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1、1,内分泌科临床药师实践技能与病例分析,山东省千佛山医院山东大学附属千佛山医院李 妍,2,内容提要,临床药师工作切入点临床药师工作方法经验分享,3,临床药师工作切入点,内分泌专业特点主要病种内分泌疾病：甲状腺疾病代谢性疾病：糖尿病病种特点慢性疾病，长期用药患者特点多病并存、多药并用中老年人病程较长,4,临床药师工作切入点,临床医疗需求相关学科用药：抗感染药物、心血管用药药物相互作用药物相关性事件的处理临床护理需求药品配伍禁忌药品不良反应患者需求药师床边教育：用药答疑；药品应用；药品不良反应等附：满意度调查结果,5,临床药师工作切入点,临床药师服务于临床需求的准备心理素质专业能力人文关怀团队精神
2、,6,临床药师工作切入点,必要知识储备内科学、诊断学专业知识本专业药物治疗学知识相关专业药物治疗学知识临床实践积累,7,内容提要,临床药师工作切入点临床药师工作方法经验分享,8,临床药师工作方法,主动性（actively）独立性（independently）全程性（comprehensively）,9,临床药师工作方法 主动性,主动介入临床团队工作常规工作交接班；查房；病例讨论；教学寻找工作切入点我们能够做什么？我们擅长做什么？主动带教学员带教；师资带教,10,临床药师工作方法 独立性,独立开展工作药学查房药品相关性不良事件的评价与处理患者用药教育依托临床开展科研独立药学带教,11,临床药师工
3、作方法 全程性,针对患者的全程化药学监护入院药学评估入院后初始药学教育住院期间药学监护出院前药学教育出院后药学随访,12,内容提要,临床药师工作切入点临床药师工作方法经验分享,13,经验分享（主动性）,参与临床常规交接班了解病人情况出、入院危、重、死亡病人病情变化交接药学信息药学查房院内重大药害事件需特别注意的药学问题,14,经验分享（主动性）,参与医疗小组查房关注用药合理性：医嘱审核初始医嘱审核医嘱变更审核审核内容：适应症；禁忌（例：炎症性肠病阿卡波糖的应用）；剂量；给药间隔；注射剂配制方法（例：中药注射剂）关注药物治疗效果相关指标监测与评价,15,经验分享（主动性）,参与医疗小组查房关注用
4、药应监测指标关注患者病情变化关注药品不良反应五项评价指标临床药师带教在学员学习不同阶段引导其掌握相关内容,16,经验分享（主动性）,参与临床病例讨论就患者用药问题主动发言用药禁忌（磺胺过敏病人）药品不良事件药物相互作用更佳的给药方案学习临床病例讨论流程，用于组织药学病例讨论学习高年资医师的分析、综合思路，优化临床药学思维模式,17,经验分享（主动性）,寻找工作切入点差异性工作突出药学特色,18,经验分享（主动性）工作切入点,相关专业药物的使用抗菌药物的使用例：糖尿病足伴感染的经验性抗菌治疗方案心血管专业药物使用消化专业药物使用。,19,经验分享（主动性）工作切入点,患者用药教育病情进展与给药方
5、案告知（特殊者除外）药品用法用量特殊剂型药品使用缓、控释制剂使用吸入剂型使用常见药品不良反应,形式：药学查房；药学讲座；电话咨询,20,经验分享（主动性）工作切入点,特殊病人的用药监护特殊人群：肝肾功能下降（例：肾功能下降者抗菌药物剂量调整）、老年/高龄、小儿、妊娠、哺乳期过敏体质（例：多药过敏抗菌药物的选用）其他既往用药依从性差者无陪护的老年患者合并多种疾病者,21,经验分享（主动性）工作切入点,参与临床教学工作针对人群：临床实习医师；转科医师；研究生；进修医师形式：授课；床边教学,22,经验分享（独立性）,药学查房关注患者用药依从性关注用药安全性关注药物相互作用用药教育关注生活方式调整临床
6、药师带教,23,经验分享（独立性）药学查房,关注患者用药依从性用药依从的必要性告知漏服或拒服原因：医疗；护理；患者超剂量服药用药时间与频次不同药物给药间隔特殊剂型药品使用,24,经验分享（独立性）药学查房,关注用药安全性患者关于药品不良反应咨询沟通技巧药品说明书阅读方法,25,经验分享（独立性）药学查房,关注用药安全性常见药品不良反应监护告知病人注意事项严密监护有精神病史者抗菌药物的使用罕见药品不良反应评价与处理氟伐他汀中枢神经反应：嗜睡前列地尔上呼吸道反应：干咳,26,经验分享（独立性）药学查房,关注药物相互作用药物/药物相互作用左甲状腺素与钙剂同时应用药物/食物相互作用预防相互作用的发生已
7、发生的相互作用评价与处理,27,经验分享（独立性）药学查房,用药教育药物治疗方案的解释单剂量摆药品种帮助患者识别药物外观错时给药告知（抗菌药物/活菌制剂；左甲状腺素/钙剂；胰岛素制剂；药物/食物）不摆药品种注明用法用量患者用药咨询,28,经验分享（独立性）药学查房,关注生活方式调整合理膳食2型糖尿病的饮食治疗适当运动戒烟限酒注意个体化,29,经验分享（独立性）药学查房,临床药师带教与学员共同管理病人引导学员关注病人用药问题加强与病人沟通训练在学员学习不同阶段侧重点有所不同,30,经验分享（独立性）,药品相关性不良事件的评价与处理已处理的药品不良事件详细询问患者（或陪人）不良事件发生的临床表现、
8、持续时间、处理方式与转归根据ADE五项评价指标进行评价不良事件可能与哪种药品相关与药品的相关性概率药品不良反应/事件上报例：老年患者输液反应,31,经验分享（独立性）,药品相关性不良事件的评价与处理初步怀疑与药物相关，未作处理详细追问病史，全面了解患者病情详细询问患者（或陪人）事件发生的临床表现复习病历，评价药物相关性提出临床处理建议药品不良反应/事件上报例：戒酒硫样反应,32,经验分享（独立性）,依托临床开展科研寻找切入点资料查询论证可行性确定课题设计思想建立方法学预试验设计与实施、课题申报,33,经验分享（独立性）,独立药学带教临床药师学员带教与师资带教制订完整的教学方案注重临床实践培养学
9、员的学习能力、口头表达能力、综合与分析能力、沟通能力,34,经验分享（全程性）,入院药学评估药学问诊了解病人病情进展了解病人用药情况：既往用药；现用药初步评价用药依从性用药安全性是否过敏性体质对病情及所用药品的了解程度此次入院是否与药源性疾病相关（例：高钾血症）,35,经验分享（全程性）,入院后初始药学教育药物治疗方案告知药物使用方法药物常见不良反应与处理方法（低血糖症状与处理）生活方式调整,36,经验分享（全程性）,住院期间药学监护参与常规医疗查房与独立药学查房重点关注有病情变化的患者特殊体质患者特殊药品使用特殊人群用药,37,经验分享（全程性）,出院前药学教育疾病治疗现状告知（特殊者除外）出院后需继续使用的药物使用方法可能发生的不良反应及处理方法监测指标与监测时间生活方式调整预约随访,38,经验分享（全程性）,出院后药学随访用药依从性用药安全性药物治疗效果询问监测指标询问患者用药咨询生活方式调整,39,小结,临床药师工作切入点适应临床需求提升自身素质临床药师工作方法主动性；独立性；全程性经验分享,40,请 多 指 教！,
