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1、冠心病合并瓣膜病,的外科治疗,阜外心血管病医院,成人外科中心,吴,信,流行病学,?,冠心病、瓣膜病均为多发病、常见病。,?,尸检结果：风湿性瓣膜病合并冠心病,:13%,。,其中：,AV 18%,，,AV+MV 21%,，,MV 8%,。,?,老年退行性瓣膜病变合并冠心病,:5070%,。,?,冠心病心梗合并,MI:2050%,（轻），,15%,（重）。,?,阜外医院瓣膜病术前常规造影,:13.8%,（,76/550,）。,?,成人,VR+CABG,同期手术,:1050%,。,FUWAI Hospital,病变特点,?,两病相同症状：胸闷、气短、活动受限。,?,两病互相影响：,AS,、,AI,心
2、肌缺血、心,绞痛。,冠脉狭窄,MI,。,FUWAI Hospital,外科就医特点,?,多以瓣膜病就医。,?,易漏诊冠心病。,FUWAI Hospital,漏诊原因,?,?,?,?,症状相似,:,瓣膜病掩盖了冠心病。,听诊：必查，瓣膜杂音,冠心病无。,超声：常规，见瓣膜病变,冠心病无。,冠造：有创，不常规。,FUWAI Hospital,漏诊危害,?,心脏不能复苏或复苏困难。,?,术后症状明显，需再次手术。,FUWAI Hospital,避免漏诊措施,?,50,岁以上瓣膜手术者常规冠造。,?,疑诊合并冠心病者无论年龄如何均冠造。,FUWAI Hospital,疑诊冠心病,?,?,?,?,?,有
3、心绞痛，瓣膜病不能解释的病变。,有冠心病的高危因素。,心电图：缺血性改变。,超声：室壁阶段性运动异常。,同位素：心肌缺血。,FUWAI Hospital,瓣膜病因,?,?,?,?,风心病,退行性变,冠心病,其,他,FUWAI Hospital,病理解剖,?,风心病：,MS,、,MS+MI,、,MS+MI+AS+AI,、,MS+MI+TI,、,MS+MI+AS+AI+TI,。,?,退行性变：,AS+AI,（二瓣化畸形）、,AS+AI+MI,、,MI,。,?,冠心病：,MI,（慢性、急性）。,FUWAI Hospital,病理生理,?,?,?,?,?,MS,：左室小，,PAP,。,MI,：左室大。
4、,AS,：左室肥厚、纤维化，缺血。,AI,：左室扩大、肥厚、纤维化、缺血。,联合瓣膜病。,FUWAI Hospital,瓣膜适应征及手术时机选择,FUWAI Hospital,心,功,能,心功能级,心功能级,心功能级,可手术，不急,最佳手术时机,内科治疗后再手术,FUWAI Hospital,病变程度,?,轻度：一般不需手术,?,中度：不急于手术,?,重度：尽早手术,FUWAI Hospital,病变部位,?,二尖瓣病变进展慢，,MS,不急于手术。,?,MI,（重）手术后加重后负荷,，易致低心,排综合征，手术宜早。,?,AS,、易致左室肥厚、纤维化、心律失常，,压差,50mmHg,、有心绞痛应
5、早手术。,FUWAI Hospital,病,因,?,风心病进展慢：选择最佳手术时机,?,退行性变：进展慢，选择最佳手术时机,?,冠心病：乳头肌断裂，应急诊手术，轻、中度,反流、,CABG,后可能改善，可不处理，中重度,反流，要处理瓣膜,FUWAI Hospital,其,他,?,?,?,?,?,恶液质,肺,肾,脑,肝,FUWAI Hospital,CABG,选择原则,?,重要支，直径,1.5mm,狭窄,50%,，,手术。,?,小分支,直径,1.5mm,，狭窄,50%,不手术。,FUWAI Hospital,瓣膜手术方式,?,风心病：换瓣,?,退行变：主动脉瓣病：换瓣,二尖瓣：多可成形,?,冠心病
6、：急性：多考虑换瓣,慢性：多考虑成形,FUWAI Hospital,心肌保护,?,麻醉平稳，手术操作轻，防止心脏胀。,?,AI,切开升主动脉灌注或逆灌。,?,灌注量要足够。,FUWAI Hospital,搭桥材料,?,大隐静脉,右冠、对角、回旋支,?,内乳动脉,LAD,FUWAI Hospital,手术顺序,回旋,右冠,二尖瓣,主动脉瓣,主动脉吻合口,前降支,FUWAI Hospital,注意事项,?,吻合口缝合确切，换二尖瓣后避免搬心,脏,?,退行性变及冠心病，二尖瓣置换时要加,垫片缝合，避免瓣周漏。,FUWAI Hospital,并发症,?,低心排,?,心律失常：多见左室肥厚者,FUWAI Hospital,处,理,?,正性肌力药物,多巴胺,多巴酚丁胺,肾上腺素,?,IABP,?,LVAD,FUWAI Hospital,结,果,?,住院死亡率：,2%20%,?,阜外医院：,19881995,：,17.5%,（,5/29,）,19962002,：,2.5%,（,5/204,）,FUWAI Hospital,FUWAI Hospital,
