下肢骨折精彩-课件.ppt

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1、下 肢 骨 折的护理,茅箭区人民医院 肖霞,下肢骨的构成,髌骨,胫骨,腓骨,距骨,中跗骨,足跖趾骨,股骨,干长肌肉丰厚,下肢功能：,负重，行走,条件：,良好稳定性,双下肢等长,下肢骨折治疗问题,成角畸形（影响承重）,肢体短缩（跛行）,要求良好的对位对线,股骨颈骨折,骨折病理分型,按骨折线部位分,头下型骨折,颈中型骨折,基底部骨折,血供破坏大，骨折难愈合，预后差,在股骨大小转子连接处，血供破坏少，骨折易愈合，预后好,股骨颈骨折,骨折病理分型,按骨折线走向,外展型,内收型,移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高,移位大，骨折不稳定，血运破坏大，愈合率低,股骨颈骨折,诊断要点,髋部疼痛,髋关节功能丧

2、失,畸形,X线照片,股骨颈骨折,治疗上的二大难题,股骨头缺血性坏死（占2040%）骨折不愈合率高,并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）,股骨干解剖特点：,骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）,肌肉附着点多（收缩移位，易生长）,血管丰富（易损伤A、V、N）,股骨干,股骨干骨折:股骨小转子与股骨髁之间的骨折,股骨干骨折,病因病理,直接暴力（撞击、挤压）：横断、粉碎骨折,间接暴力（高处跌下）：斜形、螺旋形骨折,儿童受伤：青枝骨折,股骨干骨折,骨折移位情况,上1/3骨折,中1/3骨折,下1/3骨折,股骨干骨折,诊断要点,大腿肿胀、疼痛,

3、下肢功能丧失,畸形（缩短、旋转、成角）,异常活动,X线照片,股骨干骨折,并发症,失血性休克,肢体肌肉丰厚的部位受压迫时间过长，解除压迫后，肢体迅速出现以肿胀、肌红蛋白尿、高钾血症为特征的急性肾功能衰竭。多见于地震、塌方、战伤。,脂肪栓塞综合征：股骨干髓腔内为脂肪组织，骨折后血管破裂，脂肪滴可循血管进入体循环，引起全身重要器官栓塞严重者发生生命危险。严重创伤，特别是长管骨骨折后，以进行性低氧血症，皮下、内脏出血、意识障碍为特征的综合征。发病率1%。1、机械学说游离的脂肪滴进入血流，阻塞毛细血管 2、化学学说应激反应使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚积于肺,股骨干骨折内出血较多（5001000ml）出

4、血量的估计,挤压综合征,股骨干骨折,初处理：现场急救，要用最有效、简捷方法固定骨折后送医院（下肢长、重、干力大，易加重损伤、骨折移位）,优先处理并发症（休克、挤压综合征）,术前护理,1.心理护理：增进与病人及家属的交流，以取得 信任和配合，使病人愉快的接受手术。用恰当的 语言交待术前注意事项，术中必须承受的痛苦，术后注意事项及锻炼方法。2.胃肠道准备：一般术前6-8h禁食水，上午手术 者自前1d午夜禁食，下午手术者上午禁食。3.手术区皮肤准备：去除手术区域皮肤的毛发和 污垢，减少细菌的感染，预防切口感染。有伤口 者按换药原则重新包扎伤口，有牵引或石膏者要 在清洁皮肤后进行备皮。,术后护理,1.

5、饮食：鼓励进食促进骨愈合的饮食，如：排骨汤、牛 奶、鸡蛋等。2.体位：用软枕抬高患肢，指导与协助病人维持患肢与 外展中立位，可用外展夹板固定。卧床期间可坐起，但不 能盘腿、患侧卧位及负重。6周后，在夹板和双拐的保护 能盘腿、患侧卧位及负重，骨折愈合后，患肢才能负重。3.病情观察：患者返回病房后，及时向麻醉医生了解患 者术中情况，24小时内床边心电监护仪监护，每小时监测 一次血压、血氧饱和度、心率并记录，保持引流通畅妥善 固定引流管，防止引流管扭曲、受压及脱出，密切观察记 录引流液的量，性质。,4.预防感染：防止感染是手术成功的关键之一，因此必须保持敷料整洁、干燥，若有污染及时更 换，严密观察体

6、温及伤口疼痛情况，常规使用抗 生素，使用时现配现用。5.预防并发症：术后因短期内不能下床，生活不 能自理，我们除了做好一般生活护理预防褥疮外，还需注意观察患者末梢血运、足背A温度、感觉、运动、疼痛等情况，注意有无N伤，深V栓塞等并发症，及时采取相应的护理措。,6.功能锻炼：a（1-7天）术后第二天开始：患者以卧床为主不负重，指导练习 股四头肌的等长收缩，练习方法：患肢伸直绷紧足尖收缩每次3-5分钟后放松，反复练习10次，3-4次/天，同时练习踝关节的背身，避免足下垂，开始功能训练时，强度以让患者感到疼得但又可以忍受 为宜，蹬床尾2次/天，5-10分钟/次。b.骨痂形成期（7-28天），在骨痂形

7、成期，患者要从不负重行走，逐渐过渡到部分负重行走，指导患者掌握正确的行走方法：患肢前伸，重心前移，单拐行走时，拐的支撑与患肢应是一致的。c.骨痂成熟期：（4-6周）继续部分负重训练。由部分负重过渡到 完全负重，直至患肢负重的重量相当于自身的体重，告知患者具体锻 炼方法是：单腿逐渐负重，直至患肢单腿站立能够负担全身重量后，即可逐渐弃拐，并向患者强调术后2、4、6周要准时来院复查，经X线片证实已有连续骨痂形成时，在医生指导下方可释放轴向应力。,胫骨上端扩大部分,垂直传达暴力,多见青壮年,关节破坏严重,胫骨平台骨折:指胫骨上端与股骨下端接触面发生骨折,胫骨平台骨折,病理分型,骨折特点：关节面不平整，

8、破坏严重，骨折不稳定伴有关节结构（韧带、半月板）损伤,护理措施,1、疼痛（1)保持病室安静，舒适尽量减少不必要的刺激，进行各 项护理操作治疗时动作要轻柔，尽量减少病人的痛苦。（2）安置患者舒适的体位，局部制动，抬高患肢使患肢处 于功能位。（3）转移病人注意力如听音乐与家人聊天等。（4）观察疼痛的部位、性质、发作时间持续时间和剧烈程 度，耐心倾听病人的所说。,2、焦虑（1）评估焦虑的原因，热情接待，介绍病区环境，管床医生护士。(2)多巡视病房，多与患者交谈，给予安慰和必要 的解释，介绍治疗成功的病历，解除患者的紧张 情绪，减少顾虑及担忧，以增强战胜疾病的信心。3、生活自理能力下降(1）调整生活用

9、品的摆放，便于患者取用。(2)主动帮助患者解决日常生活中的实际问题。(3）鼓励患者做力所能及的事情。,4、潜在并发症早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉 血栓形成 晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创 伤后关节炎、畸形愈合、不愈合、关节 纤维化、强直等。,髌骨骨折,治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑 恢复膝关节屈伸功能。,无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定,有移位：手术内固定,尽早练习股四头肌,药物配合：中药熏洗，通利关节,石膏护理,髌骨骨折非手术治疗及术后都需长腿石膏 固定，应观察病人石膏的松紧度，观察末梢 的血液循环，注意皮肤的色泽，温度，感觉，活动及肿胀等情况，若有肢端剧痛，发绀或 苍白，皮肤

10、温度降低，感觉减退，不能主动 活动或被动活动时疼痛，都是缺血的表现，可能是由于绷带的压迫所至，应及时报告医 生给与处理。如有局限性松动，肢体疼痛，切勿随意再使用止疼剂，如疑有局部受压，可及时检查，或重新固定。,术前护理：,做好心理护理，讲解手术、麻醉方法及过程减轻 患者心理负担，消除恐惧。指导患者在床上练习排尿、排便。以适应手术后 的需要。备皮：清洁患肢，督促能活动的病人进行沐浴。全麻及硬膜外麻醉的病人术前1日晚8时给予甘油 灌肠剂灌肠，清洁肠道。晚12时开始禁食禁水，等待手术。术晨准备：注射术前常规用药，准备带入手术 室用品。,术后护理,1。一般护理2。病情观察：（1）生命体征的观察：T，P

11、，R,BP（2）严密观察切口渗血及切口引流情况（3）严密观察患肢的血运情况及肿胀情况：观察 患肢的血液循环、皮肤温度、神经感觉情况、末梢 循环的充盈度，踝及足趾的活动和患肢足背动脉搏 动情况。手术当天麻醉过后，指导患者在无痛 或微痛的情况下活动患侧足趾用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于 促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓 具有重要的意义；3.患肢抬高 高度应高于患者的心脏，以利于血液循环，防止患肢肿胀。,4.引流管护理：引流管要放置合理，禁止打折，定时挤 压。保持引流管固定良好，通畅有效，平时要仔细观察，详细记录引流液的颜色、性质和量。如发现负压引流管，引流袋漏气，应及时更换，更换时，要

12、严格消毒，做好记 录。拔管指征：引流2472小时后，如24小 时量不超过50毫升，引流液呈黄色，即可 拔除引流管。,功能锻炼与出院指导,髌骨骨折的功能锻炼对膝关节的恢复影响很大，通过具体指导可避免锻炼方法不当及不敢锻炼造成 的关节强直，肌肉萎缩及运动过度造成的再度骨折 加强与患者及家属的沟通，让其了解重要性并积极 配合.做到早期活动，早期离床，早期功能锻炼。外固定期间主要是以股四头肌锻炼为主。及髋周 围肌的等长收缩，踝关节的主动伸屈活动，每日 45次，每次5分钟。病人能够完成上述锻炼时可逐 渐过渡到让病人做踝关节主动、被动活动，足蹬运 动，直腿抬高运动。,出院指导,1、出院4-6周后去除外固定

13、，开始练习膝关节屈 伸活动。经过长时间固定，膝关节都有不同 程度的功能锻炼碍，主动屈膝较困难，因此 应采取多种形式、多种方法的锻炼，如主动 锻炼和被动锻炼相结合，床上锻炼和床下锻 炼相结合，用器械锻炼和不用器械锻炼相结 合等。多采用被动启动形式，如别人帮助屈膝；待有一定活动度后改为主动活动。病人可在 卧床时主动伸屈膝关节，也可下地扶床边 或门框下蹲以练习膝关节伸屈功能。2、术后3个月6个月：病人出院前教会病人 正确持拐助行,每天练习500m1000m,每日3 次，定期复查随诊，避免提前弃拐。,下1/3,中1/3,上1/3,胫骨解剖特点,胫骨上1/3为三角形，,胫骨薄弱点-交界处中下1/3,下1

14、/3处为“四方形”-皮包骨、表浅、易开放性骨折，,胫腓骨干骨折,胫腓骨干骨折,认识“膝踝关节轴”的意义,生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴,当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎,胫腓骨干骨折,分型,间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒,骨锋刺破皮肤可致开放性骨折,骨折特点,斜形，螺旋形,骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）,软组织损伤轻；,胫腓骨干骨折,分型,直接暴力：重物挤压、打击,骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折,胫腓骨干骨折,诊断要点,小腿肿胀，疼痛，功能丧失,畸形：旋转、成角、缩短,检查：骨擦音

15、、异常活动,X线照片：,并发症,胫腓骨骨折,骨折X线片,诊断要点（1）,胫腓骨干骨折,并发症,腘A损伤（上1/3骨折）,足背A、血运、局部肿胀,腓总神经损伤（腓骨颈骨折）,垂足、足背感觉迟钝,肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）,肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失,创伤性休克,严重开放性骨折,诊断要点（2）,负重量最大,动作灵活（跖屈、背伸、内、外翻）,内踝,外踝,倾斜度（易内翻损伤）,踝部骨折脱位,踝部骨折脱位,内翻损伤机理,受伤时，足底外缘先着地，致踝部在内翻位骨折,踝部骨折脱位,外翻损伤机理,受伤时，足底内缘先着地，致踝部在外翻位骨折,踝部骨折脱位,诊断要点,踝部肿胀疼痛,踝 关

16、节功能障碍,骨擦音,外观畸形,X线照片,术前护理,1、评估 评估其骨折方式、移位和粉碎情况、软 组织损伤程度以及相关的全身因素如年龄、身体 状况以及骨质疏松等情况。对局部皮肤情况、软 组织致肿胀、骨折畸形及神经血管等情况作初步 评估以后，受伤的踝关节应暂时固定以减少不适，防止软组织或关节的进一步损伤。如果骨折明显 不稳定，应复位固定以获得较满意的位置。骨折 临时对位以后，就可灵活掌握切开复位内固定的 时机，可以在软组织明显肿胀以前进行，如果肿 胀已经非常明显，则应在肿胀消退以后进行，一 般在1周以内。粉碎性骨折，骨质丢失及严重的软 组织损伤，需要延期内固定时，应先制动及外固 定架固定直到能安全

17、的手术。,2、心理护理 因为疼痛，活动动能障碍，患者心 情变得 烦躁不安，鼓励患者积极配合治疗，学会 自我调节，必要时给予止痛药。3、合理营养 长期卧床，要合理安排饮食，以促 进骨折早期愈合，平时要多喝水，多吃新鲜水果，预防便秘，提高自身免疫力。4、体位 因踝部骨折肿胀较甚，应将患肢置于高 于心脏1015cm，促进回流，以利肿胀消退。5、预防踝部压疮 踝部软组织少，在夹板或石膏 固定前，应在骨突处衬棉垫，防止踝部发生压迫 性溃疡。行骨牵引，应仔细倾听病人主诉，是否 有骨折处以外的疼痛，以便及时发现异常。6、功能锻炼 早期功能锻炼（足趾背伸背屈），有促进功能恢复及消肿的作用。,手术后护理,1、患

18、者的疼痛。遵医嘱给予吸氧，心电监测.2、抬高患肢，高于心脏水平1520cm，促进血液循环以 利消肿。踝关节的局部肿胀将持续数月 3、病情观察（1）观察渗血情况，因踝部手术中止血困难，术后渗血 较多，应及时更换敷料，保持敷料干燥，预防伤口感染。（2）、密切观察足背动脉搏动及感觉、活动、有无血管 神经损伤。4、疼痛护理 评估疼痛的部位、程度、性质及持续时间，注意观察肢体 肿胀和趾端血运情况。妥善保护患肢，抬高并制动，以利于消肿和避免再度损伤。指导患者减轻疼痛的方法，如读书、看报、听音乐和聊天 等。必要时可按医嘱使用止痛剂。术后协助其置放患肢，变换受压部位，48小时使用静脉止 痛泵镇痛，并观察镇痛的

19、效果、有无不良反应，及时评估 疼痛程度的变化并记录。换药时注意动作轻柔，避免加重.,功能锻炼,早期锻炼：足背按摩、肌肉收缩、足趾运动、术后早期被动运动踝背伸（禁止做旋转及翻转、运动膝关节伸屈活动）。中期锻炼：遵循循序渐进，以不疲劳为宜，早活动晚负重 术后4周被动运动逐渐过渡到主动运动。后期锻炼：术后6-12周扶双拐下地部分负重，以直立运动为首选。,负担全身5060%重量,合并颅底、脊柱骨折,破坏足弓，影响负重,跟骨骨折,跟骨骨折,诊断要点,跟部肿胀、瘀斑、疼痛,畸形：足跟横经增宽，足弓变平,常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）,T12L1骨折（疼痛、腰功能）,X线照片：侧轴位,跟骨骨折

20、,治疗方法,无移位：禁负重46周，外敷活血祛瘀药,有移位：麻醉下 手法整复,克氏针撬拨法,外固定支架,石膏外固定,预后：创伤性关节炎,步行疼痛关节融合术,直接暴力：打击、压砸多根跖骨骨折,间接暴力：长途跋涉，疲劳骨折，单根跖骨骨折,跖骨骨折,分型,跖骨干骨折：开放性，多根，皮肤坏死，易感染，合并跖跗关节脱位,基底部骨折：内翻位，腓骨短肌牵拉移位少,跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应,跖骨骨折,治疗,必须纠正：1、上下重叠移位（三根以上骨折）,2、向足底成角,方法：手法对抗牵引、挤压，石膏外固定,手术内固定,中后期配合中药熏洗,分类,重物粉碎或纵裂骨折踢伤横断或斜行骨折,并发症,常合并皮肤或趾甲损伤。容易引起感染。注意保持清洁。甲下积瘀严重：先行放血或拔甲。严重跖侧成角：应予纠正。,护理措施,1.向病人说明功能锻炼的重要性，使之重视并合作。2.指导、鼓励、督促病人早期练习足部活动。石膏固定期间练习股四头肌，活动膝关节和足趾；去除石膏后再活动踝关节。3.活动后抬高患肢，以减轻肿胀和不适。,讲的不好，多多包涵！谢谢！,