《《养老机构设立许可法律文书(式样)》.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《养老机构设立许可法律文书(式样)》.doc（30页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、养老机构设立许可法律文书（式样）目录1. 养老机构设立许可申请表2. 养老机构设立许可申请材料收件凭证3. 养老机构设立许可申请材料补正通知书4. 养老机构设立许可申请受理决定书5. 养老机构设立许可申请不予受理决定书6. 养老机构设立许可现场核查笔录7. 养老机构设立许可陈述申辩告知书8. 养老机构设立许可陈述申辩笔录9. 准予养老机构设立许可决定书10. 不予养老机构设立许可决定书11. 养老机构设立许可证到期换发申请表12. 准予延续并换发养老机构设立许可证决定书13. 不予延续养老机构设立许可决定书14. 养老机构设立许可变更申请表15. 准予变更养老机构设立许可决定书16. 不予变更
2、养老机构设立许可事项决定书17. 养老机构现场检查笔录18. 撤销养老机构设立许可决定书19. 查处养老机构违法行为抄告书20. 未经许可设立养老机构责令改正通知书21. 送 达 回 证养老机构设立许可申请表个人申请姓 名性 别出生年月单 位住 址邮 编身份证号码电 话文书送达地址邮 编单位申请名称地址（注册地或营业、办公地址）邮编法定代表人（负责人）职务组织机构代码联系人电话文书送达地址邮 编申请核定项目机构名称法定代表人（主要负责人）住所床位数量服务对象服务内容联系方式邮政编码申请材料序号名 称原/复印件份 数备 注（可根据实际情况设定行数）承诺本人（单位）保证提交的申请材料内容真实，如有
3、虚假，愿承担由此造成的法律后果。申请人：（签名/盖章） 年 月 日注：1.申请人不止一个的，由其中一个持所有申请人的代为申请养老机构设立许可委托书作为申请人。2.向民政部门提供的申请文件、材料应为原件；不能提供原件的，应提供与原件核对一致的复印件，复印件必须由申请人盖章确认或签名确认。（行政机关名称）养老机构设立许可申请材料收件凭证 编号：申请人： 申请许可事项： 今收到以下材料：序号名称原件或复印件份数每份页数备注（可根据实际情况设定行数）合计材料提交人： 联系电话：经办人： 联系电话： （行政机关印章或行政机关专用印章） 年 月 日（行政机关名称）养老机构设立许可申请材料补正通知书 编号：
4、（申请人姓名或名称）：经审查，你（单位）于 年 月 日提交的申请材料（不齐全或不符合法定形式），应作如下补正：（需要补正的具体内容，逐一列举）请你（单位）于 年 月 日前将上述材料补正后送交本机关，逾期未补正的，视为放弃申请。 联系人（经手人/经办人）：联系电话：（行政机关印章） 年 月 日（行政机关名称）养老机构设立许可申请受理决定书 编号：（申请人姓名或名称）：经审查，你（单位）于 年 月 日提出的养老机构设立许可申请，符合受理条件，本机关决定予以受理。办理期限为20个工作日，将于 年 月 日前依法作出行政许可决定。 特此通知。联系人（经手人/经办人）：联系电话：（行政机关印章或行政机关专
5、用印章） 年 月 日（行政机关名称）养老机构设立许可申请不予受理决定书 编号：（申请人姓名或名称）：经审查，你（单位）于 年 月 日提出的养老机构设立许可申请，存在 ，不符合养老机构设立许可办法第 条的规定，根据行政许可法第 条第 款的规定，决定不予受理。 如不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内向（复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。（行政机关印章） 年 月 日（行政机关名称）养老机构设立许可现场核查笔录被核查项目名称： 核查地点： 核查时间： 年 月 日 时 分至 时 分当事人： 核查人员： 记录人： （核查人员出示工作证；告知申请人的权利和义务
6、）实地查验项目：类别项目序号查验内容重要程度查验结果ABC符合不符合基本设施要求场选址1周边环境远离噪声、污染源。*2救护车、消防车可出入。*步行通道3主要步行通道平坦、无高差；有无障碍设施；配有夜间照明和标识。*室外坡道4独立设置的坡道有效宽度不小于1.50m，与台阶结合的不小于1.20m。*5设扶手的坡道其坡度不大于1/12，不设扶手的坡道其坡度不大于1/20。*6坡道的起止点有不小于1.50m1.50m回转面积，平台宽度不小于2.00m。*7当坡道侧面临空时，栏杆下端设高度不小于50mm的安全档台。*8设置双侧扶手，扶手高度上层为0.90m，下层为0.65m。坡道两侧到建筑物主要出入口安
7、装连续扶手，起止点的扶手端部水平延伸至少0.30m。*室外设施9室外安置健身器材的地面平整、防滑、有防护措施。*10景观水系有警示性标识及防护设施。*绿化率11绿化覆盖率不小于30%。*面积指标12床均综合建筑面积不小于25m2。*主要出入口13主要出入口不少于2处，有效宽度不小于1.20m。*地14主要出入口处内外应有不小于1.50m1.50m轮椅回转面积。*15主要出入口处的平台与建筑室外采用缓步台阶和轮椅坡道过渡；台阶与坡道的起止处有异色警示条。*16主要出入口处设有雨篷。*台阶17有效宽度不小于1.50m，两侧设栏杆扶手。*室内坡道18净宽不小于1.00m；坡度不大于1/12；高度不大
8、于0.50m；水平长度不大于6.00m。*19设置双侧扶手，地面做防滑处理。*过厅走道扶手20老年人经过的过厅、走道、房间不设门槛，地面不应有高差，有高差时采用不大于1/12坡面过渡并在起止处有异色警示条。*21走道净宽不小于1.80m。*22走道设置双侧扶手，高度为0.90m，设置双层扶手时下层高度为0.65m；扶手最小有效长度不小于0.20m，离墙面间距40mm。*建筑物楼梯23楼梯应采用缓步楼梯。*24梯段净宽：主楼梯不小于1.50m，其它楼梯不小于1.20m。消防梯不小于0.90m。*25楼梯平台：不设踏步，净宽不小于2.00m。*26楼梯踏步：不采用扇形踏步；每一梯段不大于14步；前
9、缘平行等距；下方不透空；用颜色区分踏步与走道。*27起终点有局部照明。*28设置双侧扶手，高度为0.90m，室外（含消防梯）扶手高度不小于1.10m。*29扶手栏杆的杆件间距不大于0.11m。*30当楼梯井宽度大于0.20m时，楼梯井一侧水平护栏高度不低于1.10m。*31消防梯倾斜角度不大于45度，梯段与平台采用不燃材料制作。*门32主要出入口的门不选用旋转门、推拉门。*33公共外门、重度照护室门净宽不小于1.20m。*34卧室、走道、卫生间、浴室、防火等门净宽不小于1.00m。*35开向公共走道门不影响安全疏散，室内面积大于60m2时，门向疏散方向开启。*36公共区域的门配有方便观察的玻璃
10、。*37公共通道上的分区门，其门扇距地0.65m以上，并设透明安全玻璃。*窗38生活区域内可开启的外窗距地面的高度不低于1.00m。*39失智老年人的居室外窗设置限位窗，宽度不大于0.11m，如设栅栏不得全封闭。*阳台平台40开敞式的阳台栏杆高度不低于1.10m，护栏杆件间距不大于0.11m。*41阳台与居室之间的地面有高差时应做缓坡。*42室内外悬空平台护栏高度不低于1.50m，护栏杆件距不大于0.11m。*43老年人使用的开敞式阳台或屋顶上人平台凌空处不设可攀登的扶手。*44供老人活动的屋顶平台，女儿墙护栏高度不低于1.20m。*室内装修45装饰材料符合消防环保要求；大面积使用玻璃材质时应
11、有异色警示标识。*46室内地面选用平整、防滑、耐磨材料，厨房、卫生间、浴室地面选防滑地砖。*47卧室、活动室选用安全型电源插座。*48灭火器、标识板等设置符合要求。*电梯49三层及以上至少设置一部医用电梯。*50电梯设置符合GB/T50340-2003的4.5规定。*配套设备51给水、排水符合GB/T50340-2003的5.1规定。*52采暖、空调符合GB/T503402003的5.2规定。*53电气系统采用埋管暗敷，有漏电保护装置；卫生间内设一组防溅型的三级插座。*54厨房的燃气管应明装。以燃气为燃料的厨房应设燃气泄漏报警装置，蜂鸣器安装在门外能听到的部位。*55在主要出入口及公共区域内须
12、安装监控设备。*居住卧室56卧室有自然通风和采光、不设在地下层，室内净高不低于2.60m。*57单床面积不小于5.0m2，单人间面积不小于10m2，双人间面积不小于14.0m2。*58每间卧室床位数不大于4张，重度照护卧室床位数不大于8张。*用房59床位布置及各类床的尺寸符合规定。*60室内配置等符合规定，有降温和保暖设备。*卫生间61卫生间与卧室近临设置。*62平面布置方便轮椅进出，留有助厕空间。*63水龙头不应使用旋转式开关。*64便器为坐式，坐便器旁设安全扶手，距地面高度为0.70m。*65地面采用防滑材料，与相邻房间地面无高差。*公用服务用房照护站66照护站每层应设置，配置呼叫信号装置
13、及橱柜。*厨房67面积不小于40m2，超过50张床位时每增加1张床位，面积累加0.40m2。*68设备配置符合食品卫生相关规定。*餐厅69居住老年人的每个楼层设置含餐饮功能的区域，餐位数与老人数之比不低于1:2；且有降温和保暖设备。*公用浴室70重度照护区域的公用浴室就近设置。*71平面布置便于轮椅进出，留有助浴空间。*72地面无高差，设高0.70m水平抓杆和高1.40m的垂直抓杆。*73室内必须有取暖设备。*74设备配置符合规定，淋浴座椅高度不大于0.40m。*公用卫生间75每楼层应设置公用卫生间。*76地面无高差；坐便器旁设安全扶手，距地面高度0.70m。*洗衣房77操作场所布局合理，洁污
14、分开、通风良好。*78100张床位以下面积不小于20m2，100张床位以上面积不小于40m2。*79设置污染衣物预洗和消毒水池并符合卫生部门相关规定。*80配有洗衣机等设备。*晒衣场81100张床位以下面积不小于30m2，100张床位以上不小于50m2。*污物处理间82在生活区域每楼层应设置，面积不小于8m2，50张床位以上面积不小于10m2。*83重度照护区域污物间就近布置；有便器消毒池，浸泡消毒水池至少不少于2个。*活动用房84设备配置有空调、彩电、橱柜等相应设备。*呼叫装置85卧室、卫生间、浴室需安装呼叫装置且触摸方便。*86呼叫装置终端与每个楼层照护站相连。*87每个楼层有视线可及的显
15、示屏。*照明88卧室设置顶灯、床头灯、脚灯照明设备。*89出入口内外及平台、阳台、走道、楼梯等公共部位应设照明设备。*标识标识90入口大厅、楼层、电梯间、各类用房应设置标识。*91通用符号符合GB/T10001.1规定。*92无障碍符号符合GB/T10001.9规定。*93安全标识符合MZ/T032-2012第5.7规定。*94标识设置应醒目且有一定导向作用。*设施设备安全设施设备安全95消防安全等符合MZ/T032-2012第5.1规定。*96电气安全等符合MZ/T032-2012第5.2规定。*97燃气安全等符合MZ/T032-2012第5.3规定。*98特种设备安全等符合MZ/T032-
16、2012第5.4规定。*99健身器材安全等符合MZ/T032-2012第5.5规定。*100建筑安全等符合MZ/T032-2012第5.6规定。*总计324820说明：1.养老机构设立许可实地查验项目依据上海市地方标准养老机构设施与服务要求执行。2.实地查验项目共有100项，查验项目按其对安全的影响程度分为关键项（以A表示），重点项（以B表示）和一般项（以C表示）。3.实地查验结果实行综合判定。关键项是对安全有重大影响的项目，必须100%合格；重点项是对安全有较大影响的项目，必须80%合格；一般项是对安全有较小影响的项目，必须60%合格。4.一个项目中有多项查验内容时，如有部分内容不合格，应视
17、为该项目不合格。5.实地查验时如无该项目，该类项目的符合数仍按第3条所规定的比例计算。判定标准符合下表要求的，可判定为实地查验合格。重要程度项目总数要 求符合项（占%）不符合项A（关键项）3232（100%）0B（重点项）4838（80%）10C（一般项）2012（60%）8合计1008218（根据需要，可以附图、照片或其他）（核查结论）当事人签名：核查人员签名（两人以上）： 记录人签名： 第 页，共 页（行政机关名称）养老机构设立许可陈述申辩告知书编号：（申请人/利害关系人姓名或名称）：（你或你单位/申请人姓名或名称）于 年 月 日向本机关提出养老机构设立许可的申请，本机关拟作出（准予/不予
18、）行政许可的决定，涉及（利害关系人重大利益的情况）。如你（单位）对上述拟作出的行政许可决定有异议，根据中华人民共和国行政许可法第三十六条的规定，可以于 年 月 日到（地点）进行陈述申辩，逾期视为放弃陈述申辩。 联系人：联系电话：（行政机关专用印章） 年 月 日（行政机关名称）养老机构设立许可陈述申辩笔录时间： 年 月 日 时 分至 时 分地点： 陈述申辩人：（姓名、住址、工作单位、联系方式） 许可办理人员： 记录人： 告知：（将申请人的申请内容，本机关拟作出的许可决定，涉及利害关系人重大利益关系的情况向陈述申辩人一一告知）。你是否听清楚了？答：听清楚了。（接着记录陈述申辩的内容）陈述申辩人签名
19、：许可办理人员签名： 记录人签名：（行政机关名称）准予养老机构设立许可决定书 编号：（申请人姓名或名称）于 年 月 日向本机关提出的养老机构设立许可申请(受理号: )，经审查，符合养老机构设立许可办法规定的条件、标准，根据养老机构设立许可办法第十三条的规定，本机关决定：准予你（单位）养老机构设立许可。 (行政机关印章) 年 月 日（行政机关名称）不予养老机构设立许可决定书 编号：（申请人姓名或名称）：你（单位）于 年 月 日向本机关提出的养老机构设立许可申请，因（不予许可的具体事由），不符合养老机构设立许可办法第 条第 项的规定，根据养老机构设立许可办法第十三条的规定，本机关决定不予行政许可。
20、如不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。 (行政机关印章) 年 月 日养老机构设立许可证到期换发申请表申请人名称地址（注册地或营业、办公地址）邮编法定代表人职务联系人电话文书送达地址邮 编原准予许可决定/许可证书号原许可证的期限（原许可证有效期的起始与截止日期）养老服务提供情况承诺本人（单位）保证以上填写内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。申请人：（签名/盖章） 年 月 日（行政机关名称）准予延续并换发养老机构设立许可证决定书 编号：（申请人姓名或名称）： 你单位于 年 月 日向本机关提出换发养
21、老机构设立许可证的申请，经审查，符合法定条件、标准，根据养老机构设立许可办法第十六条第二款的规定，本机关决定准予延续并换发许可证，有效期限自 年 月 日至 年 月 日。 请于 年 月 日前到 （地点） 办理行政许可证件的相关手续。（联系人、联系电话）(行政机关印章) 年 月 日（行政机关名称）不予延续养老机构设立许可决定书 编号：（申请人姓名或名称）： 你单位于 年 月 日向本机关提出延续养老机构设立许可的申请，经审查， （不予延续的具体事由） ，根据养老机构设立许可办法第十六条第二款的规定，本机关决定不予延续。请你单位于 年 月 日前，持设立许可证到 （地点） 办理注销手续，逾期未办理的，本
22、机关将依法公告注销行政许可证。如不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。 (行政机关印章) 年 月 日养老机构设立许可变更申请表申请人名称地址（注册地或营业、办公地址）邮编法定代表人职务联系人电话文书送达地址邮 编原准予许可决定/许可证书号变更内容变更前（原准予许可决定的要素，如名称、法定代表人、服务范围、床位数量等）变更为变更理由（可另附页）承诺本人（单位）保证以上填写内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。申请人：（签名/盖章） 年 月 日注：重大事项的变更必须附董事会/理事会的决议。（行政机关名
23、称）准予变更养老机构设立许可决定书 编号：（变更申请人姓名或名称）：你单位于 年 月 日向本机关提出养老机构设立许可的变更申请，经审查，符合法定条件、标准，根据养老机构设立许可办法第 条的规定，本机关决定准予作出如下变更：（变更的具体内容）。请于 年 月 日前持原许可证件到 （地点） 办理行政许可证件的相关手续。接到本决定书后，请及时到登记管理机关依法办理相关变更事宜。（联系人、联系电话） (行政机关印章) 年 月 日（行政机关名称）不予变更养老机构设立许可事项决定书 编号：（变更申请人姓名或名称）：你单位于 年 月 日向本机关提出变更养老机构设立许可的申请，经审查， （不予变更的具体事由）
24、，根据 第 条的规定，本机关决定不予变更。如不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。 (行政机关印章) 年 月 日（行政机关名称）养老机构现场检查笔录 检查地点： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分被许可人： 地址： 电话： 法定代表人： 现场人员： 职务： 检查人员： 记录人： 现场情况：（现场检查的简要经过）（现场检查的主要情况，如当事人从事许可活动的情况、发现的问题及相关数据）（根据需要，可以附图、像片或其他）（检查结论）当事人签名： 见证人签名：检查人员签名（两人以上）： 记录人签名： 第 页
25、，共 页（行政机关名称）撤销养老机构设立许可决定书 编号：（被许可人姓名或名称）：（作出准予许可决定的机关名称）于 年 月 日作出的 （准予行政许可决定）（编号：xxx），因（依法应予撤销的具体情形和理由） ，根据养老机构设立许可办法第二十三条第 款第 项规定，本机关决定撤销你单位已取得的养老机构设立许可。请你单位于 年 月 日前，持行政许可证到（办理地点）办理有关手续，逾期未办理的，本机关将依法公告注销行政许可证。如不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内，依法向 （复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。 （行政机关印章） 年 月 日（行政机关名称）查
26、处养老机构违法行为抄告书 编号：（被告知的行政机关名称）：（查处的被许可人姓名或者名称）由你机关批准，取得了 （行政许可事项名称） 的行政许可，因（被许可人的违法事实），本机关于 年 月 日，对该机构作出了（处理结果），根据中华人民共和国行政许可法第六十四条的规定，现将处理结果予以告知。特此抄告。 附：反映处理结果的法律文书(行政机关印章) 年 月 日（行政机关名称）未经许可设立养老机构责令改正通知书 编号：（当事人姓名或者名称）：经查，你单位未经许可设立养老机构，在（违法地点），从事（违法行为的具体内容）的行为，依据养老机构设立许可办法第二十七条的规定，本机关现责令你单位： 立即改正上述行为。 于 年 月 日前改正上述行为。你单位按照要求改正完毕后，请及时告知本机关。特此通知。联系人：联系电话： （行政机关印章） 年 月 日（行政机关名称）送 达 回 证送达文书名 称送达文书编 号受送达人送达地点送达方式送达人收件人签章及收件时间备 注注：1.行政许可法律文书的送达依照民事诉讼法有关规定执行。2.其他人员代收的，由代收人在收件人栏内签名或者盖章，并在备注栏中注明与收件人的关系。
