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1、上海市社区糖尿病防治工作指南（试行）为贯彻落实上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年2015年），进一步加强上海市社区糖尿病预防和控制工作，指导社区卫生保健人员提高对糖尿病的认识、掌握开展防治措施的原则和方法，特制定本工作指南。一.职责（一）市疾病预防控制中心1组织制订和实施本市社区糖尿病防治工作技术方案；并进行质量控制、考核和评估；2对区（县）疾病预防控制中心进行业务指导和培训；3及时收集、整理、分析本市实施糖尿病防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。（二）区（县）疾病预防控制中心1负责本区(县)的糖尿病社区综合防治工作,根据全市计划安排，制定本区（县）年度工作
2、计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估;2对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；3及时收集、整理、分析本区（县）实施糖尿病防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。（三）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）1掌握社区糖尿病及其危险因素分布的基本情况，制订本社区糖尿病防治工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价；2开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和方法，促进社区人群形成健康行为；3在社区居民健康档案的基础上建立糖尿病患者管理信息系统，组织开展糖尿病高危人群筛查工作，对糖尿病患者进行病情评估和分
3、组，实施随访管理。二、分类及诊断标准（一）糖尿病的定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。（二）糖尿病分类1型糖尿病（胰岛细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏）l 自身免疫性：急性型、迟发型l 特发型2型糖尿病（胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗）其他特殊类型l 胰岛细胞功能基因异常l 胰岛素作用基因异常l 胰腺外分泌疾病l 内分泌疾病l 药物或化学制剂l 感染l 非常见型免疫介导性糖尿病l 其他伴有糖尿病的遗传综合征妊娠糖尿病（GDM）（三）糖尿病诊断标准本工作指南采用1999年世界卫生组
4、织2型糖尿病诊断标准。表1 糖尿病诊断标准1、糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平11.1 mmol/L（200mg/dl）或2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0 mmol/L（126 mg/dl）或3、OGTT试验中，2hPG水平11.1 mmol/L（200mg/dl）表2 糖尿病及IGT和IFG的血糖诊断标准血糖浓度mmol/L（mg/dl）全血血浆（静脉）静脉毛细血管糖尿病: 空腹 或服糖后2小时或两者IGT（糖耐量损害）:空腹及服糖后2小时 IFG（空腹血糖损害）:空腹及 服糖后2小时6.1（110）10.0（180）6.1（110）6.7（120）10.1（180）5.6（100）6
5、.1（110）6.7（120）6.1（110）11.1（200）6.1（110）7.8（140）11.1（200）5.6（100）6.1（110）7.8（140）7.0（126）11.1（200）7.0（126）7.8（140）11.1（200）6.1（110）7.0（126）7.8（140）注:（1）糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指814小时内无任何热量摄入；任意时间指一日内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含一分子水的葡萄糖则为82.5克）。（2）表1内为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定
6、。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及/或全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动，可见表2。（3）如用全血测定，标本应立即测定，或立即离心及/或置于04保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此，最好立即分离出血浆。（4）糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。（5）必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按表1内三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝对不能依据一次血糖值进行诊断。（6）急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高
7、，不能依次诊断为糖尿病，必须在应激消除后复查。（7）儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。（8）妊娠妇女的糖尿病诊断长期以来未统一。建议亦采用75克OGTT。（9）流行病学调查时可采用空腹及/或OGTT后2小时血糖标准。最好进行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率尤其在老年人中，有时可有差异。理想的调查是空腹及OGTT后2小时血糖值并用。（10）糖调节受损糖尿病前期诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中的血糖水平已高于正常，但尚未达
8、目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（IGR）。此期的判断亦以空腹血糖/或负荷后2小时血糖为准。以前者进行判断时，空腹静脉血浆糖6.1 mmol/L（110 mg/dl）7.0 mmol/L（126 mg/dl）时称为空腹血糖受损（IFG）,以后者判断时，负荷2小时血糖7.8 mmol/L（140 mg/dl）11.1 mmol/L（200 mg/dl）时称为糖耐量受损（IGT,以往称为糖耐量减退或减低）。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此时期称之为糖尿病前期。此期的血糖水平及所伴其他代谢异常已对器官组织发生损害，尤其是动脉粥样硬化性心
9、血管病变。（11）空腹静脉血浆糖6.1 mmol/L（110 mg/dl）且糖负荷后2小时血浆糖值250mg/dl）者；4.有高血压（成人血压140/90mmHg）和/或心脑血管病变者；5.年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；6.常年不参加体力活动；7.使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。附件二 糖尿病高危人群登记表序号姓名性别年龄（岁）家庭住址街道（乡镇）路号室电话邮编高危因素健康教育时间（月）附件三 上海市社区糖尿病患者管理卡（首页）编号 _ A-1姓名_ A-2 性别_1）男 2）女 A-3 出生日期_年_
10、月_日 A-4职业：1)工人2) 农民3)军人 4)干部职员5) 科技、医务、教师6)商服、企政7) 离退休人员8)待业人员 9)学生10)其它A-5住址 _区（县）_街道(乡、镇)_居委会（村）_路（组）_弄_号_室A-6身份证号_ A-7. 联系电话_A-8-1糖尿病临床确诊时间 _年 A-8-2建卡登记时的血糖水平_mmol/LA-9糖尿病并发症_ 1) 肾脏病变_年 4) 视网膜病变_年2) 神经病变_年 5) 皮肤感染 _年3) 血管病变_年 6) 无并发症 _年A-10.病例来源_ 1）健康档案 2）社区门诊 3）流行病学调查 4）其它_A-11身高(cm) _A-12糖尿病家族史
11、_ 1）是 2）否 3）不知道B-1本次随访记录日期_ B-2预约下次随访时间_ B-3转归_ 1）继续随访 2）迁出_区_街道 3）死亡 4失访_(注明原因)B-4.病例种类_ 1）1型糖尿病 2）2型糖尿病 3)营养不良型 4) 其它 5）IGT 6）IFG 上海市社区糖尿病患者管理卡（随访记录）社区卫生服务中心 _ 责任医生_ 随访时间_随访日期管理组别血压值（mmHg）空腹血糖（mmol/L）BMI腰围/臀围比临床症状眼底检查服药情况非药物治疗情况健康处方建议（处方编号）医生签名注：临床症状：1).多饮、多尿 2).多食/常有饥饿感 3).乏力 4).体重下降 5).视力下降 6).肢
12、体麻木 7).下肢浮肿 8).肢端溃疡 9).皮肤及外阴瘙痒10)其它11)以上情况都无眼底检查：0)正常 1)单纯性 ( 1.1 1.2 1.3 ) 2)增生性 (2.1 2.2 2.3 ) 3).未测服药情况：0）不服 1-1不规律（磺酰脲类）1-2不规律（双胍类）1-3不规律（a-糖苷酶抑制剂）1-4不规律（胰岛素）1-5不规律（其他） 2-1 规律（磺酰脲类）2-2规律（双胍类）2-3规律（a-糖苷酶抑制剂）2-4规律（胰岛素）2-5规律（其他）目前采取的非药物治疗措施： 限盐 减少吸烟量或戒烟 减少饮酒量或戒酒 减少膳食脂肪 减轻体重 有规律体育运动 放松情绪 以上情况全无填报说明:
13、 每次随访应做到：掌握病情，指导规范治疗和日常生活起居，包括对饮食、适当的体育锻炼做出针对性的指导，督促患者按时接受医学监护。 对控制不良的晚期糖尿病患者应了解病人得到医疗照顾的情况。如病人未得到任何医疗照顾，应采取措施，以出诊、家庭病床随访、收住晚期糖尿病病房等方式，保证患者得到适当的医疗照顾。 每次随访根据随访表内容进行，做到无空项、漏项，面对面健康教育。职业： 工人指工矿企业中具体从事技术或操作的人 农民大部分时间从事田间劳动的人（1年有一半的时间） 军人正在部队服役的公民 干部职员指政府机关行政干部及公司职员或工厂管理人员 科技、医务、教师指大、中小学校中的老师或研究所里的科技人员和医
14、务界的职工（包括临床和预防）商服、企政指商业服务人员，包括营业员、售票员、饭店、宾馆的服务员、家政服务员等，以及企业中专门从事服务的人员如后勤人员 离退休人员如离退休后仍在外面兼职者请如实填写 待业人员指目前没有工作，但今后准备工作的人员 学生在校的正式学生，即全脱产学习者 其它无法分类者归入其它附件四糖尿病患者血糖控制目标静脉血浆血糖控制目标代谢指标理想一般较差餐前血糖（mmol/l）4.4-6.17.07.0餐后血糖（mmol/l）4.4-8.010.010.0毛细血管全血血糖控制目标代谢指标理想一般较差餐前血糖（mmol/l）4.4-6.18.08.0餐后血糖（mmol/l）5.4-9.
15、011.011.0附件五健康教育内容针对不同的管理对象的危险因素，必须采用个体化的健康处方。具体的干预方式及内容如下：一、控制体重建议体质指数应控制在24以下。减重的方法一方面可控制总热量的摄入，减少脂肪并控制碳水化合物的摄入，另一方面可根据身体状况，选择适当的体育锻炼如慢跑等。在减重过程中还需积极控制其他危险因素，饮酒的超重者需戒酒，老年高血压则需严格限制钠盐等。二、控制高血压对合并高血压的患者，要在一般性干预的基础上，具体制定高血压管理的形式、时间间隔、降压的方式、降压目标值（根据年龄不同、并发症不同）、针对高血压的危险因素（如控盐，每人每日食盐量不超过6克）进行干预。三、合理膳食强调饮食
16、治疗个体化，参考患者的饮食习惯，平时食量，病情、血糖水平、工作强度、体重情况等，并随病情的变化而修正患者的饮食方案，对病人及家属进行营养宣教，教会她们记饮食日记等。形成一套适用于社区糖尿病患者的可操作性强的膳食疗法技术指导方案。碳水化合物：占总热量的55-65%，应严格限制单糖和双糖的摄入，因其易于分解，吸收迅速，易引起血糖升高。蛋白质：应注意食物品种多样化，荤素搭配，若无糖尿病肾病，蛋白质每天的摄入量1g/Kg/d，所供给的热量占总热量的10%-20%，动物性蛋白质占总蛋白摄入量的40%-50%为宜。脂肪：摄入量为0.6-1.0 g/Kg/d，占总热量的20%-25%，应严格限制动物性脂肪的
17、摄入，植物性脂肪占总脂肪摄入量的40%左右。注意补充微量元素和不溶性植物纤维，减少饥饿感，增加肠内容物的容积以利于排便。四、加强体育锻炼每个参加运动的人特别是中老年人和糖尿病患者在运动前须咨询医生，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球等。运动强度须因人而异，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180次/分（或170次/分）减去年龄，可在医师指导下进行。运动频率一般要求每周3-5次，每次持续至少20-30分钟，根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件而定。五、减轻精神压力，保持心理平衡情绪激动可引起血糖波动，且此类病人易酗酒、吸烟等，并
18、降低对糖尿病治疗的顺应性。因此对于有精神压力和情绪易激动的人，改变他们的精神面貌需做长期细致的工作，一方面靠政府与政策改善大环境，另一方面则靠家属与社区医师做耐心劝导，帮助这些人参与社会活动，如参加体育锻炼、绘画等，在社团活动中倾诉心中的郁闷，得到同龄人的劝导和理解。附件六 糖尿病患者健康处方 糖尿病是一种潜伏期较长，症状不明显，可合并多系统、多脏器并发症的常见疾病，但药物治疗和营养、运动干预效果明显，医生将根据您的实验室检查结果和危险因素情况为您制定个体化的健康处方，为您减轻病情，推迟或减少并发症发生，提高您的生活质量。编号 _ 姓名_ 性别_ 1）男 2）女 管理种类_ 1）1型糖尿病 2
19、）2型糖尿病 3)营养不良型 4) 其它 5）IGT 6）IFG 最近血糖尿病的化验日期 _年_月_日 血糖值 1 空腹血糖值(mmol/L) _ 2随机血糖值(mmol/L) _根据您目前情况，建议如下：项目目前情况建议备注规范治疗接受治疗去医院检查制定治疗方案不按时服药坚持按医嘱服药治疗效果不佳需要调整方案疑似有并发症去医院进一步确诊血糖不知道血糖正常值阅读发放的宣传材料不了解自己血糖定期测量血糖不经常测量血糖定期测量血糖不会自测血糖参加技能培训血压不知道糖尿病血压控制值阅读发放的宣传材料不了解自己血压定期测量血压不经常测量血压定期测量血压不会自测血压接受技术指导根据您目前情况，建议如下：
20、随访医生 随访日期 年 月 日附件七 血糖、尿糖监测方法社区医生应当对糖尿病患者进行血糖、尿糖监测，使用规范的测试方法。监测的具体方法如下(检测频次供参考)：（一）病情稳定的胰岛素治疗患者，每2周测一天内3次血糖（空腹、早餐后2小时和睡前血糖）。（二）病情控制不好的胰岛素治疗患者，如条件允许每3天测一天内7次血糖（三餐前，三餐后2小时加睡前），不舒服时即时测。（三）病情控制不好的胰岛素治疗的患者，经济条件较差的，每3天测一天内4次血糖（三餐前加睡前）。（四）病情稳定的口服降糖药患者，每2周-1个月测一天内空腹或早餐后2小时血糖。也可以测尿糖（老年人和肾功损害者除外）。（五）病情不稳定的口服降糖
21、药患者，每周测一天内空腹或早餐后2小时血糖。（六）生病或血糖20 mmol/L（360mg/dl）时，应测尿酮体。（七）社区医生每年检查2次患者自我检测技术，并作记录。附件八血糖检测方法一、血糖的定义：血糖是指血液中的葡萄糖的浓度。二、血糖的测定：血糖可采用静脉血和毛细血管血进行测定。静脉血血浆葡萄糖浓度主要用于糖尿病的诊断。测量毛细血管全血的袖珍快速血糖仪具有体积小、操作便捷、用血量少等优点，可用于急诊病人的血糖监测和糖尿病患者的血糖自我监测，不宜用于诊断。三、测定血糖时对患者和环境的要求： 寒冷、水肿、血管痉挛、颅内压升高、脱水或取血困难等均会影响血糖的测定结果，因此患者应在16-26时采血，空腹采血前应禁食10-14小时，避免吸烟、饮用茶、咖啡、酒精饮料及其他兴奋性饮料，避免精神刺激和情绪激动，如有可能，应停用口服避孕药、烟酸及某些利尿剂。四、血糖测量的步骤：（一） 静脉血：患者取坐位，胳膊放在桌面上。支撑应舒适，掌面向上，抽血者确定静脉部位后在肘上绑上止血带。局部消毒后进针，抽血约5ml，松开止血带，拔出针头，局部棉球按压止血，血标本（含氟化钠和草酸钾试管内）尽量保存在46环境中，并尽快送检。（二） 快速血糖仪：不同类型的血糖仪使用步骤不同，应参照各自的使用说明进行操作。
