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1、上消化道大量出血,upper gastrointestinal hemorrhage,病人的护理,目的和要求,1、了解上消化道出血的发病原因、诊断要点；2、熟悉上消化道出血的临床表现、护理评估要点、紧急处理原则；3、掌握上消化道出血的常见病因、护理诊断及措施。,上消化道出血：指Treitz韧带以上的消化 道，包括食管、胃、十二指肠、胰和胆道病变引起的出血，以及 胃空肠吻合术后的空肠病变出血。,一、概述,大量出血的客观指标：1.在单位时间内失血量超过 1000 毫升 或循环血量丢失 20%以上 2.常伴有急性周围循环衰竭（休克状态）,最常见病因：消化性溃疡急性胃粘膜损害食管胃底静脉曲张破裂出血胃
2、癌,二、病因,氮质血症,周围循环衰竭,呕血黑便,三、临床表现,临床表现,氮质血症,发热,贫血,呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。,三、临床表现-呕血 黑便,均有黑便与呕血？,呕血与便血的颜色？,取决于出血的部位量速度,back,柏油样便：血红蛋白铁在胃酸和肠道细菌的作用下，与粪便中的硫化物结合成黑色的硫化铁；硫化铁刺激肠壁，使黏膜分泌大量黏液，呈现柏油油性光泽。,三、临床表现-周围循环衰竭,休克,程度,表现,back,客观表现：皮肤.口唇、甲床苍白、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、心率加快、血压下降、脉压差小、尿量减少、无尿、发热（低、中等度）,主观症状：头昏、心慌、乏力
3、、口干、出汗、眼前黑蒙、便后晕厥、肢体冷感,轻度 中度 重度失血量 400-500ml 1000ml 血 压 基本正常 下降 BP80mmHg脉 搏 正常 100次/分左右 120次/分 Hb 无变化 70-100g/L 70g/L症 状 无全身症状 头昏心悸乏力 休克表现,出血速度快，可先出现急性周围循环衰竭而未见呕血与黑便，直肠指检,周围循环衰竭,方法：改变体位测量P、BP并观察症状和体征.先测平卧时心率与BP，改为半卧位测P与BP，心率增快10次/分、BP下降15-20mmHg伴头晕、出汗甚至晕厥，表示血容量明显不足。,back,三、临床表现-发热,why,原 因？,表 现？,back,
4、循环血容量减少，体温调节中枢功能障碍,发热：T38.50C 3-5天 贫血：,三、临床表现-氮质血症,肠源性,肾前性,肾性,肠道内的血液被消化吸收,血容量减少，肾小球滤过率减少,休克导致肾衰,back,四、实验室及其他检查,特检,选择性动脉造影,X线钡剂,内镜检查,大便,血液,五、诊断与鉴别诊断(Diagnosis and differential diagnosis),出血诊断的确立,鉴别,依据,呕血与咯血的鉴别口鼻咽喉部的出血食物或药物的干扰,临床表现实验室检查,病因、出血前症状、出血方式、出血的血色、血中混有物、酸碱反应、黑便、出血后痰的性状。,出血病因的诊断出血部位的确定出血程度的判断
5、,六、治疗要点,原则：迅速补充血容量，纠正水、电解质失衡，止血，积极进行病因诊断和治疗。其中抗休克、迅速补充血容量放在首位。,六、治疗要点,一 般 治 疗,补充血容量,止 血,体位、监测保持呼吸道通畅,非食管胃底静脉曲张,食管胃底静脉曲张,迅速补充血容量的原则：先晶体、后胶 体，先盐后糖，先快后慢；尽早输足量全血（肝硬化患者输新鲜 血），Hb不低于90-100g/L。,紧急输血指征：突发晕厥（改变体位）血压下降(收缩压 120次/分）失血性休克 HB低于70g/L或血细胞比积 25%,1、药物止血 1)抑制胃酸：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂 2)去甲肾上腺素、凝血酶2、内镜直视下止血：高频电凝
6、、微波等 3、手术治疗4、介入：血管栓塞,机制：PH6胃蛋白酶才能失去活性.血小板聚集.凝血功能发挥凝血块在PH5的胃液中会迅速被消化失去凝血作用,使胃肠黏膜出血的小动脉收缩减少胃酸分泌 剂量：8mg+NS100ml 途径：分次口服或注入胃管 方法：每隔1/2h-1h灌注一次 重复3-4次.无效停用,1、药物止血:血管加压素、生长抑素2、内镜直视下止血：注射硬化剂、皮圈套扎曲张静脉等 3、三腔或四腔气囊管压迫：药物不能控制、暂时的止血者4、手术：颈静脉肝内门体静脉分流术。,用法:小剂量持续静脉点滴,滴入浓度0.1u-0.4u/min 机制：内脏小动脉收缩，减少 门V血流和压力不良反应：腹痛、血
7、压升高等,机制：减少内脏血流量，门脉血量减少药物：思他宁、奥曲肽,目的：短期止血，赢得手术时机 方法：插入胃腔.胃囊注气-牵拉-食管注气-牵引,七、护理评估,上消化道出血的确立,出血的病因确立,出血量的估计,出血是否停止的判断,1、呕血、便血情况潜血+5-10ml/日 黑便 50-70ml/日 呕血 250-300ml 胃内积血无全身症状 400ml/d/次,预后估计,呕血、黑粪失血性周围循环衰竭大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降,依据：病史、临床表现、辅助检查最常见病因：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌确诊为肝硬化的病人，上消化道出血不一 定是食管胃底静
8、脉曲张破裂,back,继续出血指标1）呕血和黑便：次数增多,性状变稀,颜色变鲜红或 暗红色,肠鸣音亢进.2）周围循环衰竭表现：快速补液输血周围循环衰竭仍未见明显改善或好转后恶化.3）RBC计数 血红蛋白浓度 网织红细胞计数4）补液尿量足够的情况下,BUN持续或再次升高,back,预后不良危险性增高主要因素,高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,七、常用护理诊断,1、体液不足,与上消化道大量出血有关,2、活动无耐力,3、恐惧,与失血性周围循环衰竭有关,与消化道大
9、量出血、健康受到威胁有关,八、护理措施 1、基础护理 2、症状体征的护理 3、用药护理 4、特殊护理 5、健康指导,（1）休息和体位：平卧位、呕吐时头偏向一侧，抬高下肢，保持呼吸道通畅。（2)病情观察：生命体征及神志变化 记录出 入量、尿量出血情况及周围循环（3）饮食：禁食或温凉、清淡流质至无刺激性半 流质、软食。（4）口腔和皮肤：肛周皮肤清洁和保护。,基础护理,A、皮肤甲床色泽、肢体温度B、周围静脉：尤其颈静脉充盈情况C、周围循环不足：头晕、心悸、口渴、四 肢厥冷D、心率、血压：5-15min一次E、RBC计数、血细胞比容、Hb、血BUN。,呕血、便血1）及时帮助清除污物：2）补充血容量：建
10、立静脉通道，输液开始宜快，关键尽快输入足量新鲜血；避免输液、输血过多、过快引起急性肺水肿。,1）抑制胃酸分泌：H2 受体拮抗剂质子泵抑制剂：低血压和心律失常、性功能紊乱、肾功能损害。2）凝血酶：口服（水不超过370C）、局部灌注或内镜下喷洒，禁用血管内、肌注或皮下注射。3）血管加压素：不宜过快，避免引起高血压或心肌缺血，冠心病的病人忌用。,用药护理,（1）放置三腔管气囊充气加压6-12h后每4-6h 放气半小时，鼻腔滴入石蜡油3次/日（2）定时测压，检查气囊内压力，及时补充 气体或减少气体。（3）床旁放置弯盘、卫生纸让其吐出口水。（4）出血停止24h后放出气体，再观察24h。,特殊治疗的护理-三、四 腔气囊管,针对原发病的指导一般知识的指导：合理饮食识别出血并及时就诊：识别出血征象、学会应急措施、慢性病定期复查。,健康教育,复习思考题（一）,什么是上消化道出血？何谓上消化道大出血？引起上消化道出血的常见病因有哪些？如何确定消化道出血的部位？上消化道出血量的多少如何估计？,复习思考题（二）,上消化道出血时周围循环衰竭有何特点？上消化道继续出血的征象有哪些？何谓肠源性氮质血症？是如何产生的？上消化道出血的病因诊断方法有哪些？上消化道出血的急救措施有哪些？,Thank you for attention,
