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1、两个“故事”背后的思考,苏州市立医院东区神经内科,Case 1,病史情况：2011-08-02 1，患者严XX,女性，53Y 2，主诉：右侧肢体失利4小时 3，现病史：当日下午患者与外孙女在动物园玩时，16：00出现肢 体无力，跌倒于草坪，无意识不清，无肢体抽搐，无头痛及呕吐，家属发现患者不能说话，但能理解家属的话语。即刻呼120急症我院。4，既往史：06年有风湿性瓣膜病（行二尖瓣瓣膜置换术，术后服用华法林，近半年未测INR）。否认糖尿病，高血压，高血脂。否认外伤及手术史。,Case 1,体格检查：查体：BP180/100mmhg,HR90次/分，Af律，神清，完全性运动性失语，不全性感觉性失
2、语。双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，光敏。双眼无凝视。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右上肢0度，右下肢0度。张力稍低。右侧巴氏征（）。左侧肌力张力正常。双侧感觉对称。肺部正常，腹部正常。急诊头颅CT：无出血，无大脑中动脉阻塞 征象。,故事继续中,19:10 血常规：白细胞7.1 109/L 血小板137 109/L 红细胞5.04 109/L 血生化常规：血糖5.9 mmol/L 肝功能：正常AST 34,ALT 20。肾功能：正常。BUN 5.6,Cr 63.电解质：正常。凝血系列：INR 1.14 PT13.4 s APTT33.0 s Fbg3.89 g/L19:50 家属签好知情同意书,CAS
3、E 1溶栓过程,20：13（病程4h13min）正式开始溶栓。总剂量50mg，5ml静 推1分钟。剩余1.5h微泵静推。溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:11分（语言功能部分恢复，右下肢2-）溶栓后：15分钟:BP166/109mmhg,NIHSS:11分 30分钟:BP174/112mmhg,NIHSS:9分 45分钟:BP159/102mmhg,NIHSS:9分 60分钟:BP147/94mmhg,NIHSS:9分，入睡 75分钟:BP147/107mmhg,NIHSS:6分,CASE 1溶栓过程,90分钟：BP159/103mmhg,NIHSS:
4、6分，21：55结束:HR93次/分，SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:6分（语言功能恢复，右上肢0度，右下肢3+）很多的汗，有些烦躁。其他无异常不适。,CASE 1溶栓后的情况,第1天：HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:4分（右上肢1度，右下肢4度）复查：INR 1.10，头颅CT:左侧基底节梗死,CASE 1溶栓后的情况,第2天:HR 75次/分,SP100%,BP125/75mmhg NIHSS:3分（右上肢3度，右下肢4度）第6天：HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:1分（右上肢4度，右下肢4+度）
5、两个月后回访（2011/11/10）患者生活自理，看不出瘫痪。目前服用华法林1.5/1.25片交替服用。INR1.75,CASE 1的困惑,药物作用？还是本身这类卒中类型的脑血管的再通？如何尽可能的减少此种类型卒中 溶栓过程中脑出血的发生？如何解释大量的出汗和患者的烦躁？,Case 2,病史情况：2011-12-10 1.患者平xx,女,74岁 2.主诉：右侧肢体无力2小时10分 3.现病史：患者傍晚18：30洗澡时出现右侧肢体无力，搀扶不能行走，不伴头晕，有恶心呕吐，为胃内容物，咖啡样。无肢体抽搐和意识改变，无大小便失禁，无进食呛咳 4.既往史：有高血压病史数年，未服药，否认有“冠心病，房颤
6、”，否认糖尿病史，有胆囊切除术史2年。,Case 2,体格检查：BP136/68mmhg(急诊测血压202/80mmhg),，神清，口齿不清，应答正确，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5MM，对光反射正常。双眼向左侧凝视。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，颈软，右上肢肌力：3-，右下肢肌力：2度，左侧肢体肌力5度，左侧病理征阴性，右侧病理征阳性。右侧痛觉减退。HR75次/分，律齐，未及杂音，有早搏，肺部，腹部正常。NIHSS:16分。,CASE 2,辅助检查：头颅CT（2011-10-16本院）:两侧基底节腔梗 血常规WBC：6.0，RBC 3.07,HB:101,PLT:66。）血生化：肝功能及肾功能正常
7、。电解质正常。血糖4.7mmol/L。凝血系列；INR:0.94,FiB:3.50.KPTT:22.7.PT:10.6.。,CASE 2临床诊断,脑梗死（部分前循环）高血压病心律失常：房性早搏,总结一下,18:30 发病19:40 入急诊20:00 获得头颅CT20:40 达到病房：患者NIHSS 评分:160 2 2 0 1 2 0 20 3 0 2 0 2 0=161 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上/右上/左下/右下）共济 感觉 失语 构音 忽视同时带入血液检查报告单：家属强烈要求溶栓，故复查：21：38查血常规：白细胞9.5
8、 109/L 红细胞3.96 109/L 血小板106 109/L 签署沟通溶栓治疗单,CASE 2的曲折溶栓过程,21：45（病程3h15min）正式开始溶栓。总剂量50mg，5ml静 推1分钟。剩余准备1h微泵静推完。溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:16分（与急诊时无变化）溶栓后：15分钟:BP160/60mmhg,NIHSS:13分，无不适 减分在可以根据指令做动作及回答问题。,CASE 2的曲折溶栓过程,30分钟（22：15）给药30分钟时患者出现呕吐，为胆汁样物。神志清，无头痛，无呼吸困难，即刻测血压183/88mmhg,NIHSS:12分
9、（肢体肌力无变化），即刻停药。观察10分钟，再呕吐一次。测血压161/80mmhg。患者仍然神清，未诉无头痛不适。再观察5分钟，测血压145/74mmhg。此时出现肢体瘫痪右上肢肌力:0度,右下肢肌力:0度，NIHSS：15分。仍有呕吐，即刻查头颅CT：未见出血。于23：30回病房无不适。查体右侧肌力0度。NIHSS：15分。,CASE 2的曲折溶栓过程,溶栓过程中，复查头颅CT，见右图。,CASE 2的曲折溶栓过程,溶栓后：回病房后继续给药（考虑栓子的再次脱落可能）30分钟:BP184/77mmhg,NIHSS:17分 偶有干呕 45分钟:BP139/74mmhg,NIHSS:17分 60分
10、钟:BP134/70mmhg,NIHSS:17分，入睡 75分钟:BP164/77mmhg,NIHSS:16分,有恶心感 90分钟(0:30):BP141/77mmhg,NIHSS:15分 130分钟（1：10）BP148/71mmhg,NIHSS:15分,CASE 2溶栓后的情况,第1天：HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:11分（改善在面瘫及沟音方面）复查：头颅CT；桥脑梗死,CASE 2溶栓后的情况,第6天:HR 70次/分,SP100%,BP110/71mmhg NIHSS:11分（右上肢0度，右下肢2度）第12天：HR 75次/分,SP100%,BP
11、110/75mmhg NIHSS:9分（右上肢2-度，右下肢3度）出院给予正规二级预防治疗。住院中查颈血管B超：,CASE 2出院后回访,第38天（2012-01-12）HR 70次/分,BP120/80mmhg NIHSS:4分（右上肢1度，右下肢4+度）搀扶行走 3个月后回访（2012/02/21）患者部分生活自理，NIHSS:4分，右侧上肢2-，远端3度。右下肢4+能搀扶行走,CASE 2的困惑,这例临床表现为前循环，但最后复查影像是后循环梗死。是否是溶栓过程中的第二次梗死？原因？机制？溶栓过程中发生了这样的变化，虽然中途复查头颅CT未见出血，是否也应该停止用药？如果停用药物，各位专家预料患者是什么结局？,谢谢！,
