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1、模 板 支 撑 系 统 自 检 表模板工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段 施工部位：1#楼二层框架柱、三层梁板施工单位：成都恩德建筑工程有限公司 支撑材料： 扣件式钢管脚手架 安5-6序号检查项目检 查 要 求检点记录结果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。方案完整，手续齐全，交底材料完整符合规范规定2支撑材料支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；钢管应用外径不小于483.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形。支撑立柱采用483.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。合格3立柱稳定立柱底部的
2、垫板的材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高采用50mm厚木板做垫板符合施工方案要求按施工组织设计要求，支撑高度为（4.8 ）米时，立柱间水平撑设（2 ）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（4.8 ）米，横向剪刀撑间距为（4.8 ）米；立柱间距符合设计要求，纵向（ 1200 ）mm，横向（ 1200 ）mm。设置两道水平支撑纵横剪刀撑，间距为4排，立杆间距1200mm（普通支模）； 符合方案要求立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内，木杆接长按设计要求。接头错开500mm符合规范规定4木杆连接及扣件支撑木直连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧
3、固力矩为4065N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接扣件紧固力矩为5060N.m，接头采用对接符合规范规定5作业环境2米以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护措施完善。有可靠的立足点，防护措施完善符合规范规定结论意见： 施工方案符合现行规范规定，支撑材料合格，支撑系统搭设符合施工方案要求，接头设置符合规范规定，自检合格，同意进入下道工序。方案编制人： 2012年7 月 21 日支撑架高度 4.8 m搭设班组负责人陈晓冲合格牌编号NO：05技术负责人张德明 高理荣施 工 负 责 人陈亮 祝明文检 查 日 期2012年7 月 21 日注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。模 板 支
4、撑 系 统 自 检 表模板工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段 施工部位：1#楼二层框架柱、三层梁板施工单位：成都恩德建筑工程有限公司 支撑材料： 扣件式钢管脚手架 安5-6序号检查项目检 查 要 求检点记录结果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。方案完整，手续齐全，交底材料完整符合规范规定2支撑材料支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；钢管应用外径不小于483.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形。支撑立柱采用483.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。合格3立柱稳定立柱底部的垫板的材料，
5、应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高采用50mm厚木板做垫板符合施工方案要求按施工组织设计要求，支撑高度为（9.9 ）米时，立柱间水平撑设（6 ）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（4 ）米，横向剪刀撑间距为（4 ）米；立柱间距符合设计要求，纵向（ 1000 ）mm，横向（ 1000 ）mm。设置两道水平支撑纵横剪刀撑，间距为4排，立杆间距1000mm（高支模）； 符合方案要求立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内，木杆接长按设计要求。接头错开500mm符合规范规定4木杆连接及扣件支撑木直连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4065N.m
6、，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接扣件紧固力矩为5060N.m，接头采用对接符合规范规定5作业环境2米以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护措施完善。有可靠的立足点，防护措施完善符合规范规定结论意见： 施工方案符合现行规范规定，支撑材料合格，支撑系统搭设符合施工方案要求，接头设置符合规范规定，自检合格，同意进入下道工序。方案编制人： 张德明 2012年7 月 21 日支撑架高度 9.9 m搭设班组负责人陈晓冲合格牌编号NO：05技术负责人张德明 高理荣施 工 负 责 人陈亮 祝明文检 查 日 期2012年7 月 21 日注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。模 板 支 撑 系 统 自
7、 检 表模板工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段 施工部位：1#楼四层框架柱、屋面梁板施工单位：成都恩德建筑工程有限公司 支撑材料： 扣件式钢管脚手架 安5-6序号检查项目检 查 要 求检点记录结果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。方案完整，手续齐全，交底材料完整符合规范规定2支撑材料支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；钢管应用外径不小于483.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形。支撑立柱采用483.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。合格3立柱稳定立柱底部的垫板的材料，应符合施工组织
8、设计要求，不准用砖块垫高采用50mm厚木板做垫板符合施工方案要求按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）米时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（ ）米，横向剪刀撑间距为（ ）米；立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。设置两道水平支撑纵横剪刀撑，间距为4排，立杆间距1000mm（高支模）； 符合方案要求立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内，木杆接长按设计要求。接头错开500mm符合规范规定4木杆连接及扣件支撑木直连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为5060N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接扣件紧固力
9、矩为5060N.m，接头采用对接符合规范规定5作业环境2米以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护措施完善。有可靠的立足点，防护措施完善符合规范规定结论意见： 方案编制人： 张德明 2012年 月 日支撑架高度 m搭设班组负责人 合格牌编号NO： 技术负责人 施 工 负 责 人 检 查 日 期2012年 月 日注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。 高支模扣件检查验收表单位名称成都恩德建筑工程有限公司 工程名称高新区西部园区西南片区员工公寓三期集中商业工程二标段序号位置扣件力矩序号位置扣件力矩11-2/C-G轴54215-6/A-G轴4821-5/C-G轴50227-10/C-N轴423
10、2342452562672782892910301131123213331434153516361737183819392040 高支模搭设检查验收表 第一次 支架搭设前工程名称高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工单位成都恩德建筑工程有限公司满堂架总高度9.9m搭设部位1#楼三层结构（0.1510.05）验收时间2012-7-13序号施工内容验收要求验收记录1施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。方案已经专家论证并审批完毕2立杆基础承力架支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。
11、立杆基础为一层（+0.15m）结构板，符合施工方案设计要求3立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。/4大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1150，小横杆伸出架体不小于100cm。/5剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑，夹角为40-60度，自下而上连接设置，高度超过24m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。/6扣件主架两侧立杆双扣件扭力矩40-65Nm /7材质与荷载钢管内径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。材质采用483.5钢管，已准备到位，现场
12、抽检合格（有出厂检验报告）8作业环境2米以上高处支模作业，操作人员有可靠的立足点，防护措施完善。/劳务公司验收意见: 高支模板的准备工作已经就绪； 签字：马义连 陈晓冲年 月 日 总承包项目部验收意见： 已按规范规定及施工方案要求对高大模板区域的模板支撑系统做好了准备工作；签字：陈亮 张德明年 月 日公司技术部验收意见：符合规范要求和施工方案，同意进入下道工序施工；签字：万顺斌年 月 日公司质量部验收意见：符合规范规定和施工方案要求，验收合格，同意下道工序施工；签字：董庆红年 月 日公司安全验收意见：符合规范规定和经审批合格的施工方案要求，验收合格，同意下道工序施工；签字：陈安俊年 月 日 高
13、支模搭设检查验收表 第二次 支架搭设50%工程名称高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工单位成都恩德建筑工程有限公司满堂架总高度9.9m搭设部位1#楼三层结构（0.1510.05）验收时间2012-7-13序号施工内容验收要求验收记录1施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。方案审批合格，严格按方案搭设2立杆基础承力架支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。立杆基础为一层结构板，符合方案要求3立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。立杆垂直度满足规范要求，
14、双向间距1000mm4大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1150，小横杆伸出架体不小于100cm。水平支撑间距1800mm，双向贯通5剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑，夹角为40-60度，自下而上连接设置，高度超过24m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。外面四周及中间间距4排设竖向剪刀撑，上、中、下设3道水平剪刀撑6扣件主架两侧立杆双扣件扭力矩40-65Nm 扣件扭力矩平均值为4256 Nm之间7材质与荷载钢管内径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。材质采用483.5钢管
15、，现场抽检合格（有出厂检验报告）8作业环境2米以上高处支模作业，操作人员有可靠的立足点，防护措施完善。立足点可靠，防护措施完善劳务公司验收意见: 严格按照高大模板施工方案进行搭设； 签字：马义连 陈晓冲年 月 日 总承包项目部验收意见： 按照施工方案搭设，符合现行规范规定，同意下道工序施工签字：陈亮 张德明年 月 日公司技术部验收意见：符合规范规定和施工方案要求，验收合格，同意下道工序施工签字：万顺斌年 月 日公司质量部验收意见：符合规范规定和施工方案要求，同意下道工序施工签字：董庆红年 月 日公司安全验收意见：符合规范规定和经审批合格的施工方案要求，验收合格，同意下道工序施工；签字：陈安俊年
16、 月 日 高支模搭设检查验收表 第三次 支架搭设完成工程名称高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工单位成都恩德建筑工程有限公司满堂架总高度9.9m搭设部位1#楼三层结构（0.1510.05）验收时间2012-7-13序号施工内容验收要求验收记录1施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。施工方案符合规范要求，严格按方案搭设2立杆基础承力架支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。立杆基础为一层结构板，符合方案要求3立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。立杆垂
17、直度满足规范要求，间距1000mm4大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1150，小横杆伸出架体不小于100cm。水平支撑间距1800mm，双向贯通设置5剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑，夹角为40-60度，自下而上连接设置，高度超过24m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。竖向四周及中间间距4排，水平上、中、下设3道剪刀架6扣件主架两侧立杆双扣件扭力矩40-65Nm 实测扭力矩平均值54 Nm 7材质与荷载钢管内径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。现场采用483.5钢管，
18、无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀8作业环境2米以上高处支模作业，操作人员有可靠的立足点，防护措施完善。立足点可靠，防护措施完善劳务公司验收意见: 严格按照高大模板施工方案进行搭设； 签字：马义连 陈晓冲年 月 日 总承包项目部验收意见： 按照施工方案搭设，符合现行规范规定，同意下道工序施工签字：陈亮 张德明年 月 日公司技术部验收意见：符合规范规定和施工方案要求，验收合格，同意下道工序施工签字：万顺斌年 月 日公司质量部验收意见：符合规范规定和施工方案要求，同意下道工序施工签字：董庆红年 月 日公司安全验收意见：符合规范规定和经审批合格的施工方案要求，验收合格，同意下道工序施工；签字：陈安
19、俊年 月 日 高大模板整架验收记录 编 号 ：工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段部 位：1 18 交 B H 轴标 高：+0.15 m +10.05 m 实测值检查项目12345678910平均值方案值备 注立杆间距横 距95098010308901000940980105092010409951000合格纵 距101096097010501040105010301040980102010151000合格纵向竖直剪刀撑间距3.9m4m3.9m4.1m3.8m3.9m4.05m4.05m4m3.95m3.96m4m合格横向竖直剪刀撑间距4m3.85m3.9m4.1m3.
20、8m3.9m4.05m4.05m4m3.95m3.96m4m合格水平剪刀撑间距3.7m4m3.9m4.2m3.8m3.7m4m3.9m3.8m4m3.9m6m合格水平杆步距1.65m1.7m1.6m1.8m1.75m1.7m1.85m1.7m1.6m1.65m1.75m1.72m合格顶撑外伸长度150180140190180175140160175180170200合格抱墙抱柱件设置设置于框架柱上顶层水平剪刀撑设置情况：距离梁下可调整托座下设置顶层水平架合格立柱试块强度一层柱砼已浇筑50天，试块强度C35水平杆缺失情况：双向贯通设置，无缺失双向贯通合格扣件、钢管检验情况扣件、钢管的检验资料齐全
21、，采用483.5钢管扫地杆缺失情况：双向贯通双向贯通合格责任人及验收结论施工班组长签 名：陈晓冲日期：2012.7.21结 论：按施工方案进行搭设 合格（ ）不合格（ ）施工员签 名：唐开元日期： 2012.7.21结 论：严格按照施工方案进行搭设 合格（ ）不合格（ ）总工长签 名：祝明文日期：2012.7.21结 论：符合施工方案要求 合格（ ）不合格（ ）质检员签 名：胡超田日期：2012.7.21结 论：按方案搭设，符合规范要求 合格（ ）不合格（ ）技术负责人签 名：张德明 高理荣日期：2012.7.21结 论：符合规范规定和施工方案要求 合格（ ）不合格（ ）现场负责人签 名：陈亮
22、 祝明文日期：2012.7.21结 论：符合规范规定和施工方案要求 合格（ ）不合格（ ）方案编制人签 名：张德明 高理荣日期： 2012.7.21与方案一致 （ ）不一致 （ ） 通过验收（ ）不通过验收（ ）方案审核人签 名：陈亮 祝明文日期： 2012.7.21与方案一致 （ ）不一致 （ ） 通过验收（ ）不通过验收（ ）项目经理签 名：陈亮日期： 2012.7.21同意整架验收（ ）不同意验收（ ）， 通过验收（ ）不通过验收（ ）公司质安部签 名：陈安俊日期：2012.7.21同意整架验收（ ）不同意验收（ ） ，通过验收（ ）不通过验收（ ）监理验收意见监理工程师签 名：向俊日期
23、：2012.7.21验收意见：经检查，符合规范规定及方案要求，同意进行下道工序施工总监理工程师签 名：王俊日期：2012.7.21验收意见：同意验收建设单位意见建设单位现场代表签 名：丁笛日期：2012.7.21验收意见：同意验收备注：1.高支模验收四张表格同时使用。 2.项目部自检表套用建龙软件安全用表安5-6（模板支撑系统自检表）高支模扣件力矩检查表。 3. 项目部自检-公司检查验收-监理、建设单位检查验收-安监站检查验收。 高支模扣件检查验收表单位名称成都恩德建筑工程有限公司 工程名称高新区西部园区西南片区员工公寓三期集中商业工程二标段序号位置扣件力矩序号位置扣件力矩1212223234
24、2452562672782892910301131123213331434153516361737183819392040高支模搭设检查验收表工程名称四川师范大学成龙校区工程实验实训中心施工单位中建六局第三建筑工程有限公司满堂架总高度搭设部位验收时间序号施工内容验收要求验收记录1施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。2立杆基础承力架支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。3立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。4大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定
25、间距不大于6m，挠度不大于杆长1150，小横杆伸出架体不小于100cm。5剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑，夹角为40-60度，自下而上连接设置，高度超过24m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。6扣件主架两侧立杆双扣件扭力矩40-65Nm 7材质与荷载钢管内径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。8作业环境2米以上高处支模作业，操作人员有可靠的立足点，防护措施完善。搭设班组验收意见： 签字： 年 月 日施工单位验收意见： 签字： 年 月 日监理单位验收意见：签字： 年 月 日建设单位验收意见：签字： 年 月 日 高支模搭设检
26、查验收表 第二次 支架搭设50%工程名称高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工单位成都恩德建筑工程有限公司满堂架总高度搭设部位验收时间序号施工内容验收要求验收记录1施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。2立杆基础承力架支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。3立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。4大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1150，小横杆伸出架体不小于100cm。5剪刀撑设置不大于9m设一道
27、剪刀撑，夹角为40-60度，自下而上连接设置，高度超过24m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。6扣件主架两侧立杆双扣件扭力矩40-65Nm 7材质与荷载钢管内径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。8作业环境2米以上高处支模作业，操作人员有可靠的立足点，防护措施完善。劳务公司验收意见: 签字： 年 月 日 总承包项目部验收意见： 签字： 年 月 日公司技术部验收意见：签字： 年 月 日公司质量部验收意见：签字： 年 月 日公司安全验收意见：签字： 年 月 日 高支模搭设检查验收表 第三次 支架搭设完成工程名称高新西区西南片区
28、员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工单位成都恩德建筑工程有限公司满堂架总高度搭设部位验收时间序号施工内容验收要求验收记录1施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。2立杆基础承力架支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。3立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。4大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1150，小横杆伸出架体不小于100cm。5剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑，夹角为40-60度，自下而上连接设置，高度超过2
29、4m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。6扣件主架两侧立杆双扣件扭力矩40-65Nm 7材质与荷载钢管内径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。8作业环境2米以上高处支模作业，操作人员有可靠的立足点，防护措施完善。劳务公司验收意见: 签字： 年 月 日 总承包项目部验收意见： 签字： 年 月 日公司技术部验收意见：签字： 年 月 日公司质量部验收意见：签字： 年 月 日公司安全验收意见：签字： 年 月 日 高大模板整架验收记录 编 号 ：工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段部 位： 标 高： 实测值检查
30、项目12345678910平均值方案值备 注立杆间距横 距纵 距纵向竖直剪刀撑间距横向竖直剪刀撑间距水平剪刀撑间距水平杆步距顶撑外伸长度抱墙抱柱件设置顶层水平剪刀撑设置情况： 立柱试块强度水平杆缺失情况： 扣件、钢管检验情况扫地杆缺失情况： 责任人及验收结论施工班组长签 名： 日期： 结 论： 合格（ ）不合格（ ）施工员签 名： 日期： 结 论： 合格（ ）不合格（ ）总工长签 名： 日期： 结 论： 合格（ ）不合格（ ）质检员签 名： 日期： 结 论： 合格（ ）不合格（ ）技术负责人签 名： 日期： 结 论： 合格（ ）不合格（ ）现场负责人签 名： 日期： 结 论： 合格（ ）不合格（ ）方案编制人签 名： 日期： 与方案一致 （ ）不一致 （ ） 通过验收（ ）不通过验收（ ）方案审核人签 名： 日期： 与方案一致 （ ）不一致 （ ） 通过验收（ ）不通过验收（ ）项目经理签 名： 日期： 同意整架验收（ ）不同意验收（ ）， 通过验收（ ）不通过验收（ ）公司质安部签 名： 日期： 同意整架验收（ ）不同意验收（ ） ，通过验收（ ）不通过验收（ ）监理验收意见监理工程师签 名： 日期： 验收意见： 总监理工程师签 名： 日期： 验收意见： 建设单位意见建设单位现场代表签 名： 日期： 验收意见：
