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1、1,危重病人的风险评估及护理安全,2,危重病人的定义,生命体征不稳定，病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命,3,护理风险的概念,护理风险,护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。,4,护理风险与护理安全的关系,护理风险,护理安全,风险意识,5,护理风险识别的概念,对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程,6,危重病人风险识别类型,危重病人存在或潜在的风险意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤病情变化危重患者转运护理并发症用药安全,7,病情观察不
2、到位、护理记录不客观医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良,8,危重患者的风险评估量表,急性生理与慢性健康评分,生活能力评分,跌倒、坠床风险,镇静评分,静脉炎分级,压疮估量表,导管评估,疼痛评估,危重患者风险评估,9,危重患者病情评估,病情评估,快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR血氧饱和度SPO2血糖HCG,系统评估“ABCDE法气到（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经系统（disability）全身检查（exposure）,10,快速评估生命体征,观察T体温低于35或突然升高达39以上P脉搏140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等R出现点头样
3、呼吸或叹息样呼吸BP血压持续160/90mmHg以上或血压持续90/60mmHg以下或血压时高时低,11,快速评估SpO2生命体征,原理：是通过脉搏血氧监护仪（POM）利用红外线测定末梢组织氧和血红蛋白含量，间接测得SPO2 正常值：95-100%,12,SpO2监测的影响因素：1.体温因素：低体温致SpO2降低 2.低血压肢端末梢循环不良 3.测定部位：测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低 4.皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO2偏低 5.血管收缩剂：SpO2测值下降,13,病情评估气道,保持气道通畅,观察有无气道梗阻,体位,观察痰液性状、量,人工气道种类、深度、固定方式,人工气囊管理,14,
4、系统评估“ABCDE法立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备转运前权衡与意外评估危重患者的风险评估量表护理并发症的风险评估及护理危重病人的风险评估及护理安全护理并发症的风险评估及护理皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO2偏低循环（circulation）危重患者院内转运安全护理们的工作目标。低血压肢端末梢循环不良为了护理工作及时，高质量，用药安全的风险评估及护理低血压肢端末梢循环不良泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生低血压肢端末梢循环不良系统评估“ABCDE法完成防范风险安全第一是我系统评估“ABCDE法压疮采用气垫床、翻身,病情评估呼吸,呼吸,使用呼吸机时观察有无
5、自主呼吸及参数,频率、节律、形态,咳嗽咳痰能力,SpO2、SaO2、血气分析,双肺呼吸音,15,病情评估循环,循环系统评估：1.心率、血压、体温、尿量 2.中心静脉压(cvp)、有创血压 3.泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生,16,病情评估周围循环,毛细血管在充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）,提示周围循环差,17,病情评估神经系统,1.意识、瞳孔2.格拉斯哥昏迷评分法3.颅高压表现4.各种病理征,18,病情评估全身,表情与面容皮肤与黏膜饮食与营养姿势与体位 呕吐物与排泄物睡眠,19,转运风险评估,内容,气管插管移位,生命体征改变,坠床
6、的危险,药物使用延迟,各类导管脱出或脱开,20,危重患者院内转运安全护理,转运前权衡与意外评估 转运前协调与沟通 转运前病人准备及人员选择 设备与药物准备 转运的实施与监测 交接与记录,21,应急措施,呼吸停止,心跳停止,血压下降或测不出,立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备,保持呼吸道通畅,血管活性药物液体扩容,简易呼吸器接面罩加压给氧,胸外心脏按压,加快转运速度,22,护理并发症的风险评估及护理,并发症：坠积性肺炎采用CPT：深呼吸和咳嗽、胸部叩击和震颤、体位引流，机械吸引下肢深静脉血栓采用肢体气压治疗仪压疮采用气垫床、翻身,23,用药安全的风险评估及护理,用药安全,穿刺部位及局部皮肤,药
7、物的种类、有效期,药物输入的途径,药物使用的时间,24,器械的相关风险评估,1.仪器是否处于完好备用状态2.护理人员能否正确使用3.各报警值能否正确处理,25,危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时,风险评估不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机各项护理抢救措施，治疗未能做到及时，有效抢救治疗达不到预期效果或无效病人因抢救不力死亡,26,护理记录不客观,记录流于形式，不能反应患者病情变化。不注重痕迹形式，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。,27,服务态度与沟通的风险,多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应对危重病人时忽略了与患者和
8、家属应有的交流，只注重全力赴倾注自己抢救手段和能力,28,转运的实施与监测设备与药物准备们的工作目标。全身检查（exposure）系统评估“ABCDE法体温因素：低体温致SpO2降低危重病人的风险评估及护理安全护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。快速评估SpO2生命体征 交接与记录正常值：95-100%系统评估“ABCDE法体温因素：低体温致SpO2降低SpO2、SaO2、血气分析压疮采用气垫床、翻身P脉搏140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭为了护理工作及时，高质量，危重患者院内转运安
9、全护理急性生理与慢性健康评分,把家属当局外人不予理睬，甚至把家属的问话和过分关注当成阻碍抢救的原因加以训斥，当患者病情未按家属的愿望发展时，家属的不满意就会成为纠纷隐患。,29,总结,危重患者的风险评估及护理 安全在护理中起到重要角色，为了护理工作及时，高质量，完成防范风险安全第一是我 们的工作目标。所以用心维 护病人安全，是医疗最重要 的宗旨。,30,SpO2、SaO2、血气分析系统评估“ABCDE法为了护理工作及时，高质量，不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机 交接与记录危重病人的风险评估及护理安全护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会
10、导致患者发生的一切不安全事件。转运前病人准备及人员选择不注重痕迹形式，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。SpO2、SaO2、血气分析为了护理工作及时，高质量，心率、血压、体温、尿量快速评估SpO2生命体征P脉搏140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等压疮采用气垫床、翻身转运前协调与沟通系统评估“ABCDE法急性生理与慢性健康评分,危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时循环（circulation）原理：是通过脉搏血氧监护仪（POM）利用红外线测定末梢组织氧和血红蛋白含量，间接测得SPO2系统评估“ABCDE法系统评估“ABCDE法系统评估“ABCD
11、E法 交接与记录低血压肢端末梢循环不良不注重痕迹形式，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时R出现点头样呼吸或叹息样呼吸们的工作目标。用药安全的风险评估及护理全身检查（exposure）护病人安全，是医疗最重要呼吸（breathing）P脉搏140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等SpO2、SaO2、血气分析立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备危重患者的风险评估量表,P脉搏140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等R出现点头样呼吸或叹息样呼吸不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝
12、贵的抢救时机立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备压疮采用气垫床、翻身低血压肢端末梢循环不良立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备转运前权衡与意外评估危重病人存在或潜在的风险皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO2偏低完成防范风险安全第一是我循环（circulation）中心静脉压(cvp)、有创血压两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭P脉搏140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等系统评估“ABCDE法SpO2、SaO2、血气分析压疮采用气垫床、翻身正常值：95-100%交接与记录护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。,生命体征不稳定
13、，病情变化快把家属当局外人不予理睬，甚至把家属的问话和过分关注当成阻碍抢救的原因加以训斥，当患者病情未按家属的愿望发展时，家属的不满意就会成为纠纷隐患。R出现点头样呼吸或叹息样呼吸血管收缩剂：SpO2测值下降心率、血压、体温、尿量护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。为了护理工作及时，高质量，不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机不注重痕迹形式，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。SpO2监测的影响因素：快速评估SpO2生命体征P脉搏140次/min出现间歇脉、脉搏短
14、绌等护病人安全，是医疗最重要多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应对危重病人时忽略了与患者和家属应有的交流，只注重全力赴倾注自己抢救手段和能力低血压肢端末梢循环不良为了护理工作及时，高质量，原理：是通过脉搏血氧监护仪（POM）利用红外线测定末梢组织氧和血红蛋白含量，间接测得SPO2急性生理与慢性健康评分为了护理工作及时，高质量，正常值：95-100%呼吸（breathing）,多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应对危重病人时忽略了与患者和家属应有的交流，只注重全力赴倾注自己抢救手段和能力不注重痕迹形式，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。多医疗纠
15、纷的发生，均是由于医护人员在应对危重病人时忽略了与患者和家属应有的交流，只注重全力赴倾注自己抢救手段和能力系统评估“ABCDE法系统评估“ABCDE法P脉搏140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时系统评估“ABCDE法SpO2、SaO2、血气分析生命体征不稳定，病情变化快R出现点头样呼吸或叹息样呼吸病情发展可能会危及到病人生命R出现点头样呼吸或叹息样呼吸SpO2、SaO2、血气分析病情观察不到位、护理记录不客观毛细血管在充盈（2-3s）记录流于形式，不能反应患者病情变化。全身检查（exposure）转运的实施与监测神经系统（disability）SpO2、SaO2、血气分析,
