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1、临床营养概述,天津市第三中心医院 张明,临床营养学是研究处于各种病理状态下人的营养需要及提供营养方法的综合性应用科学。临床营养治疗是指在临床上根据疾病的病理、病情改变和患者的心理生理特点，制订各种不同的膳食营养配方，并通过适宜途径给予病人，以改善营养状况，增强机体抵抗力，促进疾病恢复的治疗手段。临床营养治疗是医院综合治疗的重要组成部分。,营养不足 分解代谢的持续（急慢性疾病的消耗）疾病状态下合成代谢受抑制 长期摄入量不足（蛋白质、能量）营养过剩 肥胖、高血压、脂肪肝、高血脂、糖尿病、心血管病等 疾病、创伤和应激 代谢紊乱、脏器功能损害(呼吸、消化、泌尿、内分泌等),住院病人中无处不在营养问题,
2、住院患者营养不良的原因,食物摄入不足食物消化吸收障碍能量及营养素需要量增加食物或营养素大量丢失对患者营养状况的观察与评价不当,住院患者的营养评价,在进行营养治疗前，应评价其营养状况，以发现问题，制订营养治疗方案在治疗过程中应对患者进行监测评价评价住院患者营养状况的指标和方法，与营养调查的方法基本相同，包括膳食调查、人体测量、临床体征测量、实验室生化检验，并进行全面的综合分析评价,住院患者的营养补给途径,口服管饲静脉,医院膳食Hospital diets,膳食是患者获取营养的主要途径。医院住院患者的膳食是根据人体的基本营养需要和各种疾病的治疗的需要而制订的。各种膳食的食谱应按膳食常规要求进行设计
3、和配制。,医院膳食的分类,基本膳食治疗膳食特殊治疗膳食儿科膳食代谢膳食试验膳食,基本膳食,普通饭软食半流质流质,适应症 凡体温正常、咀嚼能力无问题、消化功能无障碍、治疗上无特殊膳食要求又不需任何膳食限制病人，都可应用。,膳食原则和要求 营养必须充分。能量、蛋白质、无机盐、维生素、膳食纤维等必须满足正常营养需要，达到每日正常人推荐摄入量标准。,基本膳食普通饭,适应症 牙齿咀嚼不便、不能进食大块食物者如牙病患者、老年人及幼儿等，体温正常或略高及消化吸收能力稍弱者。,基本膳食软饭,膳食原则及要求每日膳食能量和营养素同普通膳食,达到病人营养需要，是营养平衡膳食。食物应少含粗糙植物纤维及较硬肌肉纤维，或
4、制备后软化。制备方法要适当，应达到易咀嚼、易消化、比较清淡、少油腻的目的。,适应症 体温增高、胃肠消化道疾患、口腔疾病或咀嚼困难、某些外科术后暂作为过渡的饮食、身体较衰弱、缺乏食欲或暂时食用稀软食物的患者。,基本膳食半流质,膳食原则和要求食物应较稀软，植物纤维较少，易咀嚼消化；少量多餐，一日56餐，减轻消化器官负担，适合病人耐受能力；营养充足平衡合理，味美可口。,膳食原则和要求只能短期或过渡期应用（能量、蛋白质及其它营养素均不足），可补充营养平衡、成份较丰富的匀浆膳食或添加肠内营养制剂，补充营养不足。少量多餐，一日进食26次。不含刺激性食物。,基本膳食流质,适应症 急性重症，极度衰弱，无力咀嚼
5、食物或高烧、口腔手术、面、颈部手术及外科大手术后，消化道急性炎症、食管狭窄如食管癌等。,治疗膳食,高蛋白膳食低蛋白膳食低盐膳食无盐膳食低钠膳食低脂膳食低胆固醇膳食少渣膳食高纤维膳食高能量膳食,治疗膳食高蛋白膳食,特点 供给所需能量基础上，提高膳食中蛋白质含量（1.22g/d,占总能量1520%）适用 各种原因所致营养不良，贫血和低蛋白血症。代谢亢进性疾病和慢性消耗性疾病。重度感染性疾病。大手术前后。,治疗膳食高蛋白膳食,能量供给充足基础上，增加蛋白质量，不超过总能量20%，每日90120g，优质蛋白占1/2至2/3。食欲差患者可采用含4090%高蛋白配方制剂，如酪蛋白，乳清蛋白，大豆分离蛋白等
6、，增加蛋白质摄入。一日三餐，食欲差、儿童、老人等可增加餐次。适当增加含钙丰富的食物。食物选择要多样化，制作要清淡，注意色香味。能量估算与实际需要，以及病人的接受程度往往有差距，要合理调整。,膳食原则和要求,治疗膳食高蛋白膳食,全面了解病史、饮食习惯、民族风俗。碳水化合物占总量不低于50%，保证蛋白质充分吸收利用，蛋白质不宜过高。老人、胃肠功能差和营养不良病程较长病人，要多次少量循序渐进增加，注意肾功能。久禁食、食管疾病、神经性厌食、儿童疾病等病人，不易立即供给高蛋白饮食，应从低蛋白流食开始，适应23天后，逐步增加。畜肉类易增加脂肪，以鱼虾禽类和大豆类为宜。必要时进行营养状况对比评价。注意与经治
7、医生、家属和病人沟通，做好宣传指导。,注意,治疗膳食低蛋白膳食,特点控制膳食蛋白质含量，减少含氮代谢产物，减轻肝肾负担，提供充足能量，优质蛋白和其他营养素，改善营养状况。适用肾脏疾病（急性肾炎，急、慢性肾衰，肾病综合症，尿毒症，肾透析），肝脏疾病肝性脑病各期。,能量供给充足，碳水化合物不低于55%。肾功能不全者在定量范围内选用优质蛋白质。肝衰患者选用高支链氨基酸，低芳香族氨基酸，以豆类蛋白为主的食物。充分供给维生素、无机盐，增加膳食纤维，减少氨类吸收或增加排出，制作细软烂，预防出血。密切观察肝、肾功能，注意对厨师、病人和家属的指导。,治疗膳食低蛋白膳食,膳食原则：根据肝肾功能情况确定每日膳食中
8、蛋白质量，一般每日总量2040g。,治疗膳食低盐膳食,特点 调整膳食中钠盐摄入量，纠正水、钠潴留，维持机体水电解质平衡。适用 高血压，心力衰竭，肾脏疾病、肝腹水、妊娠毒血症等各种原因引起的水、钠潴留患者。,限制每日膳食中含盐量在14g。根据具体病情确定每日膳食中的食盐量。水肿明显者食盐量为1g/d，一般高血压患者为4g/d。用盐量在食物准备和烹调前应用天平称量后加入。不用和少用含钠高的食物。,治疗膳食低盐膳食,膳食原则,特点食物选择和烹调加工避免含盐、酱油和其他钠盐调味品，全日膳食总含钠量在1000mg以下。适用：同低盐膳食。膳食原则短期使用，密切观察血钠，防止低钠血症。禁用食盐和含盐调味品及
9、盐腌食品，包括油饼、油条、咸蛋、皮蛋、咸饼干等，必要时用钾盐酱油代替食盐。,治疗膳食无盐膳食,治疗膳食低钠膳食,特点：全天膳食含钠量700mg以下，病情严重者在500mg以下。需在临床监测下短期使用。适用：同低盐膳食，惟病情更严重者。膳食原则除禁用食盐和含盐调味品外，应免用含钠高食物，包括用碱的馒头、面条、用苏打粉做的糕点等。每日按规定计算膳食的含钠量，参照食物含钠量选用含钠低的食物。使用期间密切观察血钠情况注意防止低钠血症。食物选择参照低盐、无盐膳食。,治疗膳食低脂膳食,特点控制膳食中脂肪摄入总量和饱和脂肪酸摄入量，改善脂肪代谢和吸收不良引起的各种疾患。根据病情不同，脂肪摄入控制有所不同。分
10、为：一般限制、中等限制和严格限制。其中饱和脂肪酸占总能量10%。适用急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆囊炎、胰腺炎、高血脂症、冠心病、高血压、肥胖。,治疗膳食低脂膳食,食物清淡，限制烹调油，烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主。脂肪轻度限制：占总能量25%以下（50g以下），定期计算膳食脂肪总量。中度限制：占总能量20%以下（30g以下）。严格控制：脂肪摄入15g以下。可用：米、面、小米、豆制品、蔬菜、低脂脱脂奶、蛋白、鱼虾、海参、海蜇、去脂禽肉。限用：鸡蛋、肥肉、全脂奶、花生及油炸食品、重油糕点。,膳食原则,治疗膳食低胆固醇膳食,特点低脂膳食前提下，控制每日膳食中胆固醇含量300mg以下。饱和脂肪酸占总
11、能量的10%以下。适用 高血压 冠心病 胆结石 高血脂症。,膳食原则,控制体重在适宜范围。低脂膳食基础上，减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入。烹调选用茶油、橄榄油等单不饱和脂肪酸丰富油脂。多用香菇、木耳、海带、豆制品、橄榄菜等有助于调整血脂食物。适当增加膳食纤维含量。可用：各种谷类、低脂奶、去脂禽肉、瘦肉 鱼虾、水果、豆制品、各种绿叶蔬菜。限用：油条、油饼、全脂奶、猪牛羊肉。禁用蟹黄、脑、肝、肾等动物内脏、鱿鱼等含胆固醇高的食物。,治疗膳食低胆固醇膳食,治疗膳食少渣膳食（低纤维膳食）,特点限制膳食中粗纤维，包括植物纤维、肌肉和结缔组织，减少对消化道的刺激，减少粪便的数量。适用咽喉部疾病、食管狭窄、食管
12、炎、食管静脉曲张及消化道手术；结肠过敏、腹泻、肠炎恢复期、伤寒、肠道肿瘤、消化道出血。,治疗膳食少渣膳食,食物制作细软烂，蔬菜去粗纤维后制成泥状。低脂膳食，主食用白米、白面等细粮。少量多餐，根据病情采用少渣半流或少渣软饭。可用食物如：烂饭、粥、面包、馒头、嫩的碎瘦肉、碎鸡肉、鱼虾、豆浆、奶酪、鲜奶、胡萝卜、土豆、南瓜、冬瓜、蛋糕、藕粉等。忌用各种粗粮、大块肉、油炸食物、强烈调味品、硬果、多纤维水果蔬菜（芹菜、韭菜、豆芽、菠萝等。,膳食原则,治疗膳食高纤维膳食,特点增加膳食纤维，以增加粪便体积及含水量，刺激肠道蠕动，降低肠腔内压力，促进粪便中胆汁酸和肠道有害物质排出。适用便秘、肛门手术后恢复期、
13、心血管疾病、糖尿病、肥胖病、胆囊炎、胆结石。,普通饭基础，增加含纤维丰富食物，每日膳食纤维总量不低于30g。多饮水，每日2000ml以上，空腹可饮用淡盐水或温开水，以刺激肠道蠕动。膳食增加有困难时，可采用膳食纤维制品。可用：粗粮、玉米、全麦面包、各种豆类、芹菜、豆芽、香菇、海带、琼脂、魔芋、果胶等。少用或不用：辛辣食品、过于精细食品。,治疗膳食高纤维膳食,膳食原则,治疗膳食高能量膳食,特点能量供给按3550kcal/(kgd)，总能量2000kcal/d以上，满足营养不良和高代谢病人的需要，常与高蛋白饮食同时使用。适用体重过低、贫血、结核病、伤寒恢复期、甲亢、烧伤恢复期病人。,均衡膳食原则下，
14、增加食物量。除正餐外，可另配置高能量食物或加餐提高能量供给。食欲欠佳者，可用部分配方营养剂来增加总能量和相关营养素的摄入量。食物选择同普通饭。,治疗膳食高能量膳食,膳食原则,特殊治疗膳食,糖尿病膳食低嘌呤膳食麦淀粉膳食低铜膳食免乳糖膳食急性肾功能衰竭膳食肾透析膳食肝功能衰竭膳食,特殊治疗膳食糖尿病膳食,特点饮食治疗是糖尿病最基本治疗措施，是临床治疗的基础治疗。通过饮食控制和调节，减轻胰腺负担，利于受损胰岛细胞修复；控制血糖、血脂达到正常或接近正常；预防和延缓并发症；提高生活质量。适用各种类型的糖尿病。,根据年龄、性别、身高、体重、血糖及有无并发症等和劳动强度、活动量等计算总能量供给，维持理想体
15、重低限为宜。碳水化物占总能量5060%，复合碳水化合物为主。脂肪占总能量2025%，多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值为1:1:0.8。胆固醇每天300mg。蛋白质宜占总能量1220%，成人按1g/kg.d，病情控制不满意者，出现负氮平衡者按1.21.5g/kg.d供给。动物性蛋白不低于30%，并补充一定豆类制品。增加膳食纤维丰富食物，尤可溶性膳食纤维，总摄入20g/d。供给充足的维生素和无机盐，适量补充B族和A、C、Ca、Se、Cr、Zn等丰富的食物，食盐6g。合理安排餐次，每日至少3餐，定时、定量。,特殊治疗膳食糖尿病膳食,膳食原则,妊娠糖尿病能量前4月同普通病人，后5月每日增
16、加200kcal。蛋白质孕早中晚期分别增加5、15、20g。糖尿病肾病根据尿量、尿蛋白丢失及肾损害程度决定蛋白质供给量。急重症糖尿病给予流质、半流，不能进食时可行PN、EN。酮症酸中毒昏迷静脉补液或管饲配方膳食。,特殊治疗膳食糖尿病膳食,特殊情况下的糖尿病饮食,食物选择,随意选用含糖4以下绿叶蔬菜、茄瓜类等。适量选用米饭、馒头等粮谷类；豆类及制品；奶类；鱼虾、瘦肉蛋、鲜果、坚果、各种油脂含盐调味品等。限制食用蔗糖、蜂蜜等糖类；糖果、蜜饯；含糖饮料、高脂肪及油炸食品，各种酒类等。,特殊治疗膳食糖尿病膳食,特殊治疗膳食低嘌呤饮食,特点限制膳食嘌呤摄入150250mg/d，减少外源性嘌呤摄入，降低血
17、清尿酸水平，调整膳食酸碱比例，增加水摄入，促进尿酸排出，防治急性痛风。适用急性、慢性痛风、高尿酸血症、尿酸性结石。,膳食原则,控制能量。使体重在理想体重下限。适量蛋白质，选用不含或少含核蛋白的优质蛋白食物。低脂肪。丰富B族维生素和VC，食盐每日25g。无肾功能不全时多饮水，促进尿酸排出。,特殊治疗膳食低嘌呤饮食,食物选择,可用食物米、面、蛋类及制品、奶类及制品、卷心菜、黄瓜、茄子、冬瓜、番茄等蔬菜、各种水果、饮料、适量油脂等少量选用食物芦笋、花菜、蘑菇、青豆、鱼、蟹、禽肉、畜肉等禁用食物动物内脏、凤尾鱼、沙丁鱼、肉汤等嘌呤含量高食物,特殊治疗膳食低嘌呤饮食,特殊治疗膳食麦淀粉膳食,特点以麦淀粉
18、为主食、部分或全部替代谷类食物，减少植物蛋白，减少体内含氮废物积累，减轻肝肾负荷。适用肝性脑病、急慢性肾功能衰竭。,特殊治疗膳食麦淀粉膳食,充足能量，节约蛋白质根据肾功能损害程度确定蛋白质摄入量根据肝衰时血氨水平调整蛋白质摄入注意水、盐代谢平衡补充维生素B、D，不宜过多VC、VA可用食物：麦淀粉、土豆、山药、水果、蔬菜限量食物：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼、豆类及制品,膳食原则,儿科膳食基本原则,除病情外，应根据患儿不同年龄和生长发育的需要进行膳食安排采用细软、易咀嚼、易消化、易吸收食物婴幼儿避免易误吸食物，应去骨刺、制软、制细避免过大、刺激性调味品，宜少油、少盐少量多餐食物应增加食欲,儿科膳食,婴儿
19、膳食儿科基本膳食儿科治疗膳食,儿科膳食婴儿膳食,母乳喂养婴儿基本奶婴儿治疗奶婴儿辅助食品,儿科膳食儿科基本膳食,普通饭软饭（幼儿普通饭）半流质流质幼儿膳食,儿科膳食儿科治疗膳食,小儿贫血膳食 充足能量、高蛋白、丰富血红素铁和维生素C婴儿腹泻膳食 根据腹泻症状和原因调整配方和喂养方法，注意水电紊乱，必要时补液 儿童糖尿病膳食 通过饮食治疗使血糖、血脂达到或接近正常，又能保证正常生长发育的营养需要,诊断和代谢膳食定义,诊断膳食是通过调整膳食成分的方法协助临床诊断，即在短期的试验期间，在病人膳食中限制或增添某种营养素，并结合临床检验和检查的结果，达到明确诊断的目的。代谢膳食是临床上用于诊断疾病，观察
20、疗效或研究机体代谢反应等情况的一种方法，是一种严格的称重膳食。,诊断和代谢膳食,潜血试验膳食胆囊造影检查膳食内生肌酐试验膳食碘试验膳食糖耐量试验膳食纤维结肠镜检查膳食结肠造影膳食氮平衡试验膳食钙磷代谢试验膳食钾钠代谢膳食,诊断代谢膳食潜血试验膳食,特点 消除食物中铁的来源，辅助诊断消化道隐性出血，试验期3天适用 各种原因引起的消化道出血膳食原则 忌食含血红素铁的鱼、虾、肉、禽、蛋黄类、绿叶蔬菜、水果及含铁药物,诊断代谢膳食胆囊造影检查膳食,特点 辅助诊断胆囊胆道疾病，试验期2天。适用 慢性胆囊炎、胆石症、疑有胆囊疾病者、检查胆囊胆管功能膳食原则 高脂餐脂肪不少于30g；无脂肪低纤维膳食除主食外
21、，不得添加烹调油和蛋白质食物，禁食蔬菜。,诊断代谢膳食内生肌酐试验膳食,特点 摄入无肌酐膳食，控制外源性肌酐，观察机体清除内生肌酐的能力，试验期3天适用 肾盂肾炎、肾小球肾炎、尿毒症等肾功能损害者膳食原则 低蛋白膳食3天，40g/d；主食不超过350g；忌茶、咖啡等,诊断代谢膳食碘试验膳食,特点 控制食物碘摄入，辅助同位素甲状腺功能检查，试验期2周适用 甲状腺功能检查膳食原则 忌食海产动植物食物，以及影响甲状腺功能的药物食物，不用加碘盐,诊断代谢膳食糖耐量试验膳食,特点 进食限量碳水化合物，测定空腹和餐后血糖观察糖代谢变化，诊断糖尿病或糖代谢异常。适用 可疑糖尿病、糖耐量异常患者膳食原则 试验
22、前1天晚餐后禁食，试验前测空腹血糖、尿糖，试验日以75g葡萄糖溶于300ml水尽快饮入后测30、60、120、180血糖、尿糖,诊断代谢膳食纤维肠镜检查膳食,特点 调整膳食纤维和脂肪摄入，进食少渣无渣饮食，减少粪便做肠道准备适用 需作肠镜检查患者膳食原则 检查前3天，进食少渣软食或半流；检查前1天进食低脂、低蛋白流质；检查前68小时禁食,诊断代谢膳食结肠造影膳食,特点 减少膳食纤维和脂肪摄入，减少肠道内食物残渣，为结肠X线检查做肠道准备适用 需做结肠造影检查者膳食原则 钡灌肠前12天进食少油少渣半流，检查当天禁食早餐,诊断代谢膳食氮平衡试验膳食,特点 计算摄入蛋白质量和排出的氮量，观察患者体内
23、蛋白质营养状况适用 需评定蛋白质营养状况患者膳食原则 试验期57天，采用称重膳食，精确计算膳食或其它途径中蛋白质及能量，测定尿中尿氮计算氮的排出,诊断代谢膳食钙磷代谢试验膳食,特点 调整饮食钙磷含量，观察甲状旁腺功能，代谢期5天，为称重膳食，测定试验前后尿液测尿钙排出适用 检测甲旁腺功能，观察肾小管重吸收功能膳食原则 代谢期每日钙摄入150mg，磷600800mg，蛋白质脂肪能量摄入固定,低钙、正常磷代谢膳食,低蛋白、正常钙磷膳食,特点 试验期5天，严格称重膳食 适用 检测甲旁腺功能、测定肾小管重吸收磷的功能、测定血尿中肌酐和磷的含量膳食原则 每日蛋白质40g，补充优质蛋白质，摄入充足非氮能量，钙磷各600800mg,诊断代谢膳食钙磷代谢试验膳食,诊断代谢膳食钾钠代谢膳食,特点 代谢期10天适用 辅助诊断醛固酮增多症膳食原则 每日供给钾1950mg，钠3450mg，先选含钾高食物并进行计算，然后计算钠的含量，不足以盐补充，用蒸馏水烹制食物，严格称重，禁食加碱发酵面食、盐腌食物,返回,谢谢！,
