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1、第五节,神经源性膀胱的,康复评定与处理,1,（一）概,述,?,定义：,控制膀胱的中枢或周围神经伤,病引起的排尿功能障碍,?,病因：,药物、多种神经系统疾病、外,伤等,?,临床表现：,尿失禁或尿潴留,2,（一）概,述,?,治疗,维持膀胱正常压力、预防和处理好返流是治疗,神经源性膀胱的关键点,?,原因：,由于膀胱排空的障碍，使得膀胱壁增生肥厚,膀胱输尿管连接部变成直行通过，严重时可出,现返流，可进而并发感染及肾盂积水，终致肾,功能衰竭,这是神经性下尿路功能障碍患者的,主要死亡原,因,3,膀胱的神经控制,4,传入神经,传出神经,（二）分,类,?,神经源性膀胱目前有多种分类方法,?,随着对排尿生理的认
2、识日益深化，检测,技术、设备不断发展和完善，临床上多,采用以尿流动力学为基础制定的,Wein,分,类法,5,（二）分,类,6,（三）治疗原则,?,神经源性膀胱康复治疗的原则：,?,控制或消除尿路感染,?,使膀胱具有适当排空能力,?,使膀胱具有适当控尿能力,7,（四）治疗方法,?,间歇性导尿（,intermittent catheterization,IC,）,?,膀胱训练,?,集尿器的使用,?,药物治疗,?,外科手术,8,1.,间歇性导尿,?,定义：,是指定时将尿管经尿道插入膀胱内,使膀,胱能够有规律地排空尿液的方法。,?,分型：根据是否采用无菌操作,间歇性无菌导尿,间歇性清洁导尿,?,目前临
3、床上多采用间歇性清洁导尿,9,1.,间歇性导尿,?,膀胱残余尿量增多或尿潴留的患者多需导,尿,?,持续导尿留置的导尿管易引起膀胱尿路的,感染,?,1947,年，,Cuttmann,对,SCI,患者采用无菌性,间歇导尿，使得膀胱周期性扩张与排空，,大大减少感染的发生机会,?,1971,年，,Lapides,提出间歇性清洁导尿更是,一大的进展,10,1.,间歇性导尿,?,时机：多为,SCI,后,1,2,周左右,?,准备：,导尿前，详细说明导尿目的，消除顾虑，先由医护人员示范,操作,?,步骤：,患者取仰卧位或侧卧位，成年人用,10,14,号导尿管,导尿管前端到达尿道括约肌处时稍做停顿,了解尿道括约肌
4、处阻力,-,继续插入,-,导尿完毕,拔管要慢，到达膀胱颈部时，稍做停顿，屏气或用手轻压膀,胱区，使全部尿液引出,?,次数：,每,4,6h,导尿,1,次，每日不超过,6,次,每次导尿量控制在,300,500ml,11,1.,间歇性导尿,?,液体量控制,IC,治疗者，液体摄入量应控制在,2000ml/,日以内，,约为,1500,1800ml,具体方案：,?,早、中、晚入液量各,400ml,，另在上午、下午、晚上,睡前各饮水,200ml,，睡后到次日起床前不饮水,要求：,?,逐步做到均匀摄入，并避免短时间内大量饮水，以,防止膀胱过度充盈,12,1.,间歇性导尿,?,液体量控制,在每次导尿前，可配合各
5、种辅助方法进行膀胱,训练，诱导出现反射性排尿,出现反射排尿后，可根据排尿恢复情况及排出,尿量多少调整导尿次数，如：导尿减少为,1,3,次,/,天。,13,1.,间歇性导尿,?,注意事项,常用膀胱容量测定仪来测量膀胱容量，指导,IC,成人残余尿量,100ml,，即认为膀胱功能达到平,衡，可停止导尿,IC,开始时，需每周行尿常规、定期尿培养,若有尿路感染征象，应及时应用抗生素，并根,据具体情况酌情进行膀胱冲洗,14,1.,间歇性导尿,?,注意事项,对膀胱逼尿肌无力，残余尿量保持,100ml,以上或,更多的患者，需长期,IC,尿管经抗菌溶液消毒或沸水进行清洁后,可反复,使用几周甚至几月,肥胖者、内收
6、肌痉挛女性、不依从或不能获得,持久帮助的患者可能不适用,IC,，需留置导尿,15,1.,间歇性导尿,?,注意事项,IC,继发膀胱结石和尿路感染的几率低于留置导,尿,反复出现尿路感染的患者，可使用间歇无菌性,IC,或无接触的一次性导尿管,16,2.,膀胱训练,?,意义：,恢复膀胱功能，达到自行排尿的常用方法,?,禁用,膀胱输尿管返流、肾积水、肾盂肾炎患者；,?,慎用,泌尿系感染、结石、高血压病、糖尿病和冠心病,患者,?,训练时应采取循序渐进、逐渐增加的方法，每,2,5,小,时训练,1,次，每次,10,15,分钟,17,2.,膀胱训练,?,常用的膀胱训练方法,，如下：,?,耻骨上区轻叩法,?,屏气
7、法（,Vasalval,法）,?,扳机点法（,triggering voiding,）,?,电刺激法,?,磁刺激法,18,耻骨上区轻叩法,?,适应证：,逼尿肌反射亢进患者,?,机制：,通过逼尿肌对牵张反射的反应，经骶髓排,尿中枢引起逼尿肌收缩,?,操作：,手指轻叩耻骨上区，致逼尿肌收缩而不伴,有尿道括约肌的收缩，产生排尿,19,屏气法（,Vasalval,法,）,?,机制：,用增加腹内压的方法增加膀胱压力，使膀胱颈,开放而引起排尿的方法,?,操作：,身体前倾，快速呼吸,3,4,次，以延长屏气的时,间。作,1,次深吸气后屏住呼吸，用力排尿。反复,间断数次，直到没有尿液排出为止,?,禁忌证：,痔疮
8、、疝气患者慎用。膀胱输尿管返流患者禁,用,20,扳机点法（,triggering voiding,）,?,适应证：骶髓以上神经病变,?,操作：,在腰骶神经节段区找扳机点,反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、持续节律地轻敲耻,骨上区、肛门指检直接刺激或牵张肛门括约肌等，,诱导反射排尿,21,电刺激法,?,机制：,可对骶神经根（,S2-4,）进行刺激，使骶神经兴奋，,使逼尿肌收缩，引起排尿,?,操作：,需手术将电极植入体内，通过电极刺激逼尿肌收,缩排尿,22,3.,集尿器的使用,?,主要是男用阴茎套型集尿装置,?,女用集尿装置还很不理想，往往仍需使用尿垫,?,集尿器适用于各种类型的尿失禁患者,?,尚需解决的问题是不易固定而滑脱,?,若使用不当可引起感染、溃疡、坏死及皮肤过,敏等并发症,23,4.,药物治疗,?,根据不同情况，选用,抗胆碱能类药物,肾上腺素能药物,平滑肌松弛剂,骨骼肌松弛剂,24,5.,外科手术,?,以上治疗无效者，可行外科手术治疗：,膀胱功能重建术,经尿道膀胱颈切开术,经尿道外括约肌切开术,25,
