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1、1,第六章 三焦辨证概 说 一、三焦辨证的源流,2,三焦的概念1人体阳气运行的道路：2人体水液运行的道路：3划分人体上中下三个部位：4人体传化之腑中的一腑：,3,三焦所属脏腑 上焦-包括心（心包）、肺。中焦-包括脾、胃。下焦-包括肝、肾、大小肠、膀胱。,4,上中下三焦的生理功能:灵枢营卫生会篇：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。,5,三焦辨证的衍生:汉代张仲景明确以三焦来划分温热病的三种不同病变部位。金元时期，刘完素将三焦病变作为外感热病的分期。清代喻嘉言强调温疫的三焦病变定位。清代叶天士论述了三焦所属脏腑病机变化及其治疗方法。清代薛
2、生白倡导“湿热三焦辨证”。,6,三焦辨证的形成：三焦辨证最终由清代温病学家吴鞠通完成。吴鞠通将卫气营血辨证穿插到三焦辨证之中，使二者有机地结合起来，形成了系统的完善的温病辨证纲领。,7,三焦辨证的特点：,三焦辨证阐述了温邪在病变过程中由上及下、由浅入深所引起的各种病证的发展变化规律。,三焦辨证以三焦为纲，病名为目，归纳了温邪作用于三焦所属脏腑所导致的复杂纷繁的临床症状。,三焦辨证理论可用于温热性温病，但更适合湿热性温病的辨证施治。,通过三焦辨证可确定温病的病变部位及其浅深层次，确定病变类型及证候性质，最终为温病的治疗提供依据。,8,二、病程划分与传变规律 三焦病程阶段,上焦,手太阴肺的病变,温
3、热病初期阶段,中焦,足阳明胃的病变,温热病中期或极期阶段,下焦,温热病末期阶段,足少阴肾足厥阴肝的病变,9,.温病传变的一般规律：,始于上焦,上焦病不治,中焦病不治,终于下焦,即传下焦,则传中焦,10,.三焦病变传变规律并非固定不变。,湿温,初起病变重心在足太阴脾，而兼邪郁肌表。,暑温,发病即可见中焦阳明热盛见证。,暑风、暑厥,起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。,11,.三焦病变难以截然分开(脏腑）。上中焦同病-痰热阻肺，腑有热结证。中下焦同病-阳明热盛，引动肝风证。上下焦同病-心营热盛引动肝风证。,12,.三焦辨证中顺传、逆传的概念：特点：温邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。顺传
4、-上焦手太阴肺 中焦足阳明胃。逆传-上焦手太阴肺 上焦手厥阴心包。特点：温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。,顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。,13,三、三焦辨证的临床意义 确定病位，阐明病机。区分证候，揭示传变。制法立方，指导治疗。,治上焦如羽，非轻不举。治中焦如衡，非平不安。治下焦如权，非重不沉。,14,温病辨证体系,卫气营血,三焦辨证,阶段、实证为主,脏腑、由实转虚,温热经纬王孟英温病纵横赵绍琴,15,第一节 上焦病辨证,16,邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。邪在于肺，多为疾病的初起阶段。,17,.上焦病辨证在确认为温病后，应重点辨肺和心（包）的定位性症状。如
5、：肺卫郁闭-发热、微恶风寒等。肺的病变 肺失宣肃-咳嗽、喘急等。轻则烦躁、谵语。手厥阴心包病变 重则神昏、舌謇。,18,.注意辨别不同病邪的致病特征。如：苔腻 湿热性质温病 胸闷脘痞 神识昏蒙等在辨析过程中还须注意类证的鉴别、兼、变证的分析等，全面诊察，方不致有误。,19,一、常见的上焦证,20,【临床表现】发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。,【病因病机】温邪犯肺，肺气失宣。,【诊断要点】发热，微恶风寒，咳嗽。,【治疗措施】辛凉疏卫 宣肺泄热.代表方:银翘散 桑菊饮,邪袭肺卫,21,邪热壅肺,【临床表现】身热,汗出,咳喘气促,口渴,苔黄,脉数等.,【病因病
6、机】邪热壅肺，肺气闭郁。,【诊断要点】身热，咳喘，苔黄。,【治疗措施】清热宣肺平喘。代表方：麻杏石甘汤,22,【临床表现】身热、鼻咽干燥，心烦口渴，干咳无痰或少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，舌边尖红赤，苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数。,【诊断要点】身热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干燥，脉数。,【病因病机】燥热壅肺，灼伤阴液。,【治疗措施】清肺泄热，养阴润燥。代表方：清燥救肺汤。,燥热伤肺,23,【临床表现】身热，咳嗽胸闷，肤肤红疹，疹点红润，舌质红，脉数等。,肺热发疹,【病因病机】邪热郁肺，内窜营分。,【诊断要点】肤肤红疹、发热，咳嗽。,【治疗措施】宣肺泄热,凉营透疹。代表方:银翘散去
7、豆豉加味。,24,湿热阻肺,【临床表现】恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。,【病因病机】湿热犯肺，卫受邪郁，肺失肃降。,【诊断要点】恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。,【治疗措施】芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤。,25,热陷心包,本证可参卫气营血辨证部分营分证中的热入心包证。,26,湿蒙心包,【临床表现】身热朝轻暮重，神志昏蒙，时清时昧，耳聋目瞑，舌苔垢腻，舌质不绛，脉濡滑等。,【病因病机】湿热留恋，酿蒸痰浊，蒙蔽心包。,【诊断要点】身热朝轻暮重，神识昏蒙，舌苔垢腻。,【治疗措施】清热化湿，豁痰开窍。代表方：菖蒲郁金汤。,27,温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽
8、心包证治比较表,28,痰热阻肺，腑有热结,【临床表现】身热，喘促不宁，痰涎壅滞，潮热腹满便秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大?,【病因病机】痰热阻肺，腑有热结。,【诊断要点】痰壅喘促，腹满便秘。,【治疗措施】宣肺化痰，泄热攻下。代表方：宣白承气汤。,29,热入心包，阳明腑实,【临床表现】身热，神昏谵语，舌謇肢厥，腹满便秘，舌质绛，苔黄燥，脉数沉实。,【病因病机】热入心包，阳明腑实。,【诊断要点】身热，昏谵，便秘。,【治疗措施】清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤。,30,上焦证类型小结,邪袭肺卫-辛凉疏卫 宣肺泄热.代表方:银翘散 桑菊饮 邪热壅肺-清热宣肺平喘。代表方：麻杏石甘汤 燥热伤肺-清肺
9、泄热，养阴润燥。代表方：清燥救肺汤。肺热发疹-宣肺泄热,凉营透疹。代表方:银翘散去豆豉加味。湿热阻肺-芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤。热陷心包-清心凉营，豁痰开窍.代表方：清宫汤 湿蒙心包-清热化湿，豁痰开窍。代表方：菖蒲郁金汤。痰热阻肺，腑有热结-宣肺化痰，泄热攻下。代表方：宣白承气汤。热入心包，阳明腑实-清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤。,31,二、上焦温病的辨证规律,.上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。,.其辨证规律是在诊断为温病的前提下，特别注意肺和心（包）的定位性症状。,32,手太阴肺病证,肺失宣肃,咳嗽、气喘、咯痰。,三大定位主症,邪袭肺卫,微恶寒、苔白、脉浮
10、数。,邪热壅肺,高热、苔黄、脉数。,33,手厥阴心包病证,邪扰心包,必具症状,神志症状,热陷心包,湿蒙心包,神昏谵语或昏愦不语,身灼热,舌謇肢厥,舌质红绛、或纯绛鲜泽。,神识昏蒙,似清似寐或时清时寐。,身热朝轻暮重,舌苔垢腻,脉濡滑。,伴见,伴见,34,.辨析过程中还应注意：探求证候成因；鉴别类证；审识兼证、变证；观察动态变化等。,35,三、上焦温病的转归,感邪重者,邪由卫入气,肺热壅盛,感邪轻者,正气抗邪,邪从表解,更严重者,化源欲绝,危及生命.,逆传心包，内闭外脱.,36,第二节 中焦病辨证,37,温邪传入中焦一般为温病的中期或极期阶段。中焦病候主要是指足阳明胃，手阳明大肠和足太阴脾的病变
11、。脾与胃虽同属中土，但两者判然有别，胃为阳土而主燥，脾为阴土而主湿。邪入阳明则从燥化，故多呈热燥实之证；邪入太阴多以湿化，故多为湿温病候。,38,一、常见的中焦证,39,邪阻膜原：,【临床表现】寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。,【病因病机】湿热秽浊，郁阻膜原。,【诊断要点】寒热往来,寒甚热微，舌苔白厚腻浊如积粉。,【治疗措施】疏利透达膜原湿浊-雷氏宣透膜原法。,膜原（募原）：指胸膜与膈肌之间部位。吴又可：“正当经、胃交关之所，故为半表半里。”,40,阳明热炽,本证临床表现可参考：.第四章六经辨证-阳明病之“阳明邪热”证；.第五章卫气营血辨证-气分证之
12、“阳明热盛”证。,【治疗措施】辛寒清气，达热出表-白虎汤,41,白虎汤“四禁”,脉浮弦而细者,脉沉者,不渴者,汗 不 出者,注：,42,脉浮弦而细,脉 浮-病在表,脉 弦-病在少阳,脉 细-阴 虚,脉 沉,热结肠腑,阳气虚弱,43,不 渴,湿温,湿多热少,尚未化燥,未伤津液。,温热,热入营血,蒸腾营阴,上泛于口。,汗 不 出,表气郁闭,津液大亏,44,阳明热结,【临床表现】日晡潮热，大便秘结或纯利清水，腹硬满疼痛，或时有神昏谵语，舌苔黄黑而燥，或焦燥起芒刺，脉沉实有力。,【病因病机】阳明热结，腑气不通。,【诊断要点】潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力。,【治疗措施】攻下软坚泄热。代表方：调胃承气汤
13、。,45,阴液亏损，阳明热结,【临床表现】身热，腹满，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉而细。,【病因病机】阴液亏损，阳明热结,【诊断要点】身热，便秘，口干，苔燥，脉细。,【治疗措施】滋阴攻下。代表方：增液承气汤。,46,气液二虚，阳明热结,【临床表现】身热、腹满、便秘，口干咽燥，倦怠少气，撮空摸床?肢体震颤，目不了了，苔黄或焦黑，脉象沉弱或沉涩等。,【病因病机】气液二虚，阳明热结。,【诊断要点】身热，便秘，口燥咽干，倦怠少气。,【治疗措施】攻下腑实，补益气液。代表方：新加黄龙汤。,47,阳明腑实，小肠热盛,【临床表现】身热、大便不通、小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿色红赤，时烦渴甚，苔黄燥，脉沉数，左
14、尺弦劲?,【病因病机】阳明腑实，小肠热盛。,【诊断要点】身热，小便涓滴溺痛，大便不通,【治疗措施】通大肠之秘，泻小肠之热。代表方：导赤承气汤。,48,肺热移肠,【临床表现】身热，下利稀便，色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛，咳嗽，口渴，苔黄，脉数等。,【病因病机】肺经(湿）邪热下迫大肠。,【诊断要点】身热，咳嗽，下利稀便，色黄热臭。,【治疗措施】清热止利。代表方：葛根黄芩黄连汤,49,湿热中阻，湿重热轻,【临床表现】身热不扬，胸脘痞满，腹胀纳呆，泛恶欲呕，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便混浊，舌苔白腻或白厚，或白多黄少，脉濡缓等。,【病因病机】湿热中阻，湿重热轻。,【诊断要点】身热不扬，脘
15、痞腹胀，苔白腻。,【治疗措施】芳香宣化,燥湿运脾-雷氏芳香化浊法合三仁汤.,50,湿热中阻，湿热并重,参见第五章卫气营血辨证气分证中的“湿热困中”证。,51,湿热中阻，热重湿轻,【临床表现】壮热面赤，汗多口渴，烦躁气促，脘痞身重，苔黄微腻，脉洪大滑数。,【病因病机】阳明气分热炽，兼太阴脾湿。,【诊断要点】高热汗出，口渴脘痞，苔黄微腻。,【治疗措施】清泄胃热，兼燥脾湿。代表方：白虎加苍术汤。,52,(十一)湿热积滞，郁结肠道,【临床表现】身热，胸腹灼热，呕恶，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，苔黄垢腻，脉濡数。,【病因病机】湿热积滞，郁结肠道。,【诊断要点】胸腹灼热，大便溏垢，苔黄垢腻。,【治
16、疗措施】导滞通下，清热化湿。代表方：枳实导滞汤。,53,(十二)湿热弥漫三焦,【临床表现】身热、面赤、耳聋、咳痰带血，胸闷脘痞，不甚渴饮，下利稀水，小便短赤，舌红，苔黄滑，脉滑数。,【病因病机】湿热弥漫,气化失司,热蒸湿动,水道不畅。,【诊断要点】身热、面赤、耳聋、不甚渴饮，下利稀水。,【治疗措施】清热利湿，宣通三焦。代表方：三石汤。,54,中焦证类型小结,邪阻膜原-疏利透达膜原湿浊-雷氏宣透膜原法 阳明热炽-辛寒清气，达热出表-白虎汤 阳明热结-攻下软坚泄热.代表方：调胃承气汤。阴液亏损，阳明热结-滋阴攻下.代表方：增液承气汤 气液二虚，阳明热结-攻下腑实补益气液.代表方：新加黄龙汤 阳明腑
17、实，小肠热盛-通大肠之秘泻小肠之热.代表方导赤承气汤 肺热移肠-清热止利。代表方：葛根黄芩黄连汤 湿热中阻，湿重热轻-芳香宣化燥湿运脾.代表方：雷氏芳香化浊法合三仁汤 湿热中阻，湿热并重-辛开苦降，燥湿泻热.代表方：王氏连朴饮 湿热中阻，热重湿轻-清泄胃热兼燥脾湿。代表方：白虎加苍术汤(十一)湿热积滞，郁结肠道-导滞通下，清热化湿。代表方：枳实导滞汤(十二)湿热弥漫三焦-清热利湿，宣通三焦。代表方：三石汤,55,二、中焦温病的辨证规律,中焦病证包括足阳明胃、手阳明大肠和足太阴脾等病变。,56,阳明胃肠病证,57,阳明经证,阳明腑证,里热实证,发热、口渴、苔黄。,无形邪热亢炽，蒸腾内外，弥漫全身
18、。,以“四大”见症为主要表现。,邪热与有形实邪（肠中燥屎）结聚。,既具有里热津伤见症；又具有燥屎内结肠腑见症。,1.首辨经腑主症，分清有形无形。,58,2.继辨腑实差异，区分燥湿两类。,温病阳明腑实证,燥热内结,湿热积滞,身热腹满，大便秘结，苔黄燥，脉沉实等。,胸腹灼热，大便溏垢不爽，苔黄垢腻等。,59,3.再审腑实兼证，慎察复杂局面。,温病阳明腑实证,兼痰热壅肺,兼热闭心包,兼热结小肠,易见兼夹证候,易见虚实相兼证候,阴虚腑 实,气液二虚腑实,60,足太阴脾病证,61,1.首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃。,温病湿热困阻中焦,湿重于热,热重于湿,湿热并重,病变偏于足太阴脾。,病变偏于足阳明胃。,6
19、2,2.次辨上下内外，再察虚实转化,湿 困 太 阴 病位-中焦,湿邪蒙上,湿邪中阻,湿邪流下,湿邪外郁,湿邪内聚,63,三、中焦温病的转归,.邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，尚可祛邪外出而解。,.腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍，均可威胁患者生命。,64,第三节 下焦病辨证,65,温邪深入下焦，一般为温病的后期阶段，多呈邪少虚多之候。下焦主要病变部位包括足少阴肾和足厥阴肝。,66,阴虚火炽【临床表现】身热，心烦，不得卧，口燥咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数等。【病因病机】阴虚火旺，心肾不交。【治疗措施】育阴清热,交通心肾-黄连阿胶汤。,67,邪留阴分【临床
20、表现】夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红苔少，脉沉细略数。【病因病机】邪留阴分，耗液伤气。【治疗措施】滋阴透邪-青蒿鳖甲汤。,68,肾精耗损【临床表现】低热不退，手足心热甚于手足背，口燥咽干，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌绛不鲜,干枯而萎，甚或紫晦而干，脉虚细或结代等。【病因病机】肾精耗损，虚热内生。【治疗措施】滋阴养液-加减复脉汤。,69,虚风内动【临床表现】低热，手足蠕动甚或瘛疭，心悸或心中憺憺大动，甚则心中痛，时时欲脱，形消神倦，齿黑唇裂，舌干绛或光绛无苔，脉虚细无力。【病因病机】肝肾阴亏，虚风内动。【治疗措施】滋阴熄风-三甲复脉汤。,70,下焦证类型小结,阴虚火炽-育阴清热,交通心肾-黄连阿胶汤。邪留阴分-滋阴透邪-青蒿鳖甲汤 肾精耗损-滋阴养液-加减复脉汤 虚风内动-滋阴熄风-三甲复脉汤,71,二、下焦温病的辨证规律 足少阴肾病证1.首明病位主症，次辨轻重类型2.再察演变趋向，分析病变转归 足厥阴肝病证1.掌握虚风特点，判断轻重预后2.详审虚中夹实，明辨夹痰夹瘀,72,三、下焦温病的转归邪传下焦多系外感热病的后期，一般为邪少虚多。若正气渐复，至正能敌邪，尚可祛邪外出而逐渐痊愈。若阴精耗尽，阳气失于依附，则因阴竭阳脱而不治。,73,
