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1、重症肌无力.,重症肌无力是一种表现为神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。主要表现为一部分或全身横纹肌无力和易疲劳,通常活动后加重,休息后减轻。,定 义,正常的神经肌肉-接头兴奋传递,神经冲动 突触前膜 钙离子内流突触囊泡释放Ach 突触间隙 突触后膜AChR结合 终板电位 肌纤维动作电位 肌肉收缩,病因与发病机制,体内对横纹肌上的ACHR产生自身免疫反应,导致突触后膜ACHR减少.-约80%患者血清中ACHR抗体阳性.正常胸腺肌样细胞膜表面具有ACH受体.感染触发免疫反应?-80%病例胸腺异常，其中10-20%胸腺瘤.肿瘤切除后症状缓解.,ACHR减少使有效的神经肌肉传递失败,从而引起无
2、力和疲劳.正常情况下,一次神经冲动引起突触前膜释放的ACH量大大超过了触发肌动作电位所需量，但MG患者,由于ACHR数量显著减少,连续冲动释放的ACH减少，ACH和受体结合的机会更少，终板电位波幅不足，引起肌肉病态疲劳.,病因与发病机制,病 理,基本的缺陷:神经肌肉接头处突触后膜上的ACHR数量显著减少.终板部位的突触间隙加宽,突触后膜皱褶减少,形态简化.胸腺异常:65%患者胸腺滤泡增生,生发中心增加.10-15%胸腺肿瘤.,临床表现,任何年龄.发病高峰:女20-40岁，男40-60岁（多伴胸腺瘤）.20于14岁前起病.患病率为5/10万.起病通常隐匿，一旦出现，呈慢性进展病程.少数呈暴发起病
3、.诱发或加重MG的因素：感染、精神创伤、失眠、过劳、月经来潮、分娩、手术等.病程：少数-年内自然缓解，大多迁延不愈，或恶化.,眼外肌最常受累，半数病人首先为提上睑肌或多为首发症状.单侧的无痛性上睑下垂不伴有眼肌麻痹和瞳孔异常-最常见于MG颅神经支配的肌群常受累（80%）-面部表情、咀嚼、吞咽、说话等.颈肌、肩带肌及髋部屈肌:早期受累较少.四肢无力，近端重，腱反射不受影响，感觉正常,突出的临床特征：易疲劳性:波动性:晨轻暮重;早期可自发缓解,Osserman临床分型,成人型:型：眼肌型(15-20%)型：全身型 a：轻度全身型.缓慢进展,无危象;药物治疗反应良好(30%)b：中度全身型.严重骨骼
4、肌和延髓肌受累,无危象,药物治疗反应不满意(25%)型：急性进展型.症状严重,快速进展,伴有呼吸危象,药物反应差;死亡率高(15%)型：晚期严重全身型,症状与型类似,但进展2年以上(10%)型：肌萎缩型，即在起病半年内即开始肌萎缩。,儿童型少年型：以单纯眼肌型多见先天型：婴儿期发病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状严重新生儿型：48小时出现症状，持续数日数周，逐步改善至痊愈,重症肌无力危象,病情加重或治疗不当引起呼吸肌无力所致咳嗽无力，呼吸困难的状态.肌无力危象：95%，疾病发展所致.反拗性危象：严重全身型患者,服药过程中,因感染手术分娩等突然对药物无反应.胆碱能危象：使用抗胆碱酯酶过量,突
5、触后膜产生去极化阻断所致.常伴药物副作用瞳孔缩小、多汗、流涎等。罕见。,危象诱发因素:感染(肺炎)最常见 过量镇静剂或神经-肌肉阻滞剂等 1/3患者无明确诱因胆碱能危象非常罕见.感染及本病自然病程是呼吸衰竭的最主要原因.呼吸衰竭初发时期标志:通常是肺活量下降,常伴有不安、焦虑、出汗或震颤.,辅助检查,疲劳试验:凝视、连续举臂，短期内出现无力或瘫痪，休息后即恢复为阳性.药物试验:腾喜龙:静脉注射2mg，观察20秒，如无反应且无出汗、唾液增加等副作用，再30秒注射8mg，1min内暂时好转为阳性，可持续4-5min.甲基硫酸新斯的明:0.5-1.5mg im，观察15-30min,阿托品对抗其副作
6、用。,重复电刺激：低频（3Hz）刺激，肌肉复合动作电位波幅递减超过10%以上，高频(10Hz)波幅递减超过30%。新斯的明可逆转。AChR Ab测定（放射免疫法）：约80-90 全身型、60%眼肌型阳性.纵隔的放射学检查：胸腺的CT扫描,诊 断,临床依据-主要侵犯骨骼肌;易疲劳性，症状波动性;服用抗胆碱脂酶药物后减轻等特征；疲劳试验阳性.抗胆碱酯酶药物试验：新斯的明、腾喜龙重复电刺激AChR 抗体测定,鉴别诊断,Lambert-Eaton综合征（肌无力综合征）：2/3伴发肿瘤(小细胞肺癌)；系突触前膜钙通道缺失引起,电压依赖性钙通道(VGCC)抗体阳性.下肢为主/短暂(最初数秒)用力后症状减轻
7、，持续收缩病态疲劳/自主神经紊乱（口干、便秘、阳痿等）/低频重复电刺激波幅无明显衰减，高频重复电刺激后波幅反而增高.,先天性肌无力综合征：与自身免疫无关属先天性终板附近结构式生化缺陷，包括ACH合成障碍、ACH受体缺乏、胆碱酯酶缺乏等6种类型.发病：新生儿至成人不等.均以肌无力和病态疲劳为主.鉴别点：ACH抗体试验/常染色体隐性遗传,治 疗,1、避免MG症状加重的因素过度疲劳忌用神经-肌肉传递有防碍的药物：氨基糖甙类抗生素、肌肉松弛剂（箭毒类）、膜稳定剂（乙酰内脲类、奎宁、普鲁卡因酰胺）、-肾上腺能阻滞剂.感染、甲亢或甲减、甲状腺素和肾上腺皮质类固醇应用早期可能导致病情恶化.安定，吗啡和镇静剂
8、慎用.,2、药物治疗:(1)抗胆碱脂酶药物:溴化吡啶斯的明30-90mg/次，3-5次/d,（最大剂量：120mg/3h）心率过慢，心律不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用.仅仅缓解症状,不能阻止病情恶化,（2）肾上腺皮质类固醇：中、重度MG,胸腺切除也未能诱发缓解,或对抗胆碱酯酶药物反应不足-最为恒定的有效治疗形式.大剂量递减隔日疗法:60-80mg，完全缓解后，数月内逐渐减量至维持量20-40mg，qod.注意：1-2w症状加重可能/减量慢/激素副作用.小剂量递增隔日疗法:,（3）免疫抑制剂作为激素辅助剂.在激素无效或不能耐受时,可作为替代剂硫唑嘌呤或环磷酰胺主要副作用为骨髓抑制、免
9、疫力下降等,检测肝功能.,3 血浆置换和免疫球蛋白短期内控制MG急性恶化或危象的有效方法可在短期内(1-6w)明显缓解4、胸腺摘除所有年龄在青春期和55岁之间,且无并发症,在使用抗胆碱酯酶一段时间后,反应较差.肿瘤,5、危象的处理 不管何种危象,基本处理原则一样 保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气量时，必须尽早气管切开和人工辅助呼吸。积极控制感染：选用有效而足量的抗生素，感染控制的好坏与预后直接相关；反之，神经功能有否恢复又是影响感染能否积极控制的重要条件。皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强的松龙）：大剂量（DXM：1020mg/d、MP：1020mg/kg.d）逐步递减法，可以
10、大大降低病死率，缩短危象期。在足量抗生素应用的前提下，即使存在肺部感染，仍应给予激素治疗。,少用或不用ChEI药物：胸腺切除后出现的危象，可以短期应用5GNS 500ml新斯的明1mg静滴（10D/Min），不可盲目加大剂量或加快滴速，以防心跳骤停。严格气管切开和鼻饲护理：保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障,预 后,单纯眼型MG,25%于病初2年内可有一次自然缓解.以眼症状起病的MG病人中,仅20为单纯眼型,无力一直限于眼肌;其余病人渐累及其他肌群.半数病人有复发和部分或完全缓解,以起病初几年内更为明显.MG病人死亡原因:病程5年内多死于MG本身;5-10年多死于继发感染等,10年以上多死于
11、呼吸衰竭等.,病例分析,患者，高，男性，10岁，主因视物成双1年余，右眼睑下垂4个月入院。1年前感冒后出现视物成双，无眼睑下垂，多家医院行新斯的明试验及肌电图检查均为阴性，行头部MRI及肌活检检查均无阳性结果，乙酰胆碱受体抗体滴度较正常略高。诊断为“眼肌麻痹”，于遂在医院行“双眼垂直性斜视矫正术”。4月前出现右眼睑下垂，行新斯的明试验（），重复电刺激阳性。诊断MG-眼肌型。,病例（1）,胸部CT示：胸腺增生,手术切除增生胸腺,病例（1）,术前,术后,患者，胡，女性，14岁，主因四肢乏力半年，加重伴睁眼无力、咀嚼吞咽困难10余天入院。诊断MG-IIB型。伴有甲状腺功能亢进，口服丙硫氧嘧啶、心得安
12、片治疗，甲状腺超声示：双侧甲状腺弥漫性肿大,病例（2）,胸部CT示：胸腺增生,手术切除增生胸腺,患者，贾，男性，54岁，主因四肢乏力半年，加重伴睁眼无力、咀嚼吞咽困难10余天入院。诊断MG-IIB型。,病例（3）,胸部CT示：胸腺瘤,术中可见瘤组织侵犯心包、主动脉弓,手术切除的胸腺瘤体,病例（4）,患者，刘，男性，42岁。主因眼睑下垂2月，呼吸困难半月于2008-9-16入院。入院后出现呼吸困难，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸、静滴丙种免疫球蛋白等治疗后症状缓解。诊断MG-III型,术后1周封管，恢复良好，现正常工作。,胸部CT示：胸腺瘤，边界清楚。,手术切除胸腺瘤体,病例（5）,Lambert
13、-Eaton 综合征,患者，赵，男性，主因眼睑下垂2月，呼吸困难半月于2008-9-16入院。行胸部CT示肺癌。,MG 小 结,1、MG是影响神经肌肉突触传递的自身免疫疾病，多种因 素参与其病理生理过程。2、主要临床表现为活动后加重、休息后减轻(晨轻暮重)的 骨骼肌无力。3、疲劳试验及药理学实验阳性。4、电生理检查：低频重复电刺激波幅衰减；单纤维肌电图（SFEMG）抖颤(jitter)明显增宽。5、血清乙酰胆碱受体抗体滴度增高。6、神经肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。7、胸腺的影像学检查：MG病人可伴胸腺病变，如胸腺肿瘤或胸腺增生等。,MG诊断要点：,谢谢大家！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,
