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1、,王天舒,单肺通气策略,单肺通气（,One-lung ventilation,，,OLV,）,?,理想的单肺通气,?,导管位置理想,?,双腔气管导管（,DLT,），支气管阻塞导管（,BB,）,?,传统听诊法，纤支镜引导法,?,功能性肺隔离,?,隔离不充分怎么办？,?,通气充足，氧合充分,?,单肺通气管理原则,?,低氧血症怎么办？,用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证,?,绝对适应证,?,隔离一侧肺以避免渗漏或污染,?,感染,?,大出血,?,控制通气的分布,?,支气管胸膜漏,?,支气管胸膜皮肤漏,?,需要开放大呼吸道的手术,?,一侧肺大的囊肿或肺大疱,?,支气管系统破裂,?,一侧肺病变引起致命的
2、低氧血症,?,单肺灌洗,?,肺泡蛋白沉积症,用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证,?,相对适应证,?,利于外科手术暴露,优先考虑,?,胸主动脉瘤,?,全肺切除术,?,上侧肺叶切除术,?,暴露纵膈,?,胸腔镜手术,?,利于外科手术暴露,中度优先考虑,?,中或下侧肺叶或肺段切除术,?,食管切除术,?,胸段脊柱手术,?,单肺陈旧性完全阻塞栓子摘除术后体外循环状态,?,单侧肺疾患引起的严重低氧血症,低氧血症的原因,?,导管位置不正确（最常见）,?,单肺通气及侧卧位的影响,?,缺氧性肺血管收缩（,HPV,）被抑制,?,其它因素的影响,?,剖胸后胸腔负压,?,手术操作刺激,?,低血容量,?,心律不齐及心肌
3、抑制等因素,?,心排血量下降,DLT,型号选择,?,左侧,DLT,置管及管理均较右侧,DLT,容易，一般,情况下选用左侧,DLT,?,常用简化法（身高、性别）,易出现大小不适,?,男性,170cm,，,39F/41F,?,女性,160cm,，,35F/37F,?,男性,160cm,，,37F,，女性,152cm,，,32F,?,过粗：支气管腔置入困难,?,过细：支气管套囊充气,3ml,DLT,型号选择,?,理想大小的,DLT,?,能进入主支气管的型号最大的导管，松开气囊仅有,少量的漏气,?,左侧,DLT,的支气管腔前端的直径应比患者左支气管,主干直径小,12mm,?,左支气管个体差异较大，需要
4、,CT,测量，胸片有效,性只有,5069%,?,但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异,同一生产商的同型号导管的尺寸差异,DLT,置管方法（左侧,DLT,盲插法）,?,检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器（,5ml,、,10ml,）,?,直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆,时针旋转,90,，移除管芯，继续送入，直至遇,到轻微阻力,?,旋转时喉镜向前提起可防止咽下组织影响双腔管远,端的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管,?,置管深度,?,距门齿,12+,（身高,/10,）,cm,DLT,置管方法（左侧,DLT,盲插法）,?,确定位置,?,两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音,确定导
5、管不在食管内,?,如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退,管,12cm,再试,?,夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导,管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高，,（上肺呼吸音不好，提示过深，退出,1cm,再试）,?,最后可行纤支镜定位,听诊确定左侧,DLT,的“三步”方式,第,一,步,?,双肺通气时，气管套囊,最低限度充气，以气体,不从声门泄露为限,?,听诊确定双肺通气,听诊确定左侧,DLT,的“三步”方式,第,二,步,?,钳闭,DLT,气管腔的近端，并将,钳闭的气管腔的远端开放,?,在经支气管腔通气时，支气管,套囊充气至气体不从开放的气,管端漏出为限,?,听诊证实正确的,O
6、LV,听诊确定左侧,DLT,的“三步”方式,第,三,步,?,松开钳子并远端,管腔，听诊确认,双肺呼吸音恢复,左侧,DLT,置管常见错误,进入太深,（入主支气管）,进入太浅,（在气管内）,误入对侧,（入右主支气管）,操作,听诊闻及呼吸音,夹闭右侧通气管,双套囊均充气,左侧,左侧和右侧,右侧,夹闭左侧通气管,双套囊均充气,没有呼吸音或明显,减弱,没有呼吸音或明显,减弱,没有呼吸音或明显,减弱,夹闭左侧通气管,左侧套囊放气,左侧,左侧和右侧,右侧,纤支镜引导和定位,?,最可靠的方法还是纤支镜引导,?,与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超,过,1/3,，其中,14%,严重错位,?,严重错位是指
7、在左主支气管内无法看清左上或左下,叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支,气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管,?,非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特,定时间内达,7%,30%,纤支镜引导和定位方法,首先在喉镜明视下使双腔管通过声门后,向左旋转,90,，推进支气管腔的顶端位,于隆凸上方,气管套囊充气后，开始行双肺通气,然后通过支气管腔放入纤支镜并前进直,至可清楚地分清气管隆凸和主干支气管,气管后壁的膜部,右上叶支气管特征,性的三支分叉结构,纤支镜引导和定位方法,然后纤支镜向前进入左主干支气管到达左上叶,和左下叶开口近端。,松开气管套囊后，双腔管沿着纤支镜下滑，直,至支气管腔将
8、要到达纤支镜顶端，确定左上叶,及左下叶支气管开口清晰可见，确保双腔管不,会过深。,最后，纤支镜通过气管腔检查隆凸或支气管套,囊在隆凸下的位置，确保右主干支气管开放。,2,3,1,蓝色套囊的理想位置是在左主支气管内隆突下方,5mm,处,右侧,DLT,?,右侧,DLT,的适应症,?,左主支气管入口的解剖学异常,?,外部或管腔内肿瘤压迫,?,胸段降主动脉瘤,?,手术部位涉及左支气管,?,左肺移植,?,左侧支气管破裂,?,左肺切除或左侧袖状切除,*,右侧,DLT,?,右主支气管较,短，右上肺开,口距隆突仅,1.52.0cm,。,?,纤支镜下，右,支气管导管的,侧孔须与右上,肺开口相对,缺氧性肺血管收缩
9、,Hypoxic pulmonary vasoconstriction,，,HPV,?,侧卧位,OLV,时的,PaO2,明显优于平卧位,OLV,?,OLV,期间,HPV,是控制血流重新分布的一个重要因素，,能减少,50%,的血流流向非通气侧肺,?,主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩,?,外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静,脉，也可以明显减少血液流向非通气侧肺,?,血管扩张剂可降低,HPV,?,所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性地抑制,HPV,！,?,HPV,是肺组织内的化学反应，胸段硬膜外引起的交感,阻滞对,HPV,影响很小,单肺通气管理,?,麻醉诱导后仰卧位平均,6%,的肺
10、实质将发展成肺,不张。转为侧卧位后，肺不张会轻微减少到,5%,左右，但会主要集中在下侧肺。,?,OLV,开始后建议马上施行补偿手法，可有效减,少肺不张的发生,?,OLV,期间麻醉医师的目的是使上肺的肺血管阻,力（,PVR,）最大化，而使下肺的,PVR,最小化。,当肺容量,为,FRC,时，,肺血管阻,力最小！,单肺通气管理,?,小潮气量（,5-6ml/kg,）复合,5cmH,2,O PEEP,?,达到最佳,FRC,状态,?,持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加,?,大潮气量引起的气道阻力增加会减少通气侧肺的血,流,?,现在,OLV,期间低氧血症发生率明显低于以前,?,隔离技术的改进、麻醉技
11、能改变（低,MAC,吸入）、单,肺通气的认知改变,OLV,通气参数的建议,参数,建议,指南,/,附加说明,潮气量,56ml/kg,维持：,气道峰压值,35cmH,2,O,气道平台压,25cmH,2,O,PEEP,5cmH,2,O,COPD,患者：不另加,PEEP,呼吸频率,12,次,/,分钟,保持正常,PaCO,2,，,OVL,期间,Pa-,ETCO,2,将增加,13mmHg,模式,容量或压力控制,具有肺损伤风险的患者（如肺大泡、,全肺切除术、肺移植术后）进行压力,控制通气,低氧血症,?,OLV,的低氧血症限度,?,SpO,2,90%,?,没有严重并发症的患者，初期,SpO,2,可以短暂处于,
12、80%,?,缺氧高风险患者，如冠心病、脑血管疾病、贫血或,心肺储备低的患者，,SpO,2,应维持更高,?,一般在,OLV,开始后,2030min,，,SpO,2,降至最低，,多数患者在前,10min,降低非常快，随后会慢慢升,高,低氧血症的治疗,对于,SpO,2,严重或突然下降，如果有可,能，立即重新双肺通气,?,该措施很重要！,?,迫使手术中断，但有了时间进行原因诊断,和采取对应措施,SpO,2,逐步下降，按以下步骤处理,1,?,增加吸入氧浓度至纯氧,2,?,应用纤支镜检查，确保通气侧肺叶未被堵塞,3,?,确保最适心排血量，外科医生没有压迫下腔静脉，,停止扩血管药物，吸入麻醉药低于,1.0
13、MAC,SpO,2,逐步下降，按以下步骤处理,4,?,对通气侧肺应用补偿手法,5,?,对通气侧肺应用,5cmH2O,的,PEEP,，有自,发性,PEEP,患者（如肺气肿）除外,?,为消除肺不张，使肺膨胀压力,20cmH2O,，持续,1520,s,?,这可能导致血压短暂性下降，如果血流短暂性地流向,非通气侧肺，,SpO2,将进一步短暂下降,SpO,2,逐步下降，按以下步骤处理,6,?,对非通气侧肺应用,CPAP,（,12cmH2O,）,通气,?,CPAP,前即刻应用补偿手法，,CPAP,必须,应用于完全膨胀的肺方才有效！,?,对合并,COPD,患者，,CPAP,是给氧最有效,的通气方法,CPAP,系统,SpO,2,逐步下降，按以下步骤处理,7,?,对非通气侧肺行间断性再膨胀,8,?,对非通气侧肺行部分通气技术,?,氧气吹入法,高频通气,肺叶萎陷,9,?,对非通气侧肺的血流进行机械性限制,谢,谢！,
