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1、,刺激性药物外渗后的处理,1,2,3,4,5,主要内容,静脉炎药物外渗常见刺激性药物刺激性药物外渗后的对症处理刺激性药物外渗的预防,6,血管瓣膜,血管内皮上皮,结缔组织,血管中层,血管外层,血管壁,瓣膜,血管内膜,结缔组织,血管中膜,血管外膜,动脉,静脉,静脉解剖,7,8,一、静脉解剖,外膜最外的一层弹性纤维及疏松组织支持和保护作用包含血管，提供自身营养,9,一、静脉解剖,外膜与IV 相关的因素,穿透这一层时有突破感-对静脉的损伤脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难,10,静脉解剖,中膜静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分致密的组织，弹性纤维，
2、平滑肌，神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能,11,静脉解剖,中膜与IV 相关的因素穿刺时感觉疼痛外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛。热敷 可使静脉舒张，增加血流流速止血带结扎过长，静脉过度膨胀，导致静脉挛缩。扎止血带时间应2分钟穿过这一层就能看到回血,12,静脉解剖,内膜-最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集 形成静脉瓣内膜可随年龄的增加而变得很脆内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质内皮细胞层损坏或异物侵入将使该层产生炎性反应静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性
3、,13,静脉解剖,内膜与IV 相关的因素内膜的损伤血小板聚集导致静脉炎/血栓性静脉炎静脉瓣避开静脉瓣，否则会撕裂静脉瓣，形成血栓内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度,二、静脉炎定义,静脉炎是由于血管内壁受到不同因素的刺激，使血管壁发炎，静脉局部疼痛、红肿、水肿，重者局部静脉条索状、甚至出现硬结的炎性改变。,14,0级：无临床症状1级：红斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上未形红线，皮下未能触及条索状物。2级：红斑伴有疼痛；肿胀可有可无，皮肤上形成红线，皮下未能触及条索状物。3级：红斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上形成红线，皮下可触及条索状的静脉。4级：输液部
4、位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触及摸到条索状的静脉2.5cm，有脓液渗出。1红2痛3条4脓,INS静脉炎的分度（Intravenous Nurses Society）：,15,II度静脉炎,16,Ill度静脉炎,17,静脉炎的预防,严格执行无菌操作静脉穿刺力争一次成功对长期静注者应经常换注射部位。一般情况下，严禁在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液。输液最好选用上肢静脉，因下肢静脉血流缓慢易产生血栓和静脉炎。,18,输注氨基酸类或其他高浓度药液时，应与其它液体混合输入，而且调节合适输注速度，使其有充分的稀释机会及时观察穿刺部位，早发现、早治疗。,19,药物输注速度,液流血流时，会引起机械性
5、静脉炎，同时会导致渗出而造成化学性静脉炎；外周小静脉 5ml/min手背及前臂静脉 90 ml/min肘部及上臂静脉 100300 ml/min锁骨下静脉 11.5 L/min上腔静脉 22.5 L/min 不容忽略血流变缓的的因素：偏瘫侧静脉炎发生率高达32%卧床或术后下肢活动少血流缓慢局部包扎与滞动,20,药物治疗,硫酸镁土豆中药外敷新型敷料可扩张局部血管，促进血液循环，达到消瘀、散结、消肿、止痛的目的,21,药物外渗的预防与处理,22,定义药物外渗的主要原因药物外渗的分期临 床 表 现药物外渗的分类药物外渗的预防与处理,23,定义,渗出：是指静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的
6、周围组织。外渗：是指静脉输液过程中,腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。国内外文献报道：经外周静脉给药造成药物外渗的发生率为0.1%6%,24,法律、法规！,我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。,25,+,药物外渗分类,化疗药物外渗,非化疗药物外渗,26,化学治疗药物外渗药物分类,无刺激性药物：门冬酰胺酶 博来霉素 阿糖胞苷 甲氨喋呤 氟尿嘧啶、米托蒽醌等。但使用时也应注意避免外渗。刺激性药物：VP-16、卡莫司汀、环磷酰胺、异环磷、奥沙利铂、紫杉醇腐蚀性（发泡性）药物：更生霉素、蒽环类（柔红霉素 阿霉素 表阿
7、霉素 去甲氧柔红霉素）、碱类（长春新碱 长春地辛）、氮芥,27,非化疗药物外渗,血管刺激性药物：葡萄糖酸钙、氯化钾、10%氯化钠等 血管活性药物：临床上血管活性药物发生外渗造成不良后果的多为血管收缩剂，如多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、垂体后叶素等高渗性药物：10%氯化钠、20%甘露醇、脂肪乳剂、碳酸氢钠、复方氨基酸、50%葡萄糖、TPN等其他常见药物：胺碘酮等,28,药物渗出的分度,访谈结果与析,没有症状 皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。皮肤发白，水肿范围最大直径在2.515cm皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。皮肤发白，水肿范围最小直径大
8、于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼 痛，可能有麻木感。皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小值径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等成 度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出,2级,3级,4级,1级,0级,29,药物外渗的主要原因,30,1、药物的因素：药物的PH值、渗透压、药物浓度、药物对细胞代谢功能的影响。2、血管的因素：经常采集血标本或静脉注射均可使血管脆性增加、血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加。3、操作因素：由于穿刺不当、穿刺技术不熟练、多次穿刺、针头固定不牢，使药液漏出至
9、血管外或拔针后按压针眼不准确。4、其它因素：如淋巴水肿、输液量大，病人不合作、血小板数量少，静脉注射部位弯曲。,31,药物外渗的分期,局部组织炎性反应期,静脉炎性反应期,组织坏死期,32,常见临床表现,1输液局部表现发红、肿胀、灼热、疼痛,33,常见临床表现,2外渗液体在注射部位聚集成硬结，严重者可出现疱疹、大水疱，随后出现溃疡或大斑块，斑块或溃疡下方常可见广泛组织坏死,34,常见临床表现,3溃疡、斑块最终出现坚硬的黑色焦痂，焦痂外周红斑肿胀,35,常见临床表现,4由于皮下组织受累，可出现关节僵硬、活动受限、受累部位灼痛,36,化疗药物外渗临床表现,期局部组织炎性反应期,期静脉炎性反应期,期组
10、织坏死期,渗漏后23天沿静脉走向条索状肿胀、发红，引流淋巴结肿大、疼痛，可出现发热。,浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。,早期局部肿胀红斑、持续刺痛。,37,下列情况应考虑外渗,病人主诉注射部位有尖锐的刺痛或烧灼感注射部位有肿胀静脉推注时有阻力滴注过程中溶液的流速突然变慢,38,如何判断是否外渗,1护士应注意观察回血情况，观察注射部位有无肿胀是否出现局部隆起、输液不通畅。2对肥胖患者用手适中按压注射部位，如外渗时有凹陷或有张力无弹性。3对暴露的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线，询问患者有无胀痛感。,39,化疗药外渗的预防,1化疗前应识别是发疱性还是非发疱性药物，
11、不同种类药物以适当剂量的稀释液溶解，以免药物浓度过高。2输液部位的选择：避开手腕和肘窝及施行过广泛切除性外科手术的肢体末端，输液的适当部位为前臂近端(未手术)及重要结构上覆盖有大量皮下组织的部位。乳腺癌根治术后避免患肢注射，避免下肢静脉。,40,化疗药外渗的预防,3预期可能有联合输液时，应考虑使用中心静脉导管，经外周插管的中心静脉导管或皮下埋藏式导管输注系统。如果患者拒绝使用中心静脉，应在护理记录中说明，加强输液观察。4化疗给药必须由经验丰富的护士执行或指导，输液过程中严密观察静脉情况，并询问患者注射部位是否有疼痛和烧灼感。对于语言沟通障碍、老年或意识欠清的患者要给予重点关注。,41,化疗药外
12、渗的预防,5注射化疗药物前，应检查是否有回血，如果发现外渗明显，应及时另选注射部位，避免使用同一静脉远端。如果同时使用多种药物，应先注入非发疱性药物；如果两种均为发疱性，应先注入稀释量最少的一种，两次给药之间应用生理盐水或5葡萄糖液冲洗管道。6输入化疗药物后，应该用0.9生理盐水充分冲洗管道后再拔针(除奥沙利铂外，奥沙利铂输入前后必须要用5葡萄糖冲洗静脉管道)。7在用药前，做好详细解释工作，取得患者理解配合。,42,化疗药物外渗后处理,1.基本处理原则：如发现药物外渗应立即停止输液，或者患者主诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也立即停止输液。2.用注射器连接原头皮针将药液回抽，以减少化疗药的
13、渗出量。3.在原针头静脉推注NS 5ml地塞米松5mg后拔掉针头，或用0.1利多卡因局部封闭。4.予冰敷或33硫酸镁湿敷或喜疗妥外涂。5.避免局部按压。6.抬高患肢，密切观察及随访,43,化疗药物外渗后处理,水疱的处理：对多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并抬高局部肢体，待自然吸收；对直径大于2cm的大水疱，应在严格消毒后用5号半针头在水疱的边缘穿刺抽吸使皮肤贴附，避免破坏表皮的完整性。外科的处理：一旦病人发生外渗，保守疗法失效，溃疡形成，用生理盐水洗净无菌纱布浸透庆大霉素或用4%6%碘仿溶液浸泡的无菌纱布（医用黄纱布）敷于创面，严格无菌操作。严重的经久不愈的溃疡需
14、请整形外科会诊处理。其他措施：发生外渗所致静脉炎的患肢应抬高并禁止静脉注射，患处勿受压。鼓励患者多做肢体活动，经常按摩四肢末梢血管。,44,常用化疗药物外渗后的处理,1、蒽环类抗生素：最佳方法是冰敷或冷敷。冰敷时间通常在最初72小时之内，每天冰敷4次，每次30分钟。解毒剂可考虑选用二甲亚砜(DMSO)局部外用，每6小时1次，共2周或依情况而定。2、丝裂霉素：丝裂霉素可用维生素B6局部封闭,45,常用化疗药物外渗后的处理,3、柔红霉素：若漏出血管外，可以在局部注射50100mg氢化可的松或注射8.4碳酸氢钠5ml局部封闭，减少药物与DNA结合，同时给予冷敷局部降温，减轻炎症反应。使用循环冰水的冰
15、垫、冰袋等，外渗后2448小时内，每次冰敷1520分钟。4、氮芥：首选硫代硫酸钠，可与氮芥发生化学性中和反应。可应用10%硫代硫酸钠4ML加入注射用水6ML浸润注射于外渗部位，同时局部冰敷612小时。,46,常用化疗药物外渗后的处理,5、阿霉素外渗静脉注射氢化可的松50mg或地塞米松5mg,冰敷至少60分钟，抬高患肢。6、奥沙利铂、顺铂外渗处理：可用地塞米松，利多卡因作局部封闭。将配制好的药液沿外缘的周围由外向内多点注射，封闭范围大于渗漏区。,47,常用化疗药物外渗后的处理,7、植物碱类：毒性较强，应尽可能避免使用外周血管。处理原则为稀释药物浓度，促进组织吸收。常用方法为：透明质酸酶或生理盐水
16、1ml，局部皮下注射。透明质酸酶能够破坏组织中的透明质酸，使抗癌药物易于扩散吸收；给予氦氖激光照射。若无上述解毒剂可用2利多卡因2ml加生理盐水510ml或用50100mg氢化可的松于患处注射局部封闭。,48,非化疗药物外渗预防,1、穿刺过程中要保证针尖斜面完全刺入血管内，回血通畅，严禁反复穿刺，避免针头与血管形成不适宜的角度，导致针面紧贴血管壁，机械摩擦刺激引起血管痉挛、充血、水肿造成药物渗出。2、穿刺成功前尽量应用等渗溶液，如5%葡萄糖行穿刺，待穿刺成功固定好后，再输入刺激性药液。输液结束时先静推生理盐水或5%葡萄糖注射液20 ml 再拔针，以减少药物在局部滞留时间。3、拔针时要完全关闭输
17、液器开关，拔出针头后不要只按压皮肤穿刺点，而一定要按压到血管穿刺点以免药液沿血管壁针道外渗到皮下。,49,非化疗药物外渗预防,4、避免长时间使用同一条通路输注刺激性药物。5、输注刺激性药物应使用外周静脉留置针。6、选择合适的穿刺血管，应选用上肢静脉，因为上肢静脉管径粗，走行直，且远离关节部位，回流通畅，弹性好易固定又便于观察。下肢静脉不宜作为注射刺激性药物的静脉通道。7、合理把握用药剂量与浓度，浓度过高时会提高引发静脉炎和外渗的发生率8、强化护理责任加强护患沟通 严格床前交接班制度，一旦发现有外渗倾向，应立即停止输液。,50,非化疗药物外渗的常规处理,一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外,须
18、立即停止输注药液,利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出,拔针后用干棉球按压3 min左右。,51,非化疗药物外渗的常规处理,常规用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外渗部位0.5-1cm处进行局部封闭。有特效解毒剂、拮抗剂的应用解毒剂、拮抗剂进行封闭。根据药物的特性给予冷敷、热敷、药物湿敷、土豆片外敷、中药外敷、物理治疗等处理。,52,非化疗药物外渗的常规处理,小水泡的处理对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）大水泡的处
19、理（直径1cm以上）伤口消毒针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液粘贴贴水凝胶片状敷料,53,非化疗药物外渗的常规处理,溃疡形成的处理生理盐水清洁伤口根据伤口情况选择合适敷料抬高患肢禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压必要时手术治疗,54,外科处理如果药物渗漏范围较大、患者有严重疼痛或者渗出发生13周后病变部位无愈合倾向，则有必要行清创、植皮等治疗。具体的手术时间、方法应根据具体情况而定。核磁共振检查及荧光素注射加紫外线照射法可以帮助判断外渗范围,用于确定手术范围。,55,钙剂外渗的处理,1、一旦发现液体外渗应立即停止输液，用5ml注射器连接输液针头，抽吸输液针头及细管内未进入皮下的药液
20、。2、抬高患肢，促使血液回流，减轻局部肿胀程度。3、用0.25%0.5%普鲁卡因或者0.1%利多卡因封闭疗法，以缓解肿胀部位的发炎损伤症状，并纠正其血管舒缩功能障碍，这是防止葡萄糖酸钙外渗部位坏死最关键的一步。4、局部湿敷香丹（复方丹参）注射液，香丹注射液有活血化瘀药，能减轻局部淤血，改善血液循环、强心、耐缺氧、镇静、抗炎、抑菌等作用。因此，局部湿敷香丹注射液是防止葡萄糖酸钙外渗部位坏死的重要环节。5、用25%硫酸镁溶液热敷患处，有消炎去肿的功效。6、TDP灯局部照射，具有消肿、止痛，减少渗液、活血化瘀等作用，达到消炎去肿的目的。,56,氯化钾外渗处理,1、早期处理：发现外渗时根据药物特性及局
21、部组织反应采取相应的处理措施，立即停止输液回抽残留药物，更换输注部位，抬高患肢、制动。2、局部封闭：常用0.5%利多卡因+地塞米松针5mg 或 1%普鲁卡因皮下环形注射，可减少药物与组织细胞结合减轻局部组织反应，减轻疼痛。也可以应用静脉应用硫酸镁。从而有效地预防静脉反应和疼痛。3、药液外渗后使用马铃薯切片外敷时间越早,红肿消退越快,从而越早减少患者的不适。在取材的过程中,应注意选择优质马铃薯,无变质生芽或变绿,防止因吸收大量变质马铃薯所含龙葵素而中毒。,57,血管活性药物外渗处理,立即用654-2药物热敷或一般热敷，使患部局部组织血管扩张，从而促进药液的吸收，使肿胀的组织尽快恢复正常。654-
22、2热敷一次的时间最好不超过半小时，因为血管长时间的过度的扩张会反射性的收缩，所以一般一次不超过半小时，每天3-4次敷。0.9生理盐水5ml+酚妥拉明5mg局部封闭。注意：不能使用50%的硫酸镁湿敷，因其是高渗液，可使细胞脱水，加重组织坏死。,58,10%氯化钠外渗处理,1、局部封闭。高浓度氯化钠外渗，由于局部的无菌性炎性反应及软组织充血刺激神经系统引起疼痛,故选用封闭液时选择无菌注射用水+利多卡因利多卡因局部封闭可以改变局部血液循环,起到镇痛、抗感染作用,具有操作简单、症状减轻快、恢复快等特点,能消除无菌性炎性渗出。2、减轻肿胀 抬高患肢,促进回流。局部以50%硫酸镁持续湿敷,注意避开破损部位
23、。72h后肿胀逐渐消退。,59,甘露醇外渗的处理,1 湿敷 促进外渗于组织的药液消散吸收。20%甘露醇外渗引起的组织损伤可采用654-2湿敷，配合酚妥拉明局封效果好，也可采用25%50%硫酸镁湿敷。2 封闭疗法 封闭注射可阻止药物与组织细胞相结合。常用0.25%普鲁卡因或0.1%利多卡因或生理盐水局部封闭。3 中西药制剂 依照中医祛瘀活血消肿方法制成的中药制剂，对药物渗漏引起的水肿、淤血、疼痛疗效好。如:烫伤膏外涂肿胀部位治疗输液外渗效果好。4 照射疗法 可用红外线照射10min左右，使局部组织干燥，用浸有庆大霉素8万U、654-2 10mg的纱布敷于外渗处，在用紫外线照射20min左右23次
24、/d，可达到预防感染、抗炎收敛，促进微循环的效果。,60,脂肪乳外渗的处理,1、在输注脂肪乳剂过程中，一旦发现药液外渗应立即停药物输注，断开输液器，保留穿刺输液的头皮针头，然后接无菌注射器尽可能抽吸渗到血管外的药液后迅速拔针，压迫针眼23 min，立即用25%50%硫酸镁液冷湿敷，渗出药液较少者，可自行吸收痊愈。2、局部用酒精擦敷外渗皮肤部位，扩张血管，抑制血中脂肪栓水解为游离脂肪酸。透明质酸酶为能水解透明质酸的酶，可促使皮下输液或局部积贮的渗出液或血液加快扩散而利于吸收，常稀释后以细针头在渗出处分5处注射。3、为避免局部组织坏死，可将透明质酸150300m加入0.25%的普鲁卡因注射液101
25、5ml中，做局部封闭以促进弥散、吸收。4、75%酒精棉球消毒外渗处皮肤,61,碳酸氢钠外渗的处理,发现外渗应立即拔针，抬高肢体，局部用2利多卡因2.5ml+地塞米松5mg封闭治疗，以稀释并阻止药物与组织细胞相结合.用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，6小时更换1次。,62,胺碘酮外渗处理,胺碘酮注射液所引起的静脉炎属于无菌性炎症，因此轻中度的静脉炎一般不需要抗菌素治疗。出现外渗后立即更换输液部位，抬高患肢，炎症局部予以冰片酒精外敷。如外渗部位红肿较重，疼痛剧烈时，用冰袋间断冷敷局部，冷敷时避开针眼，以免造成感染，降低皮温，可减轻疼痛，同时尽量抬高患肢，局部组织红肿、疼痛、炎症的症状即可减轻
26、。应用50%硫酸镁和土豆片交替湿敷，同时辅以湿润烧伤膏外用。方法:用50%硫酸镁浸润的无菌纱布敷于患处，完全覆盖病变，为避免水分蒸发可用干净塑料薄膜包括纱布后固定，30 分钟后更换为新鲜土豆片。土豆片不宜太薄，太薄易干涸以23 mm 厚为宜。依此交替。48 h 后在可塑料薄膜外用热毛巾外敷。夜间给予湿润烧伤膏外用。,63,局部封闭的方法,用4号半或5号半针头，从漏出部位外范围或红肿皮肤的边缘向中心呈点状环形、菱形或扇形缓缓皮下注射封闭。进针深度以1520为宜，注射药物量以能使红肿范围明显突出皮肤，进针长度以针尖最好在红肿的正中处，使药物均匀地向四周扩散。,64,局部封闭的方法,菱形封闭,65,
27、化疗药物外渗常规局部封闭方法,常用方法：扇形封闭或环形封闭+冰敷（或结合药物特性热敷）常规药物：生理盐水5-10毫升+2%利多卡因100毫克+地塞米松5毫克环形封闭方法：结合外渗范围大小选择多个穿刺点，按下图方法边推注药物边退针进行环形封闭（箭头所指为针尖方向）,环形封闭,66,湿敷法,热敷-扩血管，利循环，促吸收，减损伤。常使用于血管收缩剂渗漏造成的缺血性改变。去甲肾上腺素、多巴胺、垂体后叶素以及奥沙利铂等药物冷敷-缩血管,慢吸收,促灭活,限损伤 减疼痛。常使用于充血水肿为主的急性渗漏性损伤。常用于20%甘露醇、化疗药物等渗漏的早期。,67,防范于未然,68,护士应做到六及时,及时巡视及时发
28、现及时报告及时处理及时记录及时沟通,患者损伤降到最低，避免医疗纠纷的发生。,重要,69,外渗/渗出预防措施-巡视,70,预防措施,1、化疗科护士首先要加强责任心，了解化疗药物的分类和毒性，特别对毒性较强的发泡性化疗药物，制订静脉使用计划，选择血管管径粗、弹性好、走行直、易固定的静脉输注药物。2、对于恶病质患者长期用药，血管充盈差，应主张颈内静脉或锁骨下静脉穿刺、PICC导管应用，可减少化疗药物外渗及静脉炎。3、在输注过程中严密观察局部反应情况，巡视病房或更换液体时都要注意穿刺部位是否发生渗漏，确保液体通畅。,71,预防措施,4、化疗药物稀释后浓度高，需短时间输注时更应密切观察，与患者作好宣教知识，保护静脉的重要性及外渗后所产生的后果，让陪人积极配合。5、对强刺激性药物，病人初次用药时，应做好健康教育、消除恐惧、着重指出药物的刺激性，注射部位疼痛或有异常感觉及时告知护士，不要强忍受，造成组织坏死。,72,精心护理是天职！,提高技术水平，减少输液并发症，是我们努力的方向。及时发现，减轻损害，正确治疗，减少痛苦，是我们弥补的方法。,73,悬壶济危世,本草救苍生,专业知识技能爱心奉献,74,75,静脉炎的分度多巴胺外渗处理,76,
