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1、,失效模式与效应分析在护理风险管理中的应用,1,导言,STEP 1,STEP 2,STEP 3,STEP 4,失效模式与效应分析简介,FMEA在护理风险管理中的应用,案例分析,目录,2,医疗风险,概念,种类,成因,风险管理的理念已达成了共识，即,医疗风险无处不在,3,医疗差错,医疗差错的发生不只是个别机构或从业人员出现的问题.,而是复杂传递系统中保健传递过程的一次失败！,4,医疗风险管理,事后处理,事前防范,5,从对个别从业人员的惩戒 用确定性的方法和手段,整个服务系统的改进,降低风险的不确定性,6,风险管理工具,因此，其他行业一些较为有效的风险管理工具被引进医疗行业。失效模式与效应分析 FM
2、EA模式（Failure Mode and Effects Analysis）“潜在的失效模式及其影响的分析”就是在国外受到广泛应用的一种。,7,何谓失效模式与效应分析,8,失效模式与效应分析简介,起源于20世纪60年代中期美国的航天工业公司，是一种对可靠性的系统分析方法，在分析过程中使问题得到合理化解决的工具。在推动设计过程、制造过程和服务过程的质量改进中得到广泛应用。考虑产品所处的全环境，对其可能存在的失效模式以及对用户造成的风险进行预计及量化的评估，找出隐含缺陷，并采取各种方法加以预防和控制，从而达到减少直至规避风险的目的。,9,FMEA的核心概念,FMEA的核心概念(1)失效模式(fa
3、iluremode):失效模式不是故障本身,也不是导致失效的原因,它是指从失效原因(或机制)出现到产生故障(失效效应或影响)之间的不良现象的特征。(2)利用一定的统计方法，估算失效发生时后果的严重度（S）、发生频率（O）和失效模式可探测度（D）等因素，计算风险优先指数RPN值（Risk Priority Number，RPN=SOD），根据RPN值的大小判断是否有必要进行改进，确定改进的轻重缓急程度和优先顺序；,10,失效模式与效应分析的基本步骤,(1)选择程序(即确定要研究的主题);,(2)组建一个多学科综合性FMEA团队;,(3)绘制程序流程图;,(4)进行危害分析;,(5)制定并执行改善
4、措施及评价结果。,11,FMEA在护理风险管理中的应用,尽管FMEA已经是一种较为成熟的管理方法，但它在医疗风险管理方面的研究只有短短几年的历史。美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）于2001年7月1日首先提出，要求每家评审合格的医院以JCAHO定期公布的最频繁发生的警戒事件信息为基础，每年至少进行一次前瞻性风险评估，并推荐使用FMEA作为完成这项任务的工具。美国退役军人事务局（VA）更在传统FMEA的基础上加以改进，形成了更适合医疗服务行业的HFMEATM模式。,12,适合医疗服务行业的HFMEATM模式。,潜在危险因素,潜在危险因素,潜在危险因素,潜在危险因素,识别病人,提高病人治疗过
5、程中高危程序的安全性,预防医疗硬件设备技术故障或设备缺损,操作流程设计,潜在危险因素,医疗服务提供者,有效的改进,有效防范医疗风险,13,FMEA在护理风险管理中的应用,给药安全是与患者安全关系最密切的医疗活动之一。运用FMEA能够找出当前给药流程的潜在危险因素并进行改进,从而提高给药的安全性,保障患者安全。,在安全用药流程中的应用,14,FMEA在护理风险管理中的应用,其中由护士造成的有24个,有78个潜在的失效模式,针对每一个失效模式,制定了相应的解决方案,从医生开出医嘱,患者拿到药物,加拿大一个农村卫生局对用药安全进行FMEA,保证了住院患者的用药安全,15,FMEA在护理风险管理中的应
6、用,急诊室的薄弱环节,工作程序太过复杂,关于患者情况的信息沟通是危险性最大的一个失效模式,制定并执行相应的改进措施后,这一失效模式得到有效控制,医疗差错可通过改善系统得到最大程度的降低,FMEA在急诊室工作流程中的应用,16,01,02,03,祈福医院FMEA结果显示,“术前核对”对这一子流程的潜在风险最大,并就此进行分析和改善,手术室器械供应系统的风险评估,结果提示有4个高风险失效模式严重影响手术室患者的安全,1、降低术后患者安全转运风险2、降低微创手术患者安全风险的研究3、改进手术室腔镜器械处理流程的,手术室是一个专业化程度很高的科室,医护人员承担着较高的风险因此,应用FMEA从系统入手、
7、从源头出发,杜绝手术室安全隐患是减少手术室差错、提高患者安全、维护医护人员自身利益的关键。,FMEA在护理风险管理中的应用,FMEA在手术室工作流程中的应用,17,FMEA在护理风险管理中的应用,FMEA在供应室工作流程中的应用,1、改进一次性无菌物品库存管理,构建前瞻性的库存管理体系，将成为一次性无菌物品库存管理的发展方向。2、控制压力蒸汽灭菌湿包高危因素,18,FMEA在护理风险管理中的应用,分析住院精神病患者自杀的原因,评估患者透析过程中的潜在风险,评估新生儿沐浴过程中的潜在风险,评估电子医嘱的有效性,FMEA在其他护理流程中的应用,预防住院老年患者跌倒,增强创伤患者护理程序安全性,降低
8、留置导尿管和静脉置管感染,涉及患者照护等,护理工作者应具有高度的风险防范意识,通过预见性的风险管理避免危害患者安全的不良事件的发生.,19,控制ICU呼吸机相关性肺炎中的应用优化新生儿预防接种流程的探讨预防胃管意外滑脱中的应用 经皮肾穿刺活检术后并发症及不良反应的危险因素 神经外科手术压疮预防中的应用 在化验标本运送管理中的应用 改良双人轴线翻身方法中的应用,20,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,案例分析,21,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,成立FMEA项目小组 由大外科护士长组织成立术后肺不张FMEA小组，包括胸外科护士长、胸外科科主任、麻醉科主任、护理组长、高级责任护
9、士共8人，要求精通胸外科业务，掌握专科护理质量标准和评估方法，并进行FMEA知识的系统培训。,22,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,对评价指标发生频度（O）、失效检验难度（D）严重程度（S）等级标准采用描述方法分级，等级与分值关系见表1.,23,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,2 绘制流程图，找出失效模式将开胸术后肺不张发生的原因按照流程图的形式逐一展开，找出影响和发生肺不张的流程和步骤，分步骤整理出潜在的失效模式。,24,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,绘制流程图，找出失效模式开胸术后肺不张的原因有：1）术前常有吸烟史且多合并有呼吸系统疾病，呼吸道纤毛粘液系统运
10、送分泌物功能减退。2）全麻气管插管致气管纤毛破坏倒伏，纤毛功能障碍，导致分泌物不能有效排除而阻塞气管。3）手术中操作对肺组织造成挫伤，肺间质水肿，气道分泌物增加。4）术后切口疼痛以及手术对呼吸肌的损伤导致患者呼吸受限，咳嗽无力，引起支气管内分泌物滞留、阻塞。,25,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,其中正确指导病人有效咳嗽、排痰是预防术后肺不张最根本、有效的方法，也是胸外科护士必须具备的技能之一，故我们针对有效咳嗽、排痰进行失效模式原因分析。,26,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,3 找出潜在原因进行风险分析经团队组员讨论，列出护理相关的引起术后肺不张的主要原因：健康宣教不到
11、位、不落实、预防措施不到位、未及时有效镇痛等导致病人未能有效咳嗽、排痰和呼吸功能锻炼而引起术后肺不张（表2）。,27,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,28,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,4 计算危机值（risk priority number RPN）RPN分别指发生频度（O）、失效检验难度（D）、严重程度（S）三方面的乘积，RPN=ODS，取值在11000之间。RPN越高，失效的风险越大，根据RPN值的大小判断是否有必要改进，确定改进的轻重缓急程度。RPN值见（表2）。,29,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,2）开展护理质量查房、教学查房,1）加强培训,3）收
12、集病人资料，评估风险因素,4）层级管理：,检查开胸手术围手术期护理质量，剖析总结，使护理质量持续改进。,对吸烟患者及时进行宣教，要求至少术前一周戒烟，以减少呼吸道分泌物，请其在告知记录上签字确认，以提高病人和家属的重视。,建立高级责任护士初级责任护士三级管理制度，将高级责任士的工作重点倾向于健康宣教，以保证宣教内容全面、规范到位，充分发挥护理组长的监督管理作用，亦使患者获得更多的心里安慰，积极配合治疗。,提高对术后肺不张预防的共识，需要护士、医生、麻醉师、病人及家属的共同配合，1个月内全科集中培训开胸术后肺不张的高危因素、风险识别、预防措施的应用并考核，对轮转的护士，由FMEA组员负责培训考核
13、。,制订改进方案,30,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,6）加强医护沟通,5)加强排痰,Your text in here,Your text in here,7）呼吸功能锻炼,了解治疗方式，责任护士术前一周指导患者进行呼吸功能训练，有效咳嗽以增加肺活量，爬楼梯训练提高心肺功能，FMEA组员定期定期检查宣教质量。,手术后第一天起雾化吸入后责任护士定时叩击背部，给予必要的镇痛，督促病人按照手术前训练的方式进行深呼吸，吹气球训练，有效咳嗽及时排痰，早期下床活动，以促进肺膨胀。,有呼吸道感染者应用抗生素控制炎症的同时，加强雾化吸入，责任护士定时给予叩击背部，体位引流等，促使肺部和支气管内分
14、泌物排出。,制订改进方案,31,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,效果 我院应用FMEA针对开胸术后有效咳嗽、排痰操作流程进行系统性安全管理，实现了围术期质量的连续性，确保了患者手术后的安全性，使围术期护理流程更趋科学、合理、完善。,32,FMEA应用能够提示管理者和临床护士关注那些常被忽视，但实际上非常重要，需要重视的问题。例如,33,讨论,FMEA前瞻性分析以及质量的持续改进FMEA强调的是“事前预防”，而非“事后纠正”，是从第一道防线就将缺陷消灭在摇篮之中的有效工具。同时，在实施FMEA的过程中，十分强调改进措施的落实，由专人负责，记录并跟踪监测为降低风险而采取的行动，不断更新质
15、量要求，保证了质量的持续改进。,34,FMEA在护理风险管理应用中的局限性,尽管FMEA在医疗护理领域的应用越来越广泛,而且被证明了是一种可靠的分析方法。但FMEA本身有其局限性,如危害评估过程中严重性、发生率、失效检验难度的等级评定方法和等级赋值方法的选择具有主观性。一项FMEA的成功与FMEA团队成员的认知存在很大的相关性。,35,虽然FMEA有其不足之处,但是从从国内外应用FMEA的实践来看,FMEA能很好地暴露项目管理和流程控制中的薄弱环节,通过量化指标RPN实现对关键项目的标准化管理和改进,包括操作流程设计、预防医疗硬件设备技术故障或设备缺损、提高患者治疗过程中高危程序的安全性以及识别患者和医疗服务提供者之间存在的潜在危险因素等。,36,结语,可见,FMEA是一个有效的风险评估及改进工具。因此,我国护理管理者应充分借鉴国内外学者应用FMEA的成功经验,更科学、有效地开展护理风险管理,提高患者的安全。,37,谢谢聆听,38,
