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1、可弯曲支气管镜局麻与镇静,目标,无痛,free pain,无应激,free stress,支气镜的检查,镜下微创手术,镜下介入治疗,追求四无,无风险,无后遗症,free risk,free residuals,可弯曲支气管镜局麻与镇静,局部麻醉,规范化镇静,?,概念：规范化镇静无痛？,?,常用镇静药物,?,镇静评估与监护,可弯曲支气管镜局麻与镇静,局部麻醉,规范化镇静,?,概念：规范化镇静无痛？,?,常用镇静药物,?,镇静评估与监护,局部麻醉,术前准备,局部麻醉,术中局麻,经支气管镜注入利多卡因,?,注射器内抽满麻药注入需要量？,?,注射器内抽,1-2ml,麻药,+,空气注入？,局部麻醉,20
2、08,诊断,性可弯曲,支气管镜,应用指南,利,多,行,多,卡,鼻,卡,因,部,因,凝,麻,喷,胶,醉,雾,的,时,。,效,，,果,优,于,利,2,行咽喉部,麻醉时，,2,一,4,的,利多卡因,雾化吸入,较环甲膜,穿刺注射,更容易被,患者接受。,C,经支气管镜,注入利多卡,因时，应尽,量减少其用,量。成人利,多卡因的总,用量应限制,在,8,2,mg/kg,。,B,?,一般应在,2,h,后才可进,食、饮水，,以免因咽喉,仍处于麻醉,状态而导致,误吸。,C,B,检查过程对患者的影响,精神紧张,恐惧、躁动,剧咳、窒息感,恶心,负面情绪,心动过速、,BP,心律失常,局麻,+,镇静、镇痛,可弯曲支气管镜局
3、麻与镇静,局部麻醉,规范化,镇静,?,概念：规范化镇静无痛？,?,常用镇静药物,?,镇静评估与监护,无痛支气管镜技术概念起源,无痛,无痛人工流产,无痛胃镜,无痛宫腔镜,无痛肠镜,无痛,无痛支气管镜,气管、支气管及肺泡并无痛觉神经,气管、支气管及肺泡并无痛觉神经,国外文献查不到无痛支气管镜这一说法,Ramsay,镇静评分多在,2-4,级,镇静药,+,芬太尼,+,镇静药,+,瑞芬太尼,镇痛药物主要超到增加患者对内镜插入及,操作引起的阈值，提度患者对内镜操作刺,激的耐受力，而不是镇痛作用,适宜的镇痛药物可增加镇静药物的疗效，,从而减少镇静药物的剂量,规范化,镇静,A,镇静前的准备：合并疾病，肾功能等
4、,B,充分评估患者的镇静需求,C,?,熟悉镇静药物的应用方法或方案,D,对镇静目标和镇静效果进行评估,镇静药物,镇静药物机制,选择性阻断脑干网,状上行激活系统，,拟似或促进,氨,基丁酸作用，加强,大脑皮质的抑制过,程。,作用在脑干的蓝,斑处大量的,a2,AR,受体，产生了,类似人自然睡眠,状态的镇静效果。,.,镇静药物,对呼吸、循环影响小,起效快,半衰期短，无蓄积,剂量效应可预测,镇静作用强,理想,镇静药物,作用时间短,停药后能迅速恢复,一定的镇痛作用,代谢方式不依赖肝肾功能,无药物蓄积作用,镇静药物,镇静,使用最广泛的药物,苯二氮卓类药物,异丙酚,右美托咪定,咪唑安定,(midazola,m
5、),常用苯,二氮卓,类药,氯羟安定,(lorazep,am),安定,(diazep,am,),产生剂量相关的催眠,抗焦虑和顺行性遗忘作用,无镇痛作,用,存在较大的个体差异,苯二氮卓类,负荷剂量可引起血压下降,药物蓄积或诱导耐药产生,反常的精神作用,抗焦虑和抗惊,厥,作用与剂量相,关,一定的呼吸抑制和血压下,降,单次给药有起效较快，苏醒快慢,代谢产物去甲安定和去甲羟安定,均有类似安定的药理活性,安定,半衰期长，可致蓄积，可成瘾,起效较慢，半衰期长,易于在体内蓄积，苏醒,慢,对血压、心率、外周阻力,及,呼吸无明显影响,长期镇静治疗的首选,氯羟安定,其溶剂丙二醇长期大剂量输注,可能导致代谢性酸中毒,
6、及高渗透压状态,相对水溶性最强,作用强度是安定的,23,倍,起效快，持续时间短,清醒相对较快,咪唑安定,可引起呼吸抑制、血压下,降,镇静、抗焦虑作用强,顺行性遗忘作用强,咪唑安定,易于与其他药物联合应,用,（支）气管镜诊疗镇静,/,麻醉的专家共识（,2014,）,起效快，作用时间,短,撤药后迅速清,醒,镇静深度呈剂量依赖性,可产生遗忘作用和抗惊厥作用,丙泊酚,暂时性呼吸抑制,血压下降、心动过缓,（支）气管镜诊疗镇静,/,麻醉的专家共识（,2014,）,右美托咪定,药,品,名,称,右美托咪定,(dexmedetomidine,，,DEX),是一种新型高选择性,a,2,肾上腺素能受体激动,剂，具有
7、镇静、镇痛和抗焦虑作用,DEX,镇,静,镇,痛,作用在脑干的蓝斑处大量的,a,2,AR,受体产生了,类似人自然睡眠状态的镇静效果,作用在脊髓水平,a,2,AR,受体，产生镇痛的作用,镇静,镇痛,抗交感,通过高选择性激动位于中枢神经系统,通过高选择性激动位于中枢神经系统,肾上腺素能受,2,及外周血管、脏器的,a,a,AR,，降低交感,抗交感,及外周血管、脏器的,2,体，降低交感神经活性,神经活性,国际麻醉学与复苏杂志,2007,(06):540-543,.,25,右美托咪定,FDA,批准用于,ICU,最初插管和机,械通气镇静,1999,2004,日本药监局批准上市,FDA,批准用于非插管患者术前
8、、术中或其他检,查时的镇静,2008,CFDA,批准用于全身麻醉手,术患者气管插管和机械通气,时的镇静,2009,2010,年，日本药监局批准其临床应用可以超过,24h,，但突然停药可产生,紧张，激动，头痛，,BP,升高的症状，可渐下降,20%,的药量至停药,右美托咪定,减少或停止本品输注,加快补液,抬高下肢,低血压,心动过缓,窦性停搏,口干,使用升压药,阿托品治疗,临床常见不良反应,右美托咪定,降低负荷输注速度,通常不需要治疗,发生在给负荷剂量期间,暂时性高血压,临床常见不良反应,咪达唑仑,镇痛作用,呼吸抑制,麻醉药物节俭,可唤醒,拟自然（非快动眼）的镇静,镇痛,减少谵妄、躁动,右美托咪定,
9、X,异丙酚,（暂时）,X,X,X,X,X,X,X,X,X,右美托咪定相对来说是最安全的镇静药,静脉泵注,0.2-1.0,g/kg(10-15 min),后，以,0.2-,0.8,g/kg/h,维持,（支）气管镜诊疗镇静,/,麻醉的专家共识（,2014,）,右美托咪啶在纤维支气管镜检查的麻醉中能减少呼,吸及循环抑制的发生，不良反应发生率低，是一种,安全、有效的麻醉方法,右美托咪定,(,给予负荷剂量,0.5ug/kg,后以,0.5ug/kg/h,维持输注,),联合异丙酚瑞芬太,尼可安全有效地用于老年患者纤维支气管镜检查。,可弯曲支气管镜局麻与镇静,局部麻醉,规范化镇静,?,概念：规范化镇静无痛？,
10、?,常用镇静药物,?,镇静评估与监护,镇静评估与监护,1974,年,Ram,say,提出的,镇静评分系,统，是目前,临床上使用,最为广泛的,系统,.,充分镇静,Ramsay,3,4,级,镇静评估与监护,1,级,病人焦虑、烦,躁不安,4,级,病人入睡、轻,叩眉间反应敏捷,2,级,病人合作、清,醒入睡,5,级,病人入睡、轻,叩眉间反应迟钝,3,级,病人仅对指令,有反应,Ramsay,镇静分级,6,级,深睡或麻醉状,态,(British Journal of Intensive Care.1992,516,),镇静评估与监护,过深镇静,不良反应,心动过缓,循环抑制,呼吸抑制,低血压,认知功能受损,免
11、疫抑制,静脉充血,医疗费用上升,镇静评估与监护,镇静治疗对,病人各器官,功能的影响,是医生必须,重视的问题,之一。,实施镇静、镇,痛治疗过程中,应对病人进行,严密监测,呼吸、循环、,代谢及肾功能,等,达到最好的,个体化治疗,效果，最小,的毒副作用,和最佳的效,价比。,总结,局部麻醉,?,术前利多卡因喷鼻、喷喉及雾化、环甲膜穿刺；,术中经支气管注入,规范化,镇静,?,概念：规范化镇静,无痛？,?,常用镇静药物：安定，氯羟安定，咪唑安定，丙,泊酚、,右美托咪定（相对安全的镇静药物）,?,镇静评估与监护：,R amzay,评分，,24,分，监,测呼吸，循环、代谢及肾功能等，尽可能做到,最,好的个体化治疗效果，且最小的毒副作用。,谢谢您的聆听,
