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1、1,关节扭伤,2,定义及发生率,在暴力作用下，骤然使某个关节的活动超越其正常活动范围，引起关节周围软组织如关节囊、韧带等发生撕裂，称为关节扭伤。平时常见，踝关节最多见，其次为膝关节、腕关节等。,3,扭伤的分度,轻度扭伤：极少韧带纤维的撕裂，局部疼痛，无不稳定。中度扭伤：较多韧带纤维的撕裂，较多的功能丧失，无不稳定。重度扭伤：韧带完全破裂，伴有明显的不稳定。,4,关节不稳定的治疗,轻度扭伤：对症治疗。中度扭伤：石膏或者支具制动6周。重度扭伤：常需要手术治疗。,5,踝关节扭伤,6,解剖特点,由胫腓骨下段和距骨构成。内踝 胫骨下端内侧 外踝 腓骨下端 后踝 胫骨下端后侧 踝穴 前宽后窄 踝关节背伸时
2、比较稳定，跖屈时不稳定，易发生扭伤。,7,韧带的稳定作用,内侧韧带（胫距前韧带、胫跟韧带、胫距后韧带）,外侧韧带（前腓距、腓跟、后腓距韧带）,下胫腓韧带（骨间韧带、胫腓前、后联合韧带、横韧带）,8,踝关节活动范围,背伸：2030，踝穴相应增宽，下胫腓韧带相应紧张，踝关节更稳定，不易发生扭伤。跖屈：5060，踝穴相应变窄，下胫腓韧带较松弛，踝关节不稳定，易发生扭伤。,9,损伤机制,下肢下端负重最大。行走、跑步或跳跃于下坡路、高低不平的道路或误踏洼坑时。外踝长内踝短，外侧韧带较内侧韧带（三角韧带）薄弱，故外侧韧带易损伤。,10,临床表现及诊断,一、扭伤（韧带纤维受牵拉或部分纤维断裂）1、踝关节外侧
3、疼痛、肿胀、瘀斑及行走困难；2、检查：外踝前下方肿胀、压痛，将踝关节内翻时外踝疼痛加重；3、X线检查无骨折征象。,11,临床表现及诊断,二、韧带断裂（外侧韧带的前、中束完全断裂，外侧关节囊撕裂）1、外踝肿胀、疼痛严重；2、踝关节内翻时感觉关节不稳定，距骨异常活动；3、正位X线片可见距骨在踝穴内有倾斜。,12,临床表现及诊断,三、韧带陈旧性断裂原有断裂的韧带及关节囊未得到修复，造成踝关节不稳定；踝关节易反复扭伤，严重者可合并创伤性骨关节炎；检查：足内收、踝关节内翻时可见距骨向内前方倾斜，外踝前方有明显的沟状凹陷；X线片示距骨在踝穴内倾斜。,13,治疗,一、扭伤轻微扭伤：扭伤当时给予冷敷、加压包扎
4、可减轻瘀血、肿胀，24小时后可予热敷、外用止痛膏、局部封闭等；扭伤较重韧带部分断裂者：石膏或胶布条固定踝关节3周，避免行走。,14,治疗,二、韧带完全断裂或合并距骨脱位外侧韧带断裂(常伴有距骨暂时脱位或外踝撕脱骨折)：应早期诊断、早期手术治疗。术后采用U型石膏将踝关节固定于轻度背伸外翻位46周。内侧韧带断裂（较少见，常合并内踝骨折及下胫腓韧带撕裂）：常需手术切开内固定，并采用U型石膏将踝关节固定于轻度内翻位46周。下胫腓韧带断裂：常合并踝部骨折。治疗同内侧韧带断裂。,15,治疗,三、陈旧性韧带断裂 一般需要手术治疗。可用腓骨短肌腱、异体韧带或人工韧带行踝关节外侧韧带重建术。,16,17,膝关节
5、损伤（韧带与半月板损伤）,18,膝部韧带损伤,19,胫侧副韧带应用解剖,位于内侧关节囊和关节囊韧带的表面。起于股骨内上髁，止于胫骨干骺端内侧面的后半部，关节面下方8CM处。主要提供外翻应力下的稳定性。膝关节完全伸直时韧带紧张，半屈膝时韧带松弛，关节不稳定，易外翻损伤。,20,腓侧副韧带应用解剖,呈束状，起于股骨外髁，止于腓骨头。膝关节伸直时韧带紧张，对抗内翻应力。由于有髂胫束与股二头肌在膝关节外侧保护可防止关节内收，故外侧韧带不易损伤。,21,前交叉韧带应用解剖,上端附着于股骨外髁内侧面的后部，斜向下、前、内方，下端附着于胫骨棘的前方。是防止胫骨前移的基本结构，对阻止胫骨内旋也有特殊作用。前交
6、叉韧带断裂后，防止胫骨前移的制约力丧失86。,22,后交叉韧带应用解剖,上端起于股骨内髁外侧面的前部，斜向下、后、外方，下端附着于胫骨棘之后。是防止胫骨后移的基本结构。,23,膝关节内侧副韧带损伤,24,致伤原因及类型,膝关节内侧副韧带损伤较多见，多发生于膝关节轻度屈曲位时，小腿突然外展而造成。根据受伤程度不同分为韧带部分断裂、完全断裂、合并半月板破裂或十字韧带断裂等三种病变。,25,临床表现及诊断,有小腿外展受伤史。活动受限，尤其是伸直活动 受限。膝内侧肿胀、青紫、压痛。外翻应力X线片：内侧间隙小于4mm为轻度损伤；512mm为部分断裂；12mm以上或开口角大于15为完全断裂，可能合并交叉韧
7、带损伤。MRI：内侧副韧带连续中断。,26,治疗,1、新鲜断裂（12周）：部分断裂：局部加压包扎，置膝关节轻度屈曲和内翻位，管型石膏固定34周；完全断裂：因为内侧副韧带对膝关节稳定极其重要，所以必须完善修补，通常采用手术修复，同时处理其他损伤，如半月板、交叉韧带等。2、陈旧性断裂（23周以上）：主要行韧带重建术。,27,膝关节外侧副韧带损伤,28,致伤原因及类型,外侧副韧带由于膝伸直时外侧关节囊、肌肉紧张可保护韧带故不易受损伤。反之，膝关节屈曲时外侧副韧带松弛，亦不易损伤。由于有髂胫束和股二头肌在膝关节外侧保护可防止关节内收，因此外侧副韧带断裂临床相对少见。,29,临床表现及诊断,1、强度膝内
8、翻损伤病史；2、腓骨头附近肿胀、疼痛；3、皮下出血，局部压痛；4、应力X线片：外侧关节间隙增宽；5、MRI：外侧副韧带连续中断。6、合并腓总神经损伤。,30,治疗,1、无论是新鲜还是陈旧性损伤均以保守治疗为主，对于韧带完全撕裂的患者应行重建或修补手术。2、如果合并腓骨头撕脱骨折且有移位或合并腓总神经损伤者，可行腓骨头切开复位内固定及腓总神经探查修复术。,31,膝关节交叉韧带损伤,32,损伤机制,前交叉韧带损伤 1、前方暴力作用于股骨引起前交叉韧带损伤。2、膝关节过伸损伤：可单独损伤前交叉韧带，但多数合并有后关节囊、后交叉韧带的损伤。3、膝内翻或外翻扭伤：除损伤侧副韧带还可单独损伤交叉韧带。,3
9、3,损伤机制,后交叉韧带损伤 1、前方暴力作用于胫骨引起后交叉韧带损伤。2、膝关节过伸损伤：多合并其他结构损伤，如内侧副韧带、前交叉韧带、半月板等。,34,损伤机制,膝关节损伤三联征 遭遇强大暴力时前交叉韧带、内侧半月板及内侧副韧带同时损伤的联合损伤。,35,临床表现及诊断,1、有较严重的暴力外伤史，受伤当时即关节不稳定，不能完成正在进行的动作和行走，此点是与其他韧带损伤的鉴别要点之一。2、膝关节很快肿胀、积血，膝关节固定于屈曲位，拒绝搬动。,36,临床表现及诊断,3、抽屉试验阳性 试验在3个位置进行操作：中立位、外旋30位、内旋30 位（后交叉韧带紧张），并与正常膝关节比较。,37,前抽屉试
10、验（胫骨前移68mm）,38,后抽屉试验,39,临床表现及诊断,4、Lachmans试验阳性。是确定交叉韧带完整性最敏感可靠而无损害的试验。麻醉下阳性率为100，无麻醉时仅为80。,40,临床表现及诊断,5、X线摄片显示韧带附着点撕脱骨折。6、MRI：是目前被认为最好的体外非侵入性辅助诊断手段，对交叉韧带成像的敏感性、特异性都很强，具有几乎100的准确率。,41,治疗,韧带附着点撕脱骨折：切开复位内固或关节镜下内固定：1、空心埋入式螺钉固定法；2、经骨隧道钢丝固定法。,42,治疗,部分断裂膝关节稳定者：石膏外固定。部分断裂膝关节不稳定或者完全断裂者（无论是新鲜还是陈旧性损伤）者：行交叉韧带重建
11、术。有条件者最好在关节镜下手术。最常见的替代物：骨髌腱骨(B-PT-B)半腱肌腱股薄肌腱,43,膝关节半月板损伤,44,半月板应用解剖,位于股骨和胫骨的髁部之间。外形如半月状，切面呈三角形，外周缘部附着于关节囊，内侧缘游离。,45,半月板应用解剖,外侧半月板呈2/3“C”形环，前后两角距离较近，前角附着于前交叉韧带前髁间隆起后方，后角附着于后交叉韧带髁间隆起前方。,46,半月板应用解剖,内侧半月板较大，呈半月型，前角附着于前交叉韧带前髁间隆起前方，后角附着于后交叉韧带髁间隆起前方，较固定。,47,半月板的重要生理功能,保护作用：吸收振荡，保护股骨髁、胫骨髁的关节面，视为缓冲装置。充填作用：充填
12、股骨髁与胫骨髁周围的死腔，作为楔状体正好弥补股骨与胫骨的不相称，增强股骨髁在胫骨平台上的稳定性。润滑作用：在关节活动时具有交流滑液，使之均匀分布，以润滑和营养关节软骨，并减少摩擦。,48,半月板损伤机理,主要由间接暴力致伤。半月板破裂往往发生于膝关节由屈曲向伸直运动的同时伴有旋转动作时。膝关节运动时，股骨髁和胫骨平台有两种不同方向的活动：屈伸时股骨内、外髁在半月板上面作前后活动。旋转时，半月板固定于股骨髁下面，转动发生于半月板和胫骨平台之间。,49,半月板损伤机理,内侧半月板比较固定，且膝关节的旋转以内髁为中心，故内侧半月板损伤的机会多。盘状软骨不能适应膝关节的运动，容易损伤。,50,半月板损
13、伤类型,按损伤部位：前角、后角、外周缘、中央部位破裂。按损伤形状（OConnor分类法）：1、纵形撕裂（桶柄样撕裂）2、水平撕裂 3、斜形撕裂 4、放射状撕裂 5、其他：复合撕裂、半月板退行性撕裂等。,51,临床表现与诊断,多见于剧烈运动者，男性多于女性。欧美内侧多见，国内报道外侧多于内侧，可能和盘状软骨发生较高有关。诊断主要依据病史、体征及必要的影像学检查。临床基本检查手段十分必要。急性损伤期不必明确诊断。,52,临床表现与诊断,一、症状大多有急性扭伤史；疼痛、肿胀、功能受限，易反复发作；膝关节弹响；关节交锁；患肢无力、打软腿。,53,临床表现与诊断,二、体征股四头肌萎缩膝关节间隙压痛膝关节
14、过伸、全屈试验阳性,54,临床表现与诊断,三、特殊检查麦氏试验（膝关节旋转试验）挤压研磨试验,55,临床表现与诊断,下蹲试验：内旋位疼痛提示外侧半月板损伤，外旋位疼痛提示内侧半月板损伤。重力试验：有助于判断膝关节盘状软骨损伤。,56,临床表现与诊断,四、辅助检查常规X线摄片：排除骨关节本身病变，关节内其他损伤和游离体。磁共振成像（MRI）：有重要参考价值。膝关节镜：最后的确诊方法。,57,临床表现与诊断,半月板损伤的临床表现可概括为 四个字：痛、响、卡、萎。,58,治疗原则,半月板周围血管区（红区）损伤可采用非手术治疗。慢性撕裂：手术治疗。桶柄状撕裂：手术治疗。,59,非手术治疗方法,损伤急性
15、期：抽去积液积血，局部冷敷，加压包扎，长腿石膏固定48周。若有关节绞锁，可用手法解除后石膏外固定。若诊断不明确，不必急于明确诊断，以免加重损伤，可按上法处理后石膏托固定，待肿胀、疼痛消退后再检查。,60,手术治疗原则,1、尽可能保留正常、稳定的半月板。2、关节镜下可以完成半月板的所有术式。切开手术方法已经过时，不推荐应用。3、针对半月板损伤类型，手术方式选择的顺序是半月板缝合-部分切除-次全切除-全切除。,61,半月板切除的类型,半月板部分切除术半月板次全切除术半月板全切除术,62,半月板修整方法,63,盘状软骨损伤,1、多属先天性，也可能是发育过程中的 异常结果。2、多见于外侧，常为双侧性；
16、3、弹拨试验阳性；4、重力试验阳性；5、MRI：膝外侧间隙增宽，结构紊乱；6、膝关节镜：明确诊断。,64,关节镜下盘状软骨修整术,65,术后康复,术后当天：股四头肌等长收缩。术后35天：拄拐下地行走，2/日，1015min/日。术后3周：游泳、骑自行车等。术后68周：独立行走、奔跑等。,66,67,关节脱位,68,定 义,因外力作用、病理性破坏或先天性发育不全，使构成关节的骨关节面失去正常对合的结构关系和活动功能者，称为关节脱位。,69,分类,按脱位性质分类：外伤性：急性（闭合、开放）陈旧性（超过3周）复发性（反复多次）病理性：结核、炎症、肿瘤等先天性：先天性发育不全,70,分类,按脱位程度分
17、类：完全脱位：关节的正常对合面完全改变半脱位：关节的正常对合面部分改变,71,分类,按脱位后远骨关节端所处的位置分类：前脱位后脱位中心脱位,72,临床表现及诊断,一般症状：疼痛、肿胀及关节功能障碍。特殊体征：弹性固定。X线检查：明确脱位的类型、程度及有无骨折。合并伤：休克、脏器伤、骨折、血管神经损伤等。,73,治疗原则,早期复位：整复容易，效果好。无痛肌松：复位手法切忌粗暴，防止附加损伤，必要时在麻醉下复位。制动保护：复位后必须固定（3周）。手法复位困难者可行手术复位。合并骨折者先整复脱位，再处理骨折。,74,肩关节脱位,75,病因与分类,肩关节前脱位肩胛盂下脱位：传导外力、杠杆作用外力引起，
18、继之出现喙突下脱位。喙突下脱位（多见）：传导外力引起。锁骨下脱位（较少见）：喙突下脱位的继续。胸腔内脱位肩关节后脱位 少见，主要见于肩关节前方受到直接冲击者。,76,临床表现及诊断,有明确外伤史；疼痛、肿胀及肩关节功能障碍；弹性固定；方肩畸形；Dugas征阳性；X线检查可明确诊断，并可判断有无合并骨折；注意排除血管神经损伤。,77,肩关节前脱位的治疗,手法复位及外固定1、手牵脚蹬复位法：简单易行、节省人力、效果较好。2、牵引推拿复位法：操作简便、效果好、危险性小。3、牵引回旋复位法（四步法）：节省人力，有一定危险性。4、复位后一定要行肩关节外固定。,78,肩关节前脱位的治疗,陈旧性肩关节前脱位
19、（3周以上）1、脱位8周以内：尺骨鹰嘴牵引12周后在麻醉下行手法复位。2、脱位8周以上或手法复位失败者行手术切开复位，必要时行人工关节置换术。,79,复发性肩关节前脱位的治疗,1、第二次脱位者仍按急性脱位处理。2、习惯性肩关节前脱位（三次以上脱位者）应采用手术治疗。,80,肘关节脱位,81,分类,肘关节后脱位（最常见）肘关节前脱位（少见）桡骨小头半脱位肘关节伸展性半脱位,82,肘关节后脱位,83,致伤机理,肘关节伸直位时手掌撑地，外力传导将尺桡骨近端推向后内侧而脱位，常合并肱骨内上髁撕脱骨折。,84,临床表现及诊断,1、肘关节后部疼痛、肿胀、活动受限；2、肘关节弹性固定于屈曲4550位置；3、
20、肘关节后测三点标志的关系明显改变；4、X线摄片可明确诊断；5、注意有无合并血管神经损伤。,85,与肱骨髁上骨折鉴别诊断,肘关节脱位 肱骨髁上骨折,年龄 成人 儿童,弹性固定 有 无（有异常活动）,骨擦音 无 有,肘后三角 改变 正常,86,治疗,手法复位石膏外固定1、牵引复位法。2、肘膝复位法。3、手术复位：合并肱骨内上髁骨折、桡 骨头骨折等手法复位失败者；脱位超 过2个月者。4、肘关节屈曲90位石膏固定34周。,87,肘关节前脱位,88,致伤机理,肘关节超展位时手掌撑地，地面反击力传导到尺骨近端，身体向前下的冲击力传导到肱骨远端，二力交于肘关节，致尺骨鹰嘴骨折而发生肘关节前脱位。,89,临床
21、表现及诊断,1、肘关节后部疼痛、肿胀、活动受限；2、肘关节弹性固定于超伸直位置；3、X线摄片可明确诊断，并可见伴有尺骨鹰嘴骨折。,90,治疗,因伴有尺骨鹰嘴骨折，应用切开复位内固定治疗。,91,桡骨小头半脱位,92,致伤机理,又称牵拉肘。因为幼儿桡骨头骨骺发育不全，桡骨头颈的直径相似，环状韧带松弛，在肘关节伸直位牵拉前臂时易致桡骨小头半脱位。,93,临床表现及诊断,妈妈拉了手，孩子哇哇哭，胳膊抬不起，怕压桡骨头。,94,治疗,手法复位,95,髋关节脱位,96,分类,髋关节后脱位髋关节前脱位髋关节中心脱位,97,髋关节后脱位,98,致伤机理,多为间接外力和传导外力所致。髋关节屈曲90，大腿内收位
22、时，膝关节前部受到撞击，外力沿股骨干纵轴方向向上传导易致髋关节后脱位。,99,临床表现及诊断,1、有明确外伤史；2、伤肢弹性固定于屈曲、内收、内旋位；3、在髂骨翼后可触及脱位的股骨头，股骨大粗隆在髂坐线的上方；4、X线摄片可明确诊断，并可确定有无合并骨折。,100,与股骨颈骨折的鉴别,髋关节后脱位1、伤肢屈曲、内收、内旋畸形；2、有弹性固定；3、在髂骨翼后可触及脱位的股骨头；4、X线摄片可见股骨头位于髋臼的外上方，股骨颈无异常。,股骨颈骨折1、伤肢屈曲、内收、外旋畸形；2、无弹性固定；3、在髂骨翼后未触及股骨头；4、X线摄片见股骨颈骨折，股骨头无异常。,101,治疗,手法复位（必要时在麻醉下进
23、行）1、Allis法2、问号复位法复位后下肢牵引34周合并髋臼后上缘骨折对位良好者下肢牵引6周手术治疗：手法复位失败、骨折对位不佳、伴有坐骨神经损伤等。,102,髋关节前脱位,103,致伤机理,多以杠杆作用外力为主。,104,临床表现及诊断,1、有明确外伤史；2、伤肢弹性固定于外展、外旋和轻度屈曲位；3、伤肢较健侧长；4、在闭孔或耻骨部可触及脱位的股骨头；5、X线摄片可明确诊断。,105,治疗,手法复位1、Allis法（推拉法）2、回旋复位法（反Bigelow）：其操作步骤和后脱位复位相反。手术治疗：手法复位失败者。,106,髋关节中心脱位,107,致伤机理,多为传导外力所致，外力作用于股骨大粗隆外侧，使股骨头撞击于髋臼部，引起臼底部骨折，股骨头突向臼内深部，甚至移入骨盆腔内，形成中心脱位。,108,临床表现及诊断,主要依赖X线摄片,109,治疗,胫骨结节或股骨髁上骨牵引；牵引无效者手术治疗。,110,陈旧性髋关节脱位,111,定义,脱位超过3周未复位者,112,治疗,3个月以内：先予骨牵引12周，然后试行手法复位，手法复位失败者行手术治疗；3个月以上：行手术治疗，术前骨牵引12周。,113,Thank You for Your Attention,114,
