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1、CCB应用的关键,适中的半衰期,贵阳中医二附院心内科,美国、欧洲、中国的高血压指南指出：,每天24小时血压应稳定于目标范围内达到此目的，最好使用一天一次、作用持续24小时的药物其标志之一是降压峰谷比值50并且这类药物可以简化治疗，增加依从性,CCB：优秀的降压药物,不影响重要器官如心、脑、肾的血流量对脂质、糖代谢无影响，特别适用于合并高脂血症和糖尿病的患者几乎都在肝脏代谢，因此肾功能不全者可使用,当前临床上最常用的CCB大都是缓释和长效剂型每日一次，平稳降压,短效CCB引起的争论,加重心肌缺血负性肌力作用致心律失常促出血作用造成显著的低血压,上世纪80年代起，根据多个大规模试验，欧美国家对以硝
2、苯地平为代表的CCB的安全性提出置疑,Furberg CD等荟萃分析指出短效CCB的共同性质：,Circulation 2019;92:1326-31,多个临床研究显示了短效CCB的风险,一系列的研究结果显示了短效CCB在高危和普通高血压患者中的风险。包括TRENT,HINT,SPRINT-1和SPRINT-2HINT试验因为短效硝苯地平治疗组的患者心梗复发几率显著高于美托洛尔治疗组而提前终止了试验,Eur Heart J.1987 Oct;8 Suppl H:1-109.,半衰期过短：潜伏的心肌缺血危险?,Pahor等发现在老年高危患者中，与服用受体阻滞剂相比，服用硝苯地平的患者的总死亡率要
3、高70%Kinji Ishikawa等发表的一项包括1115位受试者的研究表明在心梗后患者中使用短效硝苯地平会增加心脏事件的发生率达24%Psaty等发现与使用利尿剂和受体阻滞剂相比,使用CCB患者发生心梗的风险增加了60%,J Am Geriatr Soc 2019;43Circulation.2019;95:2368-2373J Am Med Assoc 2019;274:620-25.,短效CCB的使用被提出警告,Karin B.Michels等发表的一项荟萃分析显示短效硝苯地平会增加稳定型心绞痛患者发生心脏事件的风险 美国国立心肺和血液研究所和FDA先后对短效双氢吡啶类CCB的使用提出
4、了警告,Circulation.2019;97:1540-1548Arch Intern Med 2019;November 24-Special Article,延长半衰期：扫除CCB上空的阴云?,Franz.H Messerli指出：长效CCB激活神经内分泌系统的效果不明显，因此副作用较小英国医学杂志认为人们一直忽略了广泛使用长效CCB，以及CCB抗血小板抗血管痉挛对患者的益处 大规模长效CCB的临床试验开展中,Circulation.2019;92:1068-1073,VHeFT III 长效CCB安全用于心衰患者同时有效改善心功能,-10,-5,0,5,10,15,变化百分比（）*,7
5、.4,13,6,VHeFT III研究显示，在ACEI及利尿剂基础上加用波依定（长效CCB），可安全用于心衰患者，同时可增加左心室射血分数和心搏指数，缩短左心室舒张末期长度,射血分数,左心室舒张末期长度,心搏指数,与安慰剂比较,Wong M.J Card Fail.2000 Mar;6(1):19-28.,N=260,ACTION证实了长效CCB对CAD患者的安全性,一级终点,一级终点及介入治疗,单个终点,与强化治疗+安慰剂组相比证实了长效CCB的安全性与强化治疗+安慰剂组相比对一级终点的影响为中性,与强化基础治疗+安慰剂组相比减少临床事件发生率11%,与强化治疗+安慰剂组相比：血压多降低6/
6、3mmHg 减少卒中发生率22%*减少心衰发生率29%减少冠状动脉造影术18%减少CABG手术21%减少顽固性心绞痛14%*,Poole-Wilson PA.Lancet.2019 Sep 4;364(9437):849-57.,INSIGHT长效CCB可显著逆转颈动脉内膜中层增厚,*p0.01;*p0.001,颈动脉内膜中层厚度的变化(mm/年),0.0080.0060.0040.00200.002,第2年,第3年,第4年,研究结束时,*,*,*,*,长效CCB利尿剂,Lancet 2000;356:36672,CAMELOT：长效CCB显著降低心血管事件,0 6 12 18 24,安慰剂,
7、ACEI,长效CCB,累计事件发生率（）,时间（月）,长效CCB与安慰剂相比风险下降31（P=0.003）长效CCB与ACEI相比风险下降19（P=0.10）,JAMA.2019:292:2217-2226,长效CCB显著降低血压正常的CAD患者的心血管事件，效果优于ACEI,P=0.16,15%,0.250.200.150.100.05 0,长效CCB:平稳降压，安全有效,Myers等指出，长效CCB:药效持续时间长，无突然的血管扩张作用 药物的血药浓度的谷峰比接近于1，在服药间期提供 稳定的降压效果 对交感神经系统的激活和副作用也显著的减少，患者的耐受性较好,J Hypertension
8、1994;12(8):S73-S77,半衰期越长越好吗？,长效CCB半衰期过长，可能造成：达到最大降压疗效的时间过长 停药后在体内的滞留时间过长 药物蓄积而造成副反应增加 血药浓度不稳定而引起血压的波动,不同长效CCB半衰期比较,年轻人和正常人,老年人,年轻人和正常人,老年人,Edgar B et al.Drugs.1987;34 Suppl 3:16-27Abernethy DR.et al.Clin Pharmacol Ther.1990 Jul;48(1):76-86,1,2,非洛地平ER VS.氨氯地平：,Int J Clin Pract.2019 Sep;52(6):381-6,非洛
9、地平氨氯地平,P=0.001,合适的半衰期，安全性更好,合适的半衰期，安全性更好,不良反应发生率低 安全性高 依从性好,HOT研究中，3.8年随访后，服用波依定的病人为78%；INSIGHT研究中，4年随访后，服用硝苯地平控释片的病人为69。,Kjeldsen SE，J Hypertension.2000,May;18(5):629-42 Brown MJ.Lancet.2000 Jul 29;356(9227):366-72.,1.4,1.7,3.1,2.2,4.4,13.9,1.6,3.9,4.3,8.0,12.0,28.0,0,5,10,15,20,25,30,INSIGHT,HOT,踝部肿胀,头痛,头晕,脸色潮红,乏力,阳痿,波依定 效价比最高的长效CCB,总 结,短效CCB可能增加高危患者发生心血管事件的风险 长效CCB在高危患者中具有优良的安全性和有效性 过长的半衰期可能带来一系列负面影响 波依定 更高的安全性，更高的效价比,
