注意观察膝反射、血压、尿量等情况，必须注意硫酸镁的用药总量和滴速，防止发生硫酸镁中毒，同时应备有10%葡萄糖酸钙10ml作为解毒剂。钙离子能与镁离子争夺神经细胞上同一受体，阻止镁离子继续结合，从而具有解毒作用。,31,【护理措施】,2镇静剂 应用冬眠药物时，嘱孕妇绝对卧床休息，以防体位性低血压而突然跌倒致意外发生。3降压药 应用降压药物时，须严密监测血压，因血压大幅度升降会引起脑出血或胎盘早剥。因此，须根据血压监测来调节降压药物的滴速。4利尿剂 大量利尿可导致电解质
20、丢失和血液更加浓缩，因此，必要时做血电解质检查和心电图检查，注意有无血液浓缩、血容量不足的临床表现。,32,【护理措施】,（六）分娩期护理分娩过程中，应注意保持环境安静，密切观察产程，尽量缩短第二产程，监测胎儿胎心、胎动情况，第三产程注意检查胎盘、胎膜是否及时、完整娩出。（七）产褥期护理分娩后24 48小时仍应注意防止发生产后子痫，尽可能安排安静的休息环境，每4小时测量血压，取得孕妇、家属的理解和合作，限制探视和陪护人员。注意观察子宫收缩和阴道流血量，加强会阴护理，防止感染发生。,33,【护理措施】,（八）做好抢救应急准备1子痫孕妇应安排单间 暗室布置，避免声光的刺激。护士的治疗等操作尽可能集
21、中进行，以减少对孕妇的刺激。2床边备好抢救物品 开口器、拉舌钳、压舌板、氧气、电动吸痰器及急救车。3加用床档，以防坠床。有假牙者需取出，防止脱落、吞入。4保持病室内空气新鲜，必要时给予吸氧。,34,【护理措施】,5专人特护，密切观察病情，每2小时测量血压、脉搏和呼吸并记录。6留置尿管，记录24小时出入量。7遵医嘱配合检查，及时、正确地送检血、尿常规及各项特殊检查，及早发现与处理胎盘早剥、凝血功能障碍、脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。同时观察用药的效果。,35,【护理措施】,8抽搐发作时，首选硫酸镁静脉注射或滴注，必要时加用镇静剂。持续给氧，平卧位，头侧向一边，以防分泌物误吸。两臼齿间放置开口器，拉舌钳夹住舌头并向外牵拉，防止舌后坠堵塞呼吸道。必要时，予气管插管。9注意临产的先兆。（九）健康教育加强孕期监护，定期产前检查密切配合治疗。,36,【护理评价】,【护理评价】1.孕妇住院期间血压平稳，病情得到有效控制。2.孕妇生命体征维持稳定，没有发生胎盘早剥、脑出血、急性肾功能衰竭等并发症。3.孕妇情绪稳定，积极配合治疗及护理。4.母婴健康。,37,谢谢大家！,38,
