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1、小儿心肺复苏主题,讲座医学课件,?,5,岁男童，玩耍时不慎落入河中，,40,分钟前被救出，进行现场抢救后,由,120,急救车转入急救室,?,查体：昏迷状态，面色发绀，下颌,样呼吸，,7,次,/,分，大动脉搏动消失，,听诊无心音。心电图为直线,心跳呼吸骤停,cardiopulmonary arrest,?,心搏呼吸骤停是指在意想不到的情,况下突然发生的心跳呼吸停止，属,最危急且严重的疾病状态,?,心肺复苏术,?,cardiopulmonary resuscitation,CPR,采用急救医学手段，恢复已中,断的呼吸和循环，进而争取恢复自,主呼吸和循环功能,?,心肺脑复苏术,?,cardiopul
2、monary cerebral,resuscitation CPCR,要点,?,与复苏有关的解剖生理特点,?,病因,?,临床表现,?,生命支持方法,?,常用药物,与小儿复苏有关的解剖生理特点,?,枕凸明显,头不易放置于合,适的位置,?,舌大,容易堵塞上气道,?,颈短且胖,气管插管易脱管,不易触摸颈动脉,气管切开有难度,环状软骨,是婴儿气道最狭,窄部位,?,环甲膜,窄不能作环甲膜切,开,与小儿复苏有关的解剖生理特点,?,气道最狭窄部位,婴儿：,环状软骨,成人：,声带,?,婴儿环甲膜很窄,不能行环甲膜切开术,?,婴儿会厌柔软且狭长卷曲呈,形,并向后倾斜，其游离缘与咽喉壁贴,近，故要用直叶片、将会厌
3、挑起方,可见到声门,?,婴儿喉头位置高，声门靠前,气管插管时暴露困难,心跳骤停的原因,?,成人：,突发，心律紊乱,?,小儿：,继发，呼吸、循环功能衰竭,心律失常是儿童心跳骤停,不常见,的原因,?,成人,窦性心率,室性心动过速,?,小儿,低氧血症、休克,室颤,心停跳,除颤,+,CPR,50%,存活,心肌长时间缺氧,脏器损害,心动过缓,停博,CPR,10%,存活,小儿心跳呼吸骤停的病因,?,1,岁以内,：呼吸系统疾病；败血症；神,经系统疾病；婴儿猝死综合症；气道,阻塞,?,1,岁以后,：意外事故和创伤,?,呼吸衰竭、神经系统疾病、休克、中,毒、心脏疾病、代谢性疾病,病因,?,呼吸衰竭：急性上下气道
4、梗阻、重症,肺炎、急性呼吸窘迫综合征,?,中枢神经系统疾患：脑膜炎、脑炎、,创伤、缺氧缺血性脑损伤,?,肌肉神经疾患：如感染性多发性神经,根炎等,病因,?,创伤和意外：多发创伤、儿童受虐待、,烧伤、电击、溺水、手术治疗操作和,麻醉意外等,?,休克：低血容量性、感染性,?,环境因素：低体温、过敏性反应,病因,?,中毒：药物中毒、灭鼠药等,?,心源性：先天性心脏病、原发性心律,失常、心肌炎等,?,代谢性：低血糖、低血钙、高血钾、,严重酸中毒等,复苏指征,?,意识丧失,?,无呼吸或无效呼吸,?,无动脉搏动或无心音,或小于,60,次,/,分,新生儿小于,80,次,/,分,产房新生儿小于,100,次,/
5、,分,心跳骤停时心电图特点,?,小儿：,心脏静电息：,78%,电机械分离,室颤,10%,成人：,室颤多,病理生理,?,缺氧与代谢性酸中毒,?,二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒,?,能量代谢受累，水电解质紊乱,?,脑缺血再灌注损伤,缺氧与代谢性酸中毒,?,心搏一旦停止，氧合血的有效循环中断，供氧立,即终止，随之发生代谢性酸中毒。严重缺氧使心,肌传导抑制，引起心律紊乱及心动过缓；心肌缺,血,3,10,分钟，即失去复苏的可能。心跳停止,30,秒即出现神经细胞代谢障碍，一般常温下心跳呼,吸停止,4,6,分钟，即存在大脑不可逆性损害。在,复苏情况下，心停跳,10,分钟，脑细胞膜钠泵功能,丧失，即会引起脑细胞水
6、肿。,二氧化碳（,CO,2,）潴留与呼吸,性酸中毒,?,呼吸心搏骤停时，体内,CO,2,以每分钟,0.4,0.8kPa(3,6mmHg),的速度增长。,CO,2,潴留,可抑制窦房结和房室结的兴奋与传导，引,起心动过缓和心律不齐，还可直接减弱心,肌收缩力,并扩张脑血管。同时缺氧与酸中,毒使毛细血管通透性增强，这些因素均促,使脑水肿形成。,CO,2,持续过多甚至可直接抑,制呼吸中枢。,能量代谢受累，水电解质紊乱,?,葡萄糖无氧酵解时所产生的,ATP,仅为葡萄糖,有氧氧化时的,1/18,或,1/19,，故能量供应大为,减少，膜泵功能障碍，膜离子通道失活，,造成脑细胞内外离子稳态的改变，如细胞,外钾离
7、子急剧升高，钙、钠、氯离子逐步,降低以及细胞内钙超载、钠潴留、水肿和,酸中毒等,脑缺血再灌注损害,?,所谓缺血再灌注损伤是指缺血存在一定时,间的组织器官，在重新得到血液灌注后，,其功能不仅未能恢复，结构损伤和功能障,碍反而加重。这种损伤不仅见于脑，也见,于心、肺、肝、肾等脏器。脑缺血再灌注,损伤的形成与灌注恢复后相继发生的脑血,流过度灌注及其后的持续低灌注有关,一,般,规,律,心,停,搏,?,15,秒,意识丧失,?,30,秒,呼吸停止,?,30-60,秒,瞳孔散大、固定,?,4,分,糖无氧代谢停止,?,5,分,脑内,ATP,枯竭，,能量代谢停止,?,46,分,脑神经元可发生不可逆病,理改变,早
8、期评估,?,气道,?,呼吸,?,循环,?,早期干预最重要,心肺复苏成功率与开始,CPR,的时间密切相,关，,每延误一分钟抢救成功率降低,10%,心搏骤停,1,分钟内实施,-CPR,成功率,90%,心搏骤停,4,分钟内实施,-CPR,成功率约,60%,心搏骤停,6,分钟内实施,-CPR,成功率约,40%,心搏骤停,8,分钟内实施,-CPR,成功率约,20%,且侥幸存活者可能已“脑死亡”,心搏骤停,10,分钟后实施,-CPR,成功率几乎为,0,临床表现,?,突然昏迷,一般在心跳停止,8,12,秒后出现,?,瞳孔扩大,心搏骤停后,30,40,秒瞳孔开始扩,大，对光反射消失。瞳孔大小反映脑细胞,受损程
9、度。,?,大动脉搏动消失,年长儿可触摸颈动脉、股,动脉搏动。小婴儿颈部较短，可触摸股动,脉、肱动脉。,?,心音消失,心音消失或心音极微弱，心率缓,慢，若充分通气和供氧后，心率仍低于,60,次,/,分，且伴有外周灌注不良表现时，需进,行心脏按压,?,呼吸停止,心搏骤停,30,40,秒后即出现呼吸,停止,?,心电图异常,心跳骤停的心电图异常,?,等电位线,?,电机械分离,?,室颤或无脉室性快速心律失常,复,苏,方,法,A:Air Way,开放气道,Basic Life B:Breathing,人工呼吸,Support C:Circulation,人工循环,即心脏按压,D:Drugs,药物,E:EK
10、G,心电图监测,纠正心律紊乱,按压,F:Defibrillation,除颤,药物,电除颤,(BLS),Advanced,Life,Support,(ALS),胸外,（闭式,）,开胸,Prolonged Life Support,(PLS),基础生命支持,基础生命支持,ABC,A,开放呼吸道,B,人工呼吸,C,胸外心脏按压,开放气道,判断有无呼吸，,5-10,秒,?,看,:,胸腹部起伏,?,听,:,有无呼吸声,?,感觉,:,有无口中,的气流,判断有无反应,开放气道,压额举颌法,托颌法,(,非医务人员不用,),有,判断有无呼吸,5-10,秒,有,2,次人工呼吸,口对口，复苏气囊,有,判断有无循环,
11、5-10,秒,颈,A,、肱,A,，股,A,有,仅做人工呼吸,12-20,次,/,分钟,胸外按压,单人：,30,：,2,，双人：,15,：,2,院外先呼救,院内先实施,CPR,开放气道,(Airway,，,A),外伤者：,托颌法,非医务人员不推荐使用,压额举颌法,人工呼吸,(Breathing,，,B.),口对口人工呼吸,口对口鼻人工呼吸,复苏器人工呼吸,注意,:,选择大小合适的气囊和面罩,BMV,E C,Bagging,单,人操作,双,人操作,1,人操作,2,人操作,复,苏,囊,人,工,通,气,判断循环,?,颈,A,?,肱,A,?,股,A,?,5-10,秒,?,同时观察面色、反应、呼吸,胸外心
12、脏按压,?,手法：,根据年龄选择,?,部位：,乳头连线部位,?,深度：,触摸到动脉搏动,?,频率：,100,次,/,分（新生儿除外）,?,循环与呼吸比值：,单人：,30,：,2,双人：,15,：,2,新生儿：,3,：,1,Copyright?2005 American Heart Association,Circulation 2005;112:IV-156-IV-166,Two-finger chest compression technique in infant(1 rescuer),Copyright?2005 American Heart Association,Circulatio
13、n 2005;112:IV-156-IV-166,Two thumb-encircling hands chest compression in infant(2 rescuers),有效的按压需要,?,足够的,按压频率（,100,次,/,分）,?,足够的,按压深度（胸廓厚度下降,1/3-,1/2,）,?,足够的,胸壁回弹,?,足够的,(,不间断的,),按压,双掌按压法,?,适用于成人和,8,岁以上年长儿,单掌按压法,（,1-8,岁）,平卧位双指按压法,复苏者一手置于患儿后背，另一手食指,和中指置于两乳头,连线水平,，向后背按压。,注意消除死腔,。,单掌环抱按压法,?,用于新生儿和早产儿。,?
14、,复苏者一手四指置于患儿后,背，拇指置于前胸,?,部位同前,双手环抱按压法,?,用于婴儿和新生儿,Coronary Artery Perfusion Pressure,Improves With Longer Series of,Chest Compressions in Adult Victims,Coronary Artery Pressure at 5:1 ratio,Pressure at 15:2 ratio,心脏按压有效的表现,?,按压时可触及动脉搏动,?,扩大的瞳孔缩小，光反射恢复,?,口唇、甲床颜色好转,?,肌张力增强或有不自主运动,?,出现自主呼吸,药物治疗,(Drugs,，
15、,D),?,注意,?,不能取代人工呼吸与心脏按压,急救药品柜,给药途径,?,静脉：,首选,?,气管,：,已气管插管或气管切开时,?,骨髓,:,方便快捷,?,心内注射：,不得已时采用,给,药,途,径,?,气管,?,机理,?,支气管静脉,-,心是全身最短静脉血回心途径,0.10.6m,微,粒可经肺泡微小气管粘膜吸收,?,药物,?,肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮,?,离子化药物（氯化钙、碳酸氢钠）及油剂不可用,?,剂量,?,一般用生理盐水稀释，利多卡因用蒸馏水稀释,?,剂量,大,肾上腺素可用至,10,倍，其他药物,2-3,倍，,?,总量成人,10ml,，婴儿,5ml,（,3-5ml,）,?,液量
16、过多：窒息、稀释表面活性物质,心,内,注,射,缺,点,?,停止心脏按压影响复苏效果,?,药物注入心脏形成病理兴奋灶，,易致室颤、心律紊乱,?,损伤胸膜发生气胸,?,损伤冠状动脉引起心包填塞,适于气管内给药的药物,?,利多卡因,Lidocaine,?,肾上腺,Epinephrine,?,阿托品,Atropin,?,纳络酮,Naloxone,气管内给药的步骤,药物,以,35 ml,生理盐水稀释,通过气管插管慢慢推注,直接由气管插管推入,注入,35 ml,生理盐水,正压通气、心脏按压,胫骨骨髓穿刺,优点,操作简单,穿刺成功率高,不仅可应用许多药物,还可输血、采集标本,被誉为永不萎陷的静脉,。,骨髓穿
17、刺针的适当位置,CPCR,用药,肾上腺素用法,肾上腺素：适应症,?,心脏停搏,?,有症状的心动过缓，对通气和供氧治疗无,反应,?,非容量不足所致的低血压,阿托品,?,药理,?,直接抑制迷走神经,增强窦房结自律性，,加速房室结传导,?,适应证,?,心动过缓,I,度房室传导阻滞,II,度莫氏,I,型,房室传导阻滞,心动过缓型心跳停止,阿托品治疗症状性心动过缓,?,静脉,/,骨髓内剂量,?,0.02mg/kg,?,最小剂量,0.1mg,?,最大单剂剂量（可重复使用,1,次）,?,儿童：,0.5mg,?,青少年：,1mg,?,多巴胺,5,10 g/,（,kg.min,）,?,6,月交感颗粒少，易发生多
18、巴胺抵抗,?,最大不超过,20 g/,（,kg.min,）,?,肾上腺素,0.05,2 g/,（,kg.min,）,?,用于冷休克多巴胺抵抗,?,去甲肾上腺素,0.05,0.3 g/,（,kg.min,）,?,用于暖休克多巴胺抵抗,?,血管加压素,用于,儿茶酚胺受体敏感性下调时,?,多巴酚丁胺,5,20 g/,（,kg.min,）用于改善心功能,休克时血管活性药物的使用,液体的配制“乘,6,原则”,液体的配制“乘,6,原则”,静点血管活性药物注意事项,?,输液速度极慢时药效的发挥延迟,?,应根据临床输液效果随时调整输液速度,?,持续监测心率和血压,?,对于大体重儿，“乘,6,原则”,不够准确,
19、需要进行校正,儿科复苏及心律失常用药,儿科复苏及心律失常用药,其他治疗,?,氧,?,降温,?,除颤,?,脑复苏,90 80 70 60 50 40 30 20 10,成,功,%,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9,时间（,min,）,100,成功机会每分钟,减少,7%10%,时间就是生命,早除颤,每延误一分钟生存降低,710%,室速,/,室颤的治疗,抗心律失常药物,?,2005,年新指南主张首选胺碘酮,?,没有胺碘酮可用利多卡因替代,无脉室速,/,室颤的治疗,?,心肺复苏,?,?,除颤（,2,焦耳,/KG,）,?,?,心肺复苏,(1,分钟后判断,),复律,?,（,5,个循环周期,）,?,?
20、,除颤（,4,焦耳,/KG,）,/,肾上腺素,?,?,心肺复苏,(1,分钟后判断,),复律,?,?,除颤（,4,焦耳,/KG,）,/,胺碘酮,/,利多卡因,?,?,心肺复苏,除颤,(defibrillation,，,F),?,对,1,岁以上幼儿和儿童推荐使用,?,目击突然意识丧失的儿童，若现场有,AED,，,应尽快使用,?,院外发生、且未目击的,SCA,儿童，应在实施,5,个周期,CPR,后使用,AED,除颤,(defibrillation,，,F),?,首次除颤能量仍为,2 J/kg,?,之后可选用,4J/Kg,?,一次电击后立即进行,CPR,，无需停止,CPR,而,检查心跳与脉搏,?,新指
21、南强调评估应在实施,5,个周期,CPR,（约,2,分钟）后进行,?,心肺功能恢复至病前水平,?,无惊厥,?,无喂养困难,?,无肢体运动障碍,?,语言表达正常,?,智力无障碍,小儿,CPCR,成功的标准,心肺复苏有效指标,瞳孔,：若由大变小，复苏有效；若由小变大、,固定、角膜浑浊，说明复苏失败,面色,：由发绀转为红润，复苏有效；变为灰白,或陶土色，说明复苏无效,大动脉搏动,：按压有效时，每次按压可摸到,1,次,搏动，若停止按压，脉搏仍跳动，说明心跳恢复,意识,：复苏有效，可见患者有眼球活动，并出,现睫毛反射和对光反射，少数患者出现手脚活,动,自主呼吸,：出现自主呼吸，复苏有效，但呼,吸微弱者应继
22、续人工呼吸,何时停止,CPR,（院前）,?,恢复有效自主循环及通气,?,病人转移到其他医护人员或医院,?,环境安全危及到施救者,?,判定死亡无救（,心电图,、致死性伤害、,疾病终末期、死亡已久）,?,原则上院前不停止,CPR,心肺复苏的组织工作,?,通常有,7-8,人组成，分工如下：,?,1,维持气道通畅，进行人工呼吸。,?,2,胸外心脏按压,?,3,开放给药途径和给药,?,4,准备器械和药物,?,5,记录抢救过程,?,6,负责组织指挥,?,7,机动,监测,?,1.,每小时观察和记录神志和瞳孔的变化，,每日,1,次,Glasgow,评分。,?,2.,持续心电图、血压、经皮氧饱和度、体,温检测。
23、,?,3.,血气、血电解质和血糖，至少每日,1,次。,?,4.,需呼吸和循环支持的病人按呼吸衰竭和,感染性休克常规监测。,复苏后的稳定与转运,?,气道：,稳定气道，并保持气道开放,?,呼吸：,保证足够的通气与氧合,?,循环：,保证足够的器官灌注,?,功能障碍：,评价中枢神经系统,?,评估：,评估其它系统的状况,?,并分析心跳呼吸骤停的病因,稳定,-,气道,?,反复评价气道的临床功能状态,?,必要时考虑气管插管,?,确保气管插管被粘牢,?,插胃管,?,拍胸片,?,镇静？,?,肌松剂,？,稳定,-,气道,机械通气病人镇静剂,/,肌松剂的使用,?,常用镇静剂,?,安,定,0.1-0.2mg/kg i
24、v,?,吗,啡,0.1-0.3mg/kg iv,?,插管后常用肌松剂,?,潘,龙,0.1mg/kg iv,稳定,-,呼,吸,?,选定呼吸机参数,?,通过以下方法确定呼吸机参数是否合适,?,体格检查,?,血氧饱和度监测,?,呼气末,CO,2,分压,?,动脉血气,通气恰当有什么表现？,?,两侧胸廓起伏适当，两侧呼吸音对称，青,紫消失。未麻醉的病人，鼻扇或辅助呼吸,肌的应用状态消失，不再烦躁激动。,稳定,-,循,环,?,建立两条输液通道,?,维持液：,D,5,0.25%NS,体,重,液,速,10kg 4ml/kg.h,10-20kg 40ml/h+(,体,重,10),2ml/kg.h,20kg 60
25、ml/h+(,体,重,20),1ml/kg.h,稳定,-,循,环,?,液量,/,血管收缩剂,?,评,价,?,心,率,监,测,?,终,末,器,官,灌,注,?,尿,量,?,胸,片,监,测,心,脏,大,小,稳定,-,功能障碍,?,进行简要的神经系统检查,:,1,、频繁评估神经系统表现（,GCS,，瞳孔反射，咽反射，角,膜反射，压眶反射）,;,2,、识别脑疝的体征,;,3,、识别惊厥,;,4,、识别异常的神经系统表现,:,如异常的动作,/,姿势；肌阵,挛；反射亢进,?,并评价生命体征,?,过度通气,?,若怀疑颅高压,(,新指南脑疝时,),则行过,度通气,?,体温,?,控制病人体温,?,控制惊厥,稳定,
26、-,评价其它系统状况,测血糖并纠正低血糖,肾脏功能,胃肠功能,血液系统,稳定,-,评价实验室和影像学检查结果,?,胸片,?,血气,?,血电解质,?,血糖,?,血尿素氮,/,肌酐,?,全血细胞计数,评,估,?,呼吸系统,心血管系统,神经系统,?,胸廓起伏,心率,/,心律,意识状态,?,呼吸音,脉搏,瞳孔反应,?,青紫,毛细血管再充盈,?,烦躁,意识状态,?,血氧饱和度监测,尿量,?,呼气末,CO2,分压,血压,转运,?,目的,?,儿童重症监护病房,?,提高重症患儿的生存率,?,为复苏后病人提供一系列服务,?,稳定患儿,?,反复评价,A(,气道,),、,B(,呼吸,),、,C(,循环,),三个步骤,?,维持,ABC,三个步骤的有效性,?,评价心跳呼吸骤停的病因,?,转运,?,在,最适宜的,情况下转运病人，同时传,送病人信息,复苏后的稳定与转运,谢,谢,大,家,此,ppt,下载后可自行编辑,
