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1、,一例肝硬化合并上消化道出血患者的药学监护,患者病情简介,男，52岁，已婚。,反复呕血、黑便2年，再发1天,患者病情简介,初步诊断,1.消化道大出血 2.肝硬化 3.乙型病毒性肝炎 4.原发性肝癌 5.肝癌介入术后,肝硬化,LOGO,治疗一般治疗,1.休息 代偿期宜减少活动、避免劳累，失代偿期尤当出现并发症时需卧床休息。2.饮食 以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。3.支持疗法 病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。,治疗-抗纤维
2、化治疗,慢性乙型肝炎中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下：肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者，治疗指证为HBV DNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，但只能延缓疾病进展，不能改变最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，肝功能失代偿患者禁忌使用。病毒复制活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化者，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功，但不可随意停药。拉米夫定耐药者可使用恩替卡韦等。,治疗-抗纤维化治疗,治疗-并发症的治疗,肝硬化患者发生消化道出血的主要原因是食管-胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病肠病及消化性溃疡，其中最严重为为食管-胃底静脉曲张破裂引起
3、的出血。肝硬化合并上消化道出血时应该如何治疗呢？出血的原因不同，其治疗措施也不尽相同。如重度食管静脉曲张可胃镜下食管静脉套扎，硬化，组织胶局部注射；同时伴有脾大，脾功能亢进（贫血，血小板、白细胞减少）者，可手术切脾，贲门周围血管离断；暂时不接受手术或内镜下治疗者，可以药物降低门脉压力，预防出血。,消化道出血的治疗,急性出血的药物治疗,初始治疗方案,凝血药物的选择,LOGO,凝血药物的选择,抑酸药物的应用,生长抑素的应用,患者病情,患者9月7日行胃镜检查提示食管胃底静脉曲张，门脉高压性胃病。血常规：白细胞 3.0109/L；中性粒细胞百分比 75.3%；红细胞2.14 1012/L；血小板 36
4、109/L；血红蛋白 69g/L；蛋白：总蛋白测定 47.5g/L；血清白蛋白测定 25.7g/L。,LOGO,预防再次出血,可以在内镜下对曲张静脉进行套扎，无条件作套扎可以使用硬化剂注射，对胃底静脉曲张宜采用组织胶注射治疗。还可以采用药物预防再出血。首选药物为-受体阻滞剂普萘洛尔，该药通过收缩内脏血管，降低门静脉血流而降低门静脉压力，普萘洛尔由10mg/d开始，逐日加10mg，逐渐加量至静息心率降为基础心率75%左右，或心率不低于55次/min。普萘洛尔合用5-单硝酸异山梨醇酯可能更好降低门静脉压力。,使用普萘洛尔的注意事项：1.支气管的2受体激动时使支气管平滑肌松弛，受体阻断药则使之收缩而
5、增加呼吸道阻力。但这种作用较弱，对正常人影响较少，只有在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病的患者，有时可诱发或加重哮喘的急性发作。2.普萘洛尔并不影响正常人的血糖水平，也不影响胰岛素的降低血糖作用，但能延缓用胰岛素后血糖水平的恢复，掩盖低血糖症状如心悸等。3.普萘洛尔有抗血小板聚集作用。,注意监测血常规,注意监测心率,LOGO,预防再次出血,9月9日（入院第4天）停用生长抑素，改用醋酸奥曲肽0.1mg，皮下注射，3/日。,奥曲肽的不足之处就是起效比生长抑素略慢，一般不用于急性出血期的治疗。但有文献报道两者用于肝硬化上消化道出血，其止血有效率无显著差异。,患者情况,患者经过减少内脏血流、止血、抑酸、营养支持等治疗后，现病情平稳。查胃镜未见活动出血点或血栓，复查血常规白细胞 2.0109/L；血红蛋白 73g/L；血小板压积 0.038%；红细胞 2.341012/L；血小板 38109/L。再次建议患者考虑脾切除术，患者拒绝，准予出院。出院后继续抗乙肝治疗，并且继续口服普奈洛尔 5mg 3/日；埃索美拉唑 40mg 1/日；定期复查肝功、血常规、腹部超声。注意休息，适当补充营养，忌食粗糙、坚硬食物。,小结,Thank You!,
