器官功能不全与衰竭课件.ppt

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1、器官功能障碍与衰竭,本章要求,1、掌握多器官功能障碍综合征病理生理机制、诊断标准、防治原则。2、熟悉急性呼吸窘迫综合征概念、发病基础、临床表现、诊断和治疗原则；肠道在多器官功能障碍综合征中的中心地位、作用及肠功能障碍的病生理学基础；急性肾衰竭的病因、分类以及少尿期、多尿期的治疗原则。3、了解各脏器功能监测与评价；了解应激性溃疡和急性肝衰竭概念、发病基础和诊治原则。,本讲内容,第一节 多器官功能障碍综合征 第二节 急性肾衰竭 第三节 急性呼吸窘迫综合征 第四节 胃肠功能障碍 第五节 急性肝衰竭,第一节 多器官功能障碍综合症,History Review,Shock Primary cause o

2、f death,History Review,Acute renal failureAcute respiratory failure Primary cause of death,一、概述,多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome MODS）是指在多种急性危重情况下（严重感染、创伤和休克等），导致2个或 2个以上器官或系统同时或先后发生功能障碍或衰竭。,名称 作者 年份,Sequential system failure Tilney 1973 Multiple progressive or sequential systems failu

3、re Baue 1975Multiple organ failure Eiseman 1977Multiple systems organ failure Fry 1980Acute organ-system failure Knaus 1985Multiple organ dysfunction syndrome ACCP 1991,一、概述,一、概述,MODS是目前外科最具挑战性、最重要的并发症，是ICU(intensive care unit)常见的死亡原因。(其死亡率高达6094%，是严重感染、创伤和大手术后死亡最常见的原因),二、发病机制,发病基础：感染性病因占70%创伤、烧伤、大手

4、术 严重感染 休克 心跳骤停复苏后 急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻等 输血、输液、用药或呼吸机等失误或不当,二、发病机制,二、发病机制,促 炎 介 质 过 度 产 生,原始病因 感 染 非 感 染,抗 炎 介 质 过 度 产 生,全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性抗炎症反应综合征(CARS）,细胞调亡 SIRS过度,MODS SIRS过度,休 克 SIRS过度,局部促炎介质,局部抗炎介质,二、发病机制,第一次打击休克、创伤、感染、烧伤,二、发病机制,二、发病机制,目前机制尚不十分清楚全身炎症反应综合症（SIRS）最主要,三、临床表现,一期速发型：指原发急症发病24h后有两个或更多的器官系统同时

5、发生功能障碍，如：ARDS+ARF、DIC+ARDS+ARF。此型发生主要由于原发急症较为严重二期迟发型：是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。此型发生主要由于继发感染持续存在,三、临床表现与诊断,三、临床表现与诊断,三、诊断,熟悉MODS的高危因素，一旦发现前述的发病基础，应提高警觉。运用症状诊断学知识，结合具体病情做出鉴别诊断。诊断器官系统功能衰竭的病变，越早越好。如病变尚不典型或缺乏所需检查仪器，一时难以确诊，则可行试验性治疗，有助于诊断。发现某一系统器官有明显的功能障碍，即应根据其对其他系统器官的影响，病理连锁反应的可能性，检

6、查有关的病理生理改变。,四、治疗,MODS治疗,五、预防,MODS的病死率随着功能衰竭的器官数增多而增高，3个器官衰竭者病死率可达80%，4个器官衰竭者病死率几乎为100%。对MODS的预防重于治疗！,五、预防,1、处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到 全面的诊断和治疗 制定处理各种急症的常规，使检查诊断和治疗比较周全，具有整体观点。例如：急性胰腺炎的检查项目，除了腹部体征、胰酶、血钙等，还应含心血管、肺、肝、肾等的功能检查。,五、预防,2、重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧 现场急救和住院治疗(含术前、术中和术后)的过程中，都要及时处理失血、失液、休克、气道阻

7、塞、换气功能低下等。强调时间性，因为组织低灌流和缺氧的时间愈久，组织损害愈重，缺血再灌注综合征也严重。例如：肾缺血过久可造成ARF；脑缺血过久可造成脑水肿甚至脑坏死。所以要积极支持循环呼吸，尽快改善各器官的功能。,五、预防,3、防治感染是预防MODS极为重要的措施 对感染病变，要尽可能使之局限化、减轻毒血症。一方面根据致病菌选用有效的抗菌药；外科感染常由多种致病菌引起，故常需广谱抗菌药或抗菌药联合。另一方面要用手术、置管等方法充分引流感染性物质。感染性物质存留于体内，即使使用大量抗菌药，仍不能减轻毒血症。因此，感染病例用了抗菌药或已经初步引流术，但体温、白细胞、营养状态等变化仍不能好转，应用x

8、线、B型超声波、CT等方法寻找隐匿的感染病灶，以便再作处理。,五、预防,4、及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理的连锁反应以免形成MODS 临床经验证明，治疗单一器官功能不全的效果，胜过治疗MODS。例如：挤压伤常可继发ARF(“挤压伤综合征”)，表现为无血容量不足情况下尿少或无尿应及时检测诊断，并调控水和电解质平衡、给予利尿剂、提供能量、调整抗菌药等：同时还应密切注意ARDS、应激性溃疡等的征兆，加以必要的预防措施。,五、预防,5、尽可能改善全身情况如体液、电解质和酸碱度的平衡、营养状态、心理活动等，均与器官系统功能相关。例如：酸中毒可影响心血管和肺等；碱中毒可影响脑等；营养不良

9、可降低免疫功能、消耗肌组织等；焦虑抑郁的心情也可影响器官功能。,五、预防,6、维护肠黏膜屏障功能，防止细菌和内毒素移位 如血流动力学稳定的基础上，早期实施肠内营养,第二节 急性肾衰竭,一、概述,由各种原因引起的急性肾功能损害，由此所引起的氮质血症、水电解质、酸碱平衡紊乱等一系列病理生理改变，成为急性肾衰竭（acute renal failure,ARF)尿量突然减少是ARF的标志。,一、概述,正常健康人24 h尿量约1000ml 2000ml。少尿指成年人24h尿量400ml 或17 ml/h（儿童小于0.8ml/kg）。无尿指24h尿量少于100ml或12h内完全无尿。亦有24h尿量超过80

10、0ml，而血尿素氮、肌酐 呈进行性增高为非少尿型ARF。,二、病因与分类,根据不同病因临床上将急性肾衰竭分为 肾前性 肾 性 肾后性,1、肾前性,二、病因与分类,2、肾性肾缺血：大出血、感染性休克、血清过敏反应等肾中毒：抗菌药物、生物毒素、有机溶剂肾缺血、中毒并存：大面积深度烧伤、挤压综合征 感染性休克约60%的急性肾衰竭与创伤和手术相关,二、病因与分类,3、肾后性,双侧输尿管或弧立肾完全性梗阻 肾功能 少尿或无尿,二、病因与分类,三、发生机制,1、肾缺血,当平均动脉压下降至90 mmHg，GFR下降；当下降至60 mmHg，GFR下降一半。,三、发生机制,2、肾小管上皮细胞变性坏死,肾毒素物

11、质或肾持续缺血可使肾小管变性坏死，导致肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素。,三、发生机制,3、肾小管机械性堵塞,三、发生机制,4、缺血再灌注损伤,三、发生机制,急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。临床上表现为少尿或无尿期和多尿期两个不同时期。,四、临床表现,(一)少尿和无尿期一般714天，时间越长，病情越严重。1、水电解质和酸碱平衡紊乱 三高(钾、镁、磷)、三低(钠、氯、钙)两中毒(水、酸)2、代谢产物堆积3、出血倾向,四、临床表现,三高,高钾血症：是急性肾衰竭死亡的常见原因。当血钾6.5 mmol/L，出现QRS间期 延长，P-R间期增宽，P波降低，心肌 纤颤，

12、心跳骤停。高镁血症：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸 抑制、麻木、肌力或弱、昏迷，心脏 停博，P-R间期延长，QRS增宽，T 波增高。高磷血症：常与低钙血症伴存,四、临床表现,(一)少尿和无尿期1、水电解质和酸碱平衡紊乱,四、临床表现,(一)少尿和无尿期1、水电解质和酸碱平衡紊乱,水中毒：,内生水摄入水,高血压、心衰、肺、脑水肿,恶心、呕吐头晕、心悸、呼吸困难嗜睡、昏迷,(一)少尿和无尿期1、水电解质和酸碱平衡紊乱,四、临床表现,酸中毒：,酸性代谢产物排出碱盐和钠盐丢失无氧代谢钾,呼吸深而快、酮味、胸闷、气急、嗜睡、昏迷血压心律失常、心脏停搏,(一)少尿和无尿期1、水电解质和酸碱平衡紊乱,四、临

13、床表现,(一)少尿和无尿期2、代谢产物堆积蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中，称氮质血症。3、出血倾向由于血小板质量下降，多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。,四、临床表现,(二)多尿期24小时尿量增加至400ml以上，即进入多尿期。尿量不断增加，可达3000ml以上。一般历时14天。形式：突然增加、逐步增加、缓慢增加并发症：低血钾、低血钙、低血镁、脱水、感染,四、临床表现,(三)不可忽视：非少尿型急性肾衰竭 无少尿或无尿，每日尿量常超过800 ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比其升高幅度低。水电解质和酸碱平衡失调，消化道出血和神经症状少见，感染率较低。临床表现

14、轻，进程缓慢，临床上不可忽视。,四、临床表现,(一)病史及体格检查查找病因，有无肾前、肾性、肾后因素(二)尿量及尿液检查尿量、尿液物理性状、尿比重或尿渗透压测定、尿常规检查(三)血液检查血常规、血尿素氮和肌酐、血清电解质测定,五、诊断,(四)肾前性和肾性ARF的鉴别,五、诊断,尿少、血肌酐升高,中心静脉压,低,补液,有反应,继续补液,无反应,甘露醇,无反应,高,利尿剂,有反应,有反应,无反应,正常,继续应用5%甘露醇,继续应用 利尿剂,按ARF处,补液实验：3060分钟内输入250500 ml 5%葡萄糖或葡萄糖盐水 有反应：尿量超过4060 ml/h,(四)肾前性和肾性ARF的鉴别,五、诊断

15、,滤过钠排泄分数=（UnaPCr）（PCr UCr）100肾衰指数UNa（PCrUCr）,(五)肾性与肾后性ARF的鉴别B超腹部平片或与输尿管插管磁共振,五、诊断,1.注意高危因素2.积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正 确的抗休克治疗。3.对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原 发病同时，碱化尿液、利尿血红蛋白、肌红蛋白 阻塞肾小管。4.在进行影响肾血流手术前、应扩充血容量，术 中及术后应用甘露醇或速尿，保护肾功能。5.出现少尿时可应用补液试验。,六、预防,严格计出入水量，防止高血钾，维持营养和热量供给，防止和控制感染。(一)少尿期治疗原则是维持内环境的稳定。(二)多尿期治疗原则是保持

16、水电解质平衡，增加 蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症发生。,七、治疗,计出入水量，防止高血钾，维持营养和热量供给，防止和控制感染。(一)少尿期治疗原则是维持内环境的稳定。(二)多尿期治疗原则是保持水电解质平衡，增加 蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症发生。,七、治疗,1.限制水分和电解质，严格记录24小时出入量 原则：量出为入，宁少勿多 每日补液量的依据是 方法：显性失水非显性失水内失水 以每日体重减少0.5 kg为佳。严禁钾的摄入，注意钙的补充。,七、治疗少尿期,2.维持营养供给热量 目的：减少蛋白质分解代谢，减缓尿素氮 和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒 和高血钾

17、。方法：高热量（碳水化合物），适当蛋白质，维生素,七、治疗少尿期,3.预防和治疗高血钾 高血钾是少尿期死亡的主要原因 严格控制钾的摄入 供给足够热量 控制感染，消除坏死组织 纠正酸中毒 不输库存血,七、治疗少尿期,3.预防和治疗高血钾 药物：当高钾超过5.5 mmolL应采取 a.10葡萄糖酸钙20 ml或加葡萄糖溶液 b.或以5碳酸氢钠100 ml c.或25 g葡萄糖及6 U胰岛素当血钾超过6.5 mmolL或心电图有高钾图形时，有透析指征。,七、治疗少尿期,4.纠正酸中毒 在血浆HCO3-低于15 mmolL时才应用碳酸氢盐治疗或血液滤过。5.严格控制感染,七、治疗少尿期,6.血液净化指

18、证：血肌酐超过442molL，血钾超过6.5mmolL，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒症状和体征。,七、治疗少尿期,补充液体：以前一天尿量的23或12。补充电解质：根据血中水平及临床体征。补充钾盐：当尿量超过3000 ml，应补充35 g。补充胶体：以提高胶体渗透压。应用抗生素：预防感染。,七、治疗多尿期,第三节 急性呼吸窘迫综合征,一、概述,创伤、感染等危重病时并发急性呼吸衰竭，以严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性下降为特征称为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）。,二、发病原因,三、发病机制,机制未明直接致

19、炎因子作用炎症细胞/致炎因子间接作用 大量炎性介质（炎性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等）参与肺损伤过程炎症介质和抗炎介质失衡是关键SIRS/CARS平衡失调,四、病理生理,病理改变：肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成病理过程：渗出起、增生期、纤维化期镜下所见：肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成,四、病理生理,四、病理生理,四、病理生理,肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的 非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。,五、临床表现,常见症状：进行性呼吸困难、窘迫、

20、紫绀最早最客观的表现：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释烦躁、神志恍惚或淡漠,五、临床表现,肺部体征：早期体征较少，中晚期：干性或湿性罗音出现呼吸困难，“三凹症”,六、诊断,ALI/ARDS的高危因素急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫低氧血症:ALI PaO2/FiO2300mmHg ARDS PaO2/FiO2200mmHgX线胸片显示:双肺浸润阴影肺动脉楔压18mmHg，或临床除外心源性肺水肿,七、治疗,治疗原则 控制原发病 纠正低氧 防治并发症,七、治疗,机械通气治疗 改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫 改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害 采用肺保护性通气策略，气道平台压不超过 3035cmH2O PEEP：816cmH2O 小潮气量:68ml/kg,七、治疗,病例分享 患者，女，52岁，因急性重症胰腺炎入院。患者出现高热、进行性呼吸困难，查氧合指数134,七、治疗,病例分享 静积极治疗原发病，机械通气等，一个月后,本讲内容,第一节 多器官功能障碍综合征 第二节 急性肾衰竭 第三节 急性呼吸窘迫综合征 第四节 胃肠功能障碍 第五节 急性肝衰竭,Thank You,