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1、ICU,谵妄与护理,外科,王月,案例一,张,XX,，男性，,76,岁，因突发脑梗由神经内科转入,ICU,。,转入第一天白天，患者神情淡漠，不愿与人交流，对刺激,反应慢，夜间突发躁动不安，并试图拔出导管，被护士发,现后予以约束，但患者躁动更加剧烈并打骂医务人员，遵,医嘱给予镇静剂后入睡。,第二天早上家属探视时，不能正确认出家属，并出现幻听，,自诉肚子里有个人在骂他，还要打他，说他病得很重。患,者出现多动，手一直动个不停，并间断的自言自语。到中,午突然又能正常交流，可以辨认出家属，能正确回答问题。,以上症状在,ICU,期间反复发作。,案例二,患者男性，,34,岁，脊柱结核病灶清除术后入住外科监护室
2、，,医嘱给予重症监护、特级护理、止血、抗感染对症治疗。,患者卧床休息，突然诉全身难受，要求坐起，护士立即阻,止并协助其平卧位休息。患者突然抓起护士的手放在嘴里,咬，并说护士和相邻床一位术后的患者要害他，并将正在,做磁疗的磁疗灯打倒在地。主管医生立即给予心理安慰并,强制其卧床休息，半小时后患者平静休息，对之前发生的,事无印象。,ICU,综合征概念的提出与变迁,?,1966,年,Mckegney,首次报道了因,ICU,监护引起精神障碍的,病例。,?,日本学者黑泽提出新概念：入住,ICU,后，经,2,3d,的意识,清醒期后，出现以谵妄为主的症状，后者持续,3,4d,或直,至转出,ICU,；症状消失后
3、不留后遗症。,?,专业书刊至少出现过,25,个名称，以“,ICU,精神病”、,“,ICU,综合征”、“术后谵妄”等最多。直到最近医学界,对此有了正确的认识，明确这种症状实际上是谵妄。并以,“,ICU,谵妄,”,命名。,内,容,护,理,ICU,谵妄的概念,发,病,原,因,临床表现及分型,评估工具及应用,ICU,谵妄的概念,?,谵妄,：是一种意识和注意的障碍，伴有认知,功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情,波动为特征。,?,ICU,谵妄,：也称,ICU,综合征。是指由于普通,疾病病人入住,ICU,而发生的谵妄，病人经历,一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性,功能障碍。,ICU,谵妄发病率,?,
4、普通病房患者：发生率为,15%-60%,，是老年住,院患者最常见的并发症。,?,ICU,患者：,一般为,15%-40%,，最高的报道达,80%,。老年患,者发生率为,60%,。,活动增多型谵妄：一般所说的,ICU,综合征发生率为,7%-72%,不等。,高风险人群,危,害,?,住院时间延长,?,发生并发症的危险性增加,?,影响机械通气患者的脱机成功率,?,病死率增加,?,增加远期并发症或后遗症的发生率,?,增加医疗费用,发病原因,个,体,因,素,药,物,因,素,环,境,因,素,ICU,谵妄,1.,个体因素,1,疾病本身的,因素,引起脑功能改变的,因素、电解质紊乱、,术后持续低氧血症、,低血压、酸
5、碱平衡,紊乱、营养不良,2,对疾病认识,不足,病情的严重程度与,患者对疾病的认识,程度有关,3,老年患者,生理机能减退，肾,上腺皮质机能低下，,脑细胞能量代谢障,碍，高血糖损害神,经细胞,4,激素分泌,体内褪黑素显著降,低,2.,药物因素,ICU,中常用的药物常可产生精神毒性作用,3.,环境因素,视觉、听,觉混乱,限制活动,信息缺如,限制探视,ICU,谵妄的发病机制,?,多巴胺和胆碱能系统,?,中枢性去甲肾上腺素产生增多,?,细胞毒性因素,ICU,谵妄的临床表现,感知障碍,谵妄,（最常见）,认知障碍,行为障碍,意识障碍,情感障碍,临床表现,睡眠,-,觉醒周期紊乱,症状不断,变化，认,知缺陷发,
6、生的快消,失得也快,躁动、对,刺激过度,敏感，有,幻觉和妄,想,行动受到,抑制、嗜,睡,ICU,谵妄分型,躁动型,混合型,安静型,（抑郁型）,临床特点,?,急性起病,?,症状,昼轻夜重,呈波动性,?,一过性,病程,?,结局,:,可继发昏迷,甚至死亡,对病中表现全部或者大部遗忘,谵妄评估工具,?,ICU,意识状态评估法（,CAM-ICU),?,ICU,谵妄筛查表（,ICDSC),CAM-ICU,工具的应用,入住,ICU,患者,入住当天,3h,内对患者进行评估,具有特征加或均为阳性,进行治疗和护理干预,入住,ICU48,小时后再评估,转出,ICU,或出院前,3,小时进行评估,特征或,消失则视为好转
7、,仍有特征加或,则为阳性，继续治疗,神经外科和心脏外科手术,既往有精神疾病史,物质滥用史,儿童,区域阻滞麻醉,生命体征不稳,不适用,特征：,意识状态的急性发作或反复波动,注意力不集中或不能引起注意,思维混乱,意识清晰度改变,谵妄的诊断标准,特征,1,：意识状态急性改变,特征,2,：注意缺损,特征,3,：思维紊乱,+,+,或,特征,4,：意识清晰度改变,CAM-ICU,评估流程,先用,RASS,评估患者意识状态,-4,或,-5,分,暂停评估,-3,分,以此判断患者意识状态的急性,改变或反复波动，注意缺损、,思维混乱及意识清晰度的改变,RASS,评分表,1.,严密观察病情,做到早期评估，积极探查，
8、尽可能发现先兆。,预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、,控制感染、维持水电解质平衡，补充营养。,2.,对轻型患者要介绍,ICU,环境,介绍各种监护仪器、导管及茶馆的重要性，,使患者事先有良好的心理准备，避免紧张、焦,虑、恐惧心理发生。,ICU,谵妄的护理,ICU,谵妄的护理,3.,改善环境，舒适护理,妥善安排治疗操作时间，尽量维持患者的,生物钟；房间应设有窗户和钟表并置于患者视,野范围内，以保持时间概念，改善患者的感觉,缺失；医务人员尽量避免在患者床旁讨论病情、,大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的,声音调至合适大小。,4.,提高操作技能,熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，,并能
9、对有关数据、图像、检验结果做出正确分析,与处理，对患者说明使用仪器的必要和安全性，,防止患者焦虑不安。监护仪报警时应沉着镇定，,方应迅速，避免造成紧张气氛。,ICU,谵妄的护理,ICU,谵妄的护理,5.,加强护患沟通,语言交流可以提高护士语言沟通技巧，根据,不同患者实施针对性护理。鼓励患者及时告诉,医护人员他感到奇怪的现象，如幻觉，可以让,患者感到轻松。这个过程可以减少患者焦虑和,忧郁的发生，增进护患关系。,ICU,谵妄的护理,6.,鼓励家属参与心理护理,定时允许家属探视，增加患者与外界的,交流，减轻孤单感和分离的恐惧。,7.,尽量减少约束带使用,对患者有保护作用的约束带在实际使用,过程中存在不自觉的伤害。其结果使病人产,生明显的心理反应，如激动、逆反、丧失尊,严、恐惧等。,ICU,谵妄的护理,8.,提高自理能力,当其身体情况允许时，医护人员要鼓励且协助,患者床上料理个人生活，如吃饭、洗漱、活动肢,体等；逐步增加活动，使其正常行为不断得到强,化，逐渐摆脱自己是重病患者身份的心理，活动,后肌肉和心理的放松状态抑制了焦虑情绪的发生，,也减少了,ICU,谵妄的发生。,
