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1、塔,城,地,区,人,民,医,院,医疗核心制度再培训,医务处,-,盛惠英,前,言,制度就是在人类社会当中，用来衡量人,们行为规范的准则。,医院规章制度不但建立和维持了医院正,常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，,提升医院科学管理，防范医疗差错，维护,工作人员切实利益的基本条件。,医疗核心制度目录,首诊负责制度,三级医师查房制度,会诊制度,疑难、危重病例讨论制度,急危重病人抢救制度,术前讨论制度,手术安全核查制度,查对制度,死亡病例讨论制度,医师值班和交接班制度,新技术、新项目准入管理制度,手术分级授权管理制度与审批程序,临床危急值管理制度,病历书写基本规范,分级护理制度,临床用血审核制度,医患沟
2、通制度,医疗核心制度,1,首诊负责制,首诊负责制,病人首先就诊的科室,为首诊科室,，接诊,医师为,首诊医师,，须及时对病人进行必要的,检查,、作出初步,诊断,与,处理,。,若属危重抢救病人，首诊医师必须,及时,抢救,病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝,科室间、医师间推诿病人。,首诊医师请其它科室会诊必须先经,本科,上级医师查看病人,并同意。,首诊负责制,?,复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在,未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负,责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人,抢救制度，,协同抢救,，不得推诿，,不得擅自,离去,。各科室分别进行相应的处理并及时,做,病历记录,。,?,两个科室的医师
3、会诊意见不一致时，须分别,请示本科,上级医师,，直至,本科主任,。,首诊负责制,?,首诊医师抢救急、危、重症病人，在病,人稳定之前,不得转院,，因医院病床、设备和,技术条件所限，须由二线医师,亲自察看,病情，,决定是否可以转院，对需要转院而病情允许,转院的病人，须由责任医师,(,必要时由医疗管,理部门或总值班,),先与接收医院联系，对病情,记录、途中注意事项、护送等均须作好交代,和妥善安排。,2,三级医师查房制度,三级医师查房制度,副主任,以上医师,三级医师,主治医师,住院医师,三级医师查房制度,住院医师,?,住院医师对所管病员,每日,至少查房,二次,。,?,内容,：住院医师查房，要求先重点巡
4、视重,危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病,员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，,分析检查结果，提出进一步检查或治疗意,见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的,临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检,查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、,护理、生活等方面的意见。,三级医师查房制度,主治医师,?,主治医师查房,每日一次,，查房一般在上午,进行。,?,内容,：主治医生查房，要求对所管病人分,组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊,断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查,与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员,的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；,了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意,见；检查医嘱
5、执行情况及治疗效果；决定出、,转院问题。,三级医师查房制度,科主任、主任医师,?,科主任、主任医师每周查房,1-2,次。,?,内容,：科主任、主任医师查房，要解决疑,难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、,治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；,病情评估及参加全科会诊，抽查医嘱、病,历、护理质量；发现缺陷，改正错误，指,导实践，不断提高医疗水平，听取医师、,护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学,工作。,三级医师查房制度,?,首次上级医师查房要求,1,、病重、病危者入院，高级医师（主任、副,主任医师）即刻查房。,2,、一般病人入院后，主任、副主任医师查房,在,24,小时内完成，主治医师查房在,4
6、8,小时内,完成。,三级医师查房制度,3,会诊制度,院内会,诊,院,院,院,内,内,内,常,急,大,规,会,会,会,诊,诊,诊,院际会,诊,邀,请,医,远,院,师,程,外,外,会,专,出,诊,家,会,会,诊,诊,会诊分类,会诊制度,院内大会诊,?,申请会诊科室提前一天向医务处申请（紧急情况,除外），明确会诊主持人（科主任、副高、副高,以上），医务处召集有关医务人员参加。,常规会诊、院内急会诊,?,由经治医师提出，应邀医师一般要在,24,小时,完成，,并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科,检查。,?,急诊会诊,:,被邀请的人员（主治医师及以上），必,须在,10,分钟,内到达。,会诊制度,
7、医师外出会诊,?,外院邀请我院医师会诊时，向医务处发出会诊邀,请函，医务处接邀请函后与科主任联系，科主任在,不影响正常工作安排后，在医务处填写外出会诊,登记表后，备案。,邀请院外专家会诊,?,本院不能诊治的疑难病例，或患者及家属要求院,外会诊的，经治科室向患者说明会诊费用，征得同,意并签字后，填写会诊邀请单，由,科主任签字,，,报,医务处备案,，并与有关医院联系，确定会诊时间,。会诊由申请科主任或医务处主任主持。,会诊制度,远程会诊,凡疑难、危重、拟报上级医院转诊和拟邀上级,医院来我院手术的病人，原则上要请远程会诊，,在征得患者及家属同意后，签署书面同意，知,情同意书后，请远程会诊科室提前将远
8、程会诊,邀请函报远程会诊站点，受邀方回复后予以电,子传真回复，科室做好记录，存档。,4,疑难、危重病例讨论制度,7,术前讨论制度,10,死亡病例讨论制度,含有讨论的制度有,疑难、危重,病例讨论制度,术前,讨论制度,死亡病例,讨论制度,疑难、危重病例讨论制度,疑难、危重病例,?,疑难病例：入院,2,周诊断不明确，住院期间,实验室或其他辅助检查有重要发现，将导,致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院,内感染；疑难重大手术。,?,危重病例：病情危重或病情突然发现变化,者。,如何讨论？,1,、,科室进行讨论，科主任或副主任医师以上的人主,持，病区医师均参加。主管医师负责收集资料，汇报,病情、诊疗经过；上
9、级医师补充、分析、提出讨论目,的及观点；主任医师，副主任医师结合诊疗规范制定,诊疗措施，参与讨论人员发言，主持人进行小结，确,定进一步诊疗方案。,2,、科室不能确诊后，科室填写全院会诊申请表向,医务处申请进行全院多科讨论。,术前讨论制度,需术前讨论,?,对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术,前讨论。,?,由,科主任或主任（副主任）医师,主持，手术,医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员,参加，必要时请医疗管理部门人员参加。,?,订出手术方案、术后观察事项、护理要求等,.,?,讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相,应讨论。,死亡病例讨论制度,死亡病例讨论,?,凡死亡病例，一般应在患者死后,一
10、周内,召,开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待,病理报告做出后二周进行。,?,由,科主任主持,，医护和有关人员参加，必,要时请医疗管理部门人员参加。,?,讨论目的,1,）是分析死亡原因，,2,）吸取诊,疗过程中的经验与教训，,?,要有完整的讨论记录，由,科主任、上级医,师签字确认后,纳入病历。,5,急危重患者抢救制度,急危重患者抢救制度,1.,危重患者的抢救工作，一般由科主任、正,（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。,特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报,请医务处、护理部和业务副院长，以便组织,2.,病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应,及时告知上级医师,，上级医师应及时诊视患,者，指导
11、抢救工作。遇到疑难问题，要及时,组织会诊。,3.,一切急救物品、器材及药品必须,随时处于应,急状态,，并有明显标记，不准任意挪动或外,借。,急危重患者抢救制度,4.,抢救患者时可下达口头医嘱，要求,药名、剂,量、给药途径,准确、清楚。护士复述执行。,5.,医师应在抢救结束后,6,小时,内据实补记相关记,录。,6.,及时与患者家属沟通,，及时通报病情变化。,7.,抢救工作期间，医技科室要紧密配合协作,。,8.,各科每日须留有,1-2,张备用床位，以备急危重,症病人入院治疗、抢救时使用,。,7,手术分级授权管理制度与审,批程序,手术分级制度,一、手术分级,?,依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术
12、分为,四级,。,一级手术,：是指风险较低、过程简单、技术难度低,的普通手术。,二级手术,：是指有一定风险、过程复杂程度一般、,有一定技术难度的手术。,三级手术,：是指风险较高、过程较复杂、难度较大,的手术。,四级手术,：是指风险高、过程复杂、难度大的重大,手术。,手术分级制度,二、手术医师分级,(,一,),住院医师,低年资住院医师,：从事住院医师岗位工作,3,年以内,，或获得临床硕士学位、并曾从事住,院医师岗位工作,2,年以内,者。,高年资住院医师,：从事住院医师岗位工作,3,年以上,，或获得临床硕士学位、并曾从事住,院医师岗位工作,2,年以上,者。,手术分级制度,二、手术医师分级,(,二,)
13、,主治医师,低年资主治医师,：从事主治医师岗位工作,3,年以内,，或获得临床博士学位、并曾从事主,治医师岗位工作,2,年以内,者。,高年资主治医师,：从事主治医师岗位工作,3,年以上,，或获得临床博士学位、并曾从事主,治医师岗位工作,2,年以上,者。,手术分级制度,二、手术医师分级,(,三,),副主任医师,低年资副主任医师,：从事副主任医师岗位工,作,3,年以内,。,高年资副主任医师,：从事副主任医师岗位工,作,3,年以上,。,(,四,),主任医师,受聘主任医师岗位工作者。,手术分级制度,三、各级手术医师权限,?,一级手术,：,住院医师,担任，在上级医师或上级,医院专家指导下主持我院手术分级列
14、表中的一,类手术达,50,例,以上；手术术后并发症,6例,/100,例，,非计划重返手术例数,3例,/100,例，,无严重,医疗事故发生，可主持一级手术。,手术分级制度,三、各级手术医师权限,?,二级手术,：由主治医师担任，主持完成一类手,术达,50,例,以上，并在上级医师或上级医院专家,指导下主持我院手术分级列表中的二类手术达,50,例以上；手术术后并发症,6例,/100,例,，非计,划重返手术例数,3例,/100,例,，无严重医疗事故,发生，可主持一级手术。,手术分级制度,三、各级医师手术权限,?,三级手术：,主任医师或高年资副主任医师担任，,有相应外出学习进修经历，主持完成二类手术,50
15、,例以上，并在上级医师或上级医院专家指导,下主持我院手术分级列表中的三类手术达,10,例,以上；手术术后并发症,3例,/100,例,，非计划重,返手术例数,2例,/100,例,，无严重医疗事故发生，,可主持三级手术。,手术分级制度,三、各级医师手术权限,?,四类手术：学科带头人和高年资主任医师、副,主任医师担任，,有相应外出学习进修经历，主,持完成三类手术,15,例以上，并在上级医师或上,级医院专家指导下主持我院手术分级列表中的,四类手术达,5,例以上；手术术后并发症,3例,/100,例,，非计划重返手术例数,3例,/100,例,，无,严重医疗事故发生，可主持四级手术。,手术分级制度,四、急诊
16、手术处理,?,一般急诊手术由当班主治医师，急重症需报科,主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准,后进行。,?,急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手,术权限时，应立即口头上报请示，并在,医疗文,书上详细记录。,8,手术安全核查制度,手术安全核查制度,具有执业资格的,手术医师,麻醉实施前,手术开始前,患者离开前,麻醉医师,手术护士,手术安全核查制度,第一步,麻醉实施前：,由,麻醉医师,主持并负责按,手,术安全核查表,中内容依次核对患者身份,(,姓名、性别、年龄、科室、床号、病案,号,),、手术方式、知情同意、手术部位与标,示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野,皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏
17、史、,抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、,术前备血情况、假体、体内植入物、影像,学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医,师和手术室护士核查三方共同核查确认签,字。,手术安全核查制度,第二步,手术开始前,：由,手术医师,主持并负责按,手,术安全核查表,中内容依次核对核查患者身,份,(,姓名、性别、年龄,),、手术方式、手术部,位与标示，并确认风险预警等内容,;,手术物品,准备情况的核查由手术室护士执行并向手术,医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、,麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。,手术安全核查制度,第三步,患者离开手术室前：,由,手术室护士,主持并负责,核查患者身份,(,姓名、性别、
18、年龄,),、实际手术,方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮,肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去,向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和,手术室护士三方共同确认签字。,手术完成后：,由,手术医师,负责对,手术切口清洁,程度,的评估、,麻醉医师,对,麻醉分级,的评估和,手,术室护士,对,手术持续时间,的评估，手术医师、,麻醉医师、手术室护士共同完成,手术风险评,估表,。,9,查,对,制,度,？需查对,?,?,?,?,?,?,?,?,?,医嘱查对,服药、注射、处置查对,输血查对,手术查对,供应室查对,药剂科查对,检验科查对,病理科查对,医学影像科查对,11,值班、交接班制度,医师值班、交
19、接班制度,?,值班医师每日在,下班前,至科室，接受各级医师,交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了,解危重病员情况，并做好,床前交接,。,?,各科室医师在下班前应将,危重病员,的病情和处,理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医,师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，,并扼要记入交接班本。,?,值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上,级医师处理。,值班、交接班制度,?,值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离,开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事,离开时，必须向值班护士说明去向。,?,每日晨,，值班医师将病员情况重点向主治医师,或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员,情况及尚待处
20、理的工作。,?,值班医师遇到有疑难、危重症情况发生抢救时，,应立即请示上级医师，做必要的抢救准备并详,细记录，二线医师由困难时应及时向科主任请,示汇报，当日值班医师不得参加择期手术。,交接班,临床用血审核制度,12,临床危急值管理制度,临床危急值管理制度,危急值,?,定义：当应检验或检查结果出现时，表明患者,可能正处于有生命危险的边缘状态，或可能导,致严重不良结局的状态，临床医师需要及时得,到检验或检查信息，迅速给予患者有效的干预,措施或治疗，就有可能挽救患者生命，改善结,局，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢,救机会。,临床危急值报告流程,医技人员发现后,核查检验结果是否正确、发出,结果，
21、电话通知当班医生、护,士，并登记。,医生、护士接报告后,登记、回读，核对是否与,病人当前情况相符。,医生核准信息后,结合患者情况予以临床干预,措施，必要时上报上级医师，,录入病历。,14,分级护理制度,特级护理,一级护理,二级护理,三级护理,分级护理制度,特级护理,?,由监护护士或特护人员专人护理。,?,病情依据,（,1,）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护,患者；,（,2,）病情危重，随时可能发生病情变化需要,进行监护、抢救的患者；,（,3,）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面,积烧伤的患者；,分级护理制度,一级护理,?,每六十分钟巡视一次，观察患者病情变化,。,?,病情依据：,（,1,）病
22、情趋向稳定的重症患者；,（,2,）病情不稳定或随时可能发生变化的患,者；,（,3,）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患,者；,（,4,）自理能力重度依赖的患者。,分级护理制度,二级护理,?,每两小时巡视一次，观察患者病情变化,。,?,病情依据：,（,1,）病情稳定或未明确诊断前，仍需观察，,且自理能力轻度依赖的患者；,（,2,）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度,依赖的患者。,（,3,）病情稳定或处于康复期，且自理能力中,度依赖的患者。,分级护理制度,三级护理,?,每三小时巡视一次，观察患者病情变化,。,?,病情依据：,病情稳定或处于康复期，且自理能力轻,度依赖或无需依赖的患者。,特级护理,1
23、5,临床用血审核制度,临床用血审核制度,1.,严格掌握,输血适应症,，合理用血，积极开展,自体输血，杜绝不必要的输血。,2.,输血前经治医师应向受血者或其代理人告知,输血的目的、可能发生的不良反应和感染血,传染性疾病的风险，,签署输血治疗同意书,后方可申请输血,。,3.,经治医师应认真填写输血申请单，要求,项目,准确、完整,。,16,医患沟通制度,?,医生和患者均是恶,劣医疗环境的受害,者。,医患沟通贯穿于医疗全过程中,?,?,?,?,?,?,?,?,导医,挂号室,门（急）诊首诊医师,药房,门（急）诊收费处,住院部,病区住院期间,医技科室、其他协诊,科室,?,职能部门,?,?,?,?,?,?,
24、?,?,指引,指导,首诊负责制,药物领取及咨询,缴费,办理住院手续,主管医师、护士,诊疗全过程,?,办理来访业务、咨询,17,新技术、新项目准入,管理制度,新技术、新项目准入管理制度,?,新技术、新项目定义：,国内外开展或成熟的业务技术，但在,本院没有实施过。,新技术、新项目审批程序,?,科室向医院,(,医务处）申报,?,递交医院伦理委员会，讨论审核后,?,递交医疗质量与安全委员会，讨论通过,?,与科研相关的项目交科教科受理,13,病历书写规范,病历书写规范,时限要求,?,?,?,?,?,?,?,?,?,入院记录,24,小时内,由住院医师完成入院记录。,首次病程记录应当在患者入院,8,小时内,
25、完成。,对病危患者,每天,至少记录一次病程记录。,对病重患者至少,2,天,记录一次病程记录。,对病情稳定的患者，至少,3,天,记录一次病程记录。,抢救记录应在抢救结束后,6,小时内,完成。,会诊及病例讨论的内容记录应在,当日,完成。,手术记录应于术后,24,小时内,完成。,术后首次病程记录在术后,即刻,完成,病历书写规范原则,真实,及时,规范,客观,准确,完整,病历书写规范,常见缺陷,?,入院记录,现病史,：主要症状交代不详，外院检查内容篇,幅太长，存在复制或未修改的错误内容。,四史,：记录内容真实性差，矛盾百出。,入院查体,：内容多为复制，有漏项，与专科查,体前后矛盾。,诊断,：不规范，主次不分，遗漏次要诊断。,绿色通道专用章的使用,塔,城,地,区,人,民,医,院,
