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1、不一樣，又怎樣-談選擇性緘默,苗栗縣學生輔導諮商中心李哲麟 諮商心理師,齊頭式平等教育,先從Jolin的演唱會說起,不一樣，又怎樣！環遊世界的輪椅女孩-不一樣又怎樣！先學會愛自己，別人才會喜歡你。活出自我的高中老師-每天從感謝開始，一起做個心靈充足的人！,不一樣，又怎樣！,遭受霸凌的玫瑰少年-先從接納自己開始，也許發生在你身邊很特別的事情，不代表你很奇怪，當你有對象可以傾訴，代表你開始接納自己，也許發現自己不一樣，請多一份包容心，也許真的不一樣，但是那又怎樣。樂觀堅強的肌萎英雄-沒有任何人能扮演你人生的主導者，每個人都有自己的課題需要克服，大家一起互相勉勵！,開始前，我想說,尊重與接納尊重、接
2、納自我尊重、接納個別差異尊重、接納多元適時提供協助與所需的工具,選擇性緘默,糖糖怎麼了？,糖糖在家活潑、好動，會跟家人(阿公、阿婆、父母)互動，也會和哥哥一起玩球和畫圖，尤其是他那可愛的笑容，讓家人對他十分疼愛。上幼稚園時，老師沒有特別回應什麼，只有說他比較害羞內向、沉默。直到上了小學之後，導師卻跟我反映糖糖好像怪怪的，無論老師或同學跟他說什麼，他都低著頭，沒有任何回應，只是安靜地坐在位子上，眼神也不敢跟別人接觸漸漸的媽媽發現糖糖在家能夠很自在，一旦出去外面遇到其他人，或者有親戚朋友或陌生人來家裡時，糖糖總是低頭不語，安靜不說話。起初以為他是害羞、不敢說話，後來才發現糖糖和別人不一樣的部分,什
3、麼是選擇性緘默？,DSM-V(美國精神醫學會)的定義：選擇性不語症(Selective Mutism)持續的無法在預期要說話的特定社交場合(例如：學校)中說話，儘管在其他場合是可以說話的此困擾會妨礙學業或職業上的成就，或其他社交場合上的溝通此困擾的期間持續至少一個月(不限入學的第一個月)不能說話的原因無法歸因於對社交場合所需使用的語言缺乏了解或感到不適此困擾無法以溝通障礙症做更好的解釋，且不僅是只發生在自閉症類群障礙症、思覺失調症、或另一精神病症的病程中,什麼是選擇性緘默？,基本上在聽能與發音器官並無問題，但面特定的社會情境或人物時會沉默語換同場合，覺得安全、舒適及放鬆時，又可正常的進溝通話就
4、情境而言，在特定場合緘默語(如學校)但在另外的情境能夠流暢的說話(如在家中)就對象而言，可能會和特定對象話(通常是家人和要好伙伴)常緘默的對象是師、同學，或是出家門完全沉默，甚至親戚或朋友到家中拜訪，也會緘默不語,什麼是選擇性緘默？,自閉症？-持續有社交溝通及社交互動的缺損；侷限、重複的行為、興趣或活動模式溝通障礙症？-語言障礙症(語言理解、表達)言語發音障礙症(語音)兒童期初發型語暢障礙症(口吃)社交(語用)溝通障礙症,有多常見呢?,國外：盛行率為0.46%-0.97%國內：盛行率在小學開學8週後為2.65%，開學6個月後則下降為0.82%(一年新生十萬人中，有82人如此，每縣3-4人)國內
5、研究盛行率男女比為1：1.27，臨床上女孩就診的比率較高,選擇性緘默的特徵,選擇性緘默的成因,選擇緘默症可能是由干因素相互牽而引發的，迄今仍未發現單一的病因可以對同特質的選擇性緘默做出合的解釋具有害羞或焦慮的特質遺傳話器官損傷幼童時期的創傷，如被人嘲笑，不當的對待等移民家庭受虐突發事件或其它相關因素，如換新校、搬新家、家庭衝突、手術住院、親人往生、大人漠視等研究發現，即使有上述的可能，在選擇性緘默的成因中，所佔的比也高,選擇性緘默的成因,目前的主觀點認為與焦慮(anxiety)密相關，尤其與社交恐懼(social phobia)有相似之處對選擇性緘默的孩子而言，學校情境是相當具有挑戰性的考驗。
6、因為學校人多，也必須在課業、活動等方面有所表現(且特別強調口語的表現)，選擇性緘默的孩子容易高估許多情境的危險性，卻低估自己的因應能力這樣的認知會引發高焦慮，干擾社交活動，進而發展出緘默的行為表現，一可緩解其焦慮，其次可消極性的防衛個人在社交互動中所面的挑戰即面對說話或社交焦慮情境時，所產生的自我防衛的機制，而在發展的過程中獲得增強,選擇性緘默的治療,心理動力治療行為治療認知行為治療家族治療說話、語言治療藥物治療親職教育,選擇性緘默的治療,學校本位多重專業治療以學校情境為主，從降低焦慮、增加非語言溝通、增加社交互動，並而進展到增進語言溝通，以便有效協助選擇性緘默症者藉由結合父母、相關的治療師(
7、語言治療師、心理諮商師)、普通班老師、同儕團體的共同努力選擇處理策略時，可以合併各種治療法：認知行為治療、藥物治療、說話與語言治療、可統合一起運用治療目標是減低兒童與人說話時的焦慮、鼓勵說話，與增進兒童與人互動與溝通,需要了解的事實,Fact1緘默不是自己的選擇Fact2緘默不是虐待造成的Fact3緘默者具有焦慮的遺傳傾向Fact4非口語表達和口語表達一樣困難Fact5有些緘默者具有創意且智商很高Fact6選擇性緘默是焦慮所引起的Fact7選擇性緘默的人通常在一些情境可以自在說話，在其他情境 卻完全不行；他們每個人都有獨特的說話模式Fact8選擇性緘默不是只有小孩才有的障礙，它也可能開始於青少
8、年而延續至成人,需要了解的事實,Fact9 對於選擇性緘默的人，不要強調他說話或者不說話Fact10 選擇性緘默不是只有無法說話，它還伴隨許多不同的症狀Fact11許多選擇性緘默的人有過於敏感的感官Fact12選擇性緘默不是無禮、反抗、固執、拒絕說話，或想要吸引別人的關注Fact13選擇性緘默的人非常想要說話，但就是說不出來，他們不是不願意說話Fact14許多選擇性緘默的人是完美主義者Fact15選擇性緘默的人不一定害羞，也有外向而喜歡社交的,需要了解的事實,Fact16選擇性緘默不應和自閉症混淆Fact17選擇性緘默的人可以和某人說話卻不能和另一個人說話，並不表示他討厭或排斥這個人Fact1
9、8並非所有選擇性緘默的人在學校都完全無法說話，有些可以簡短回答，但不能主動說話Fact19每一個選擇性緘默的人都是獨特的，在不同的情境會感受不同程度的焦慮，他們不是每個人狀況都一樣Fact20選擇性緘默的人無法控制自己在哪些情境能說話，哪些情境不能，這完全是由焦慮所控制-引自關心選擇性緘默症的孩子Helping SM Kids,如何對待選擇性緘默症者,不要害怕沉默，不需要說很多話來填補沉默如果他們說話了，不要恭賀。因為這樣他們會覺得很糗，而且再也不想嘗試說話了。你只要若無其事、一切如常不要一直說：你好安靜喔！如果有人缺一隻腳，你不會一直提起他沒有腳。同樣的，不要提醒選擇性緘默者他們不說話，因為
10、他們已經太過在意自己的沉默了問他們間接的問題，或許請他們幫忙不需要說話的活動，建立他們的信心對他們說Hello、你好等，不要忽略他們。或許他們無法回答，但總是給他們機會,如何對待選擇性緘默症者,如果他們回應了，不要大驚小怪，偷偷在心裡高興就好像正常人一樣對待他們讓他們覺得受歡迎、被喜愛請不要給予壓力對待他們就像對待任何人一樣用輕柔的聲音用溫和的眼神給他們時間和空間-引自關心選擇性緘默症的孩子Helping SM Kids,學校老師的反應,以下反應方式將帶來負面效果：用盡方法孩子還是不發一語，因而感到權威受威脅、或充滿挫折感需要口語表達時，替孩子代言、故意跳過或不點孩子，剝奪孩子參與的機會否認孩
11、子出了問題，或認為孩子會自然好轉因而未設法幫助運用施壓、威迫、利誘、哄騙等手段，積極要孩子說話,學校老師的反應,以下反應方式具有正面效果：去除孩子必須說話的壓力去除老師自己必須使孩子說話的壓力讓孩子具有安全感，並且感到自己目前的狀況完全被接納努力和孩子建立默契和良好的關係允許孩子以任何非口語的方式表達，鼓勵孩子任何對溝通的嘗試,學校老師的反應,幫助孩子和同儕小團體、以及一位重要的成人建立關係以遊戲的方式帶動社交互動和肢體動作讓孩子瞭解其實其他小孩、甚至大人有時候也會害怕說話向校外機構或支持團體尋求幫助和家長密切合作，搭起家庭和學校的橋樑-引自關心選擇性緘默症的孩子Helping SM Kids
12、,選擇性緘默的進步指標,從眼神迴避眼神注視臉部表情僵硬臉部表情放鬆從不敢微笑笑出聲從動作反應小動作反應大從動作反應慢動作反應快態度被動態度主動完全緘默嘴巴緊閉嘴巴微張完全緘默沒有聲音出現氣音,選擇性緘默的進步指標,說話音量從微弱小聲大聲說話使用詞彙量少使用詞彙量多說話斷斷續續說出連貫、組織的詞句從僅敢朗讀課本敢面對他人說話從回答封閉式問話能回答開放式問句說話從僅敢在一人面前說話多人說話(人數逐漸增加)說話地點從僅敢在某一場合說話(例如校園角落)能夠在較多場合說話(例如教室內、走廊上)-引自王意中部落格,幫助選擇性緘默孩子的方法,給老師的建議,選擇性緘默症最大的壓力來源之一，就是面對全班同學大聲
13、開口說話、回答老師的問題。因此，避免急於要求孩子開口說話，特別是在他會感到焦慮、不自在的教室或公共場所。當然，也不要忘了他的存在，這一點發生的機率很高班級活動的選擇可優先從非語言、或孩子具優勢能力的活動做起（如：繪畫課）。過程中先讓他願意參與，並從中感覺自己有能力，進而對自己的焦慮情緒能夠有所控制雖然在班上不需過度聚焦在開口說話這件事情上，但仍要刻意設計開口說話的課程，無論是全班一起朗讀或背誦。當中，請留意孩子的說話反應，無論是動嘴型、嘴巴微張或音量微弱，這些都是重要的觀察指標。,給老師的建議,與開口說話有關的活動，建議可採漸進式的方式進行，從全班一起朗讀、小組在座位上朗讀、整組至台上朗讀、逐
14、漸減少人數，甚至於最後只剩孩子一人進行朗讀（如果他在前面這些階段已經願意開口朗讀）避免一定要經過孩子這關，才能有下一步進展的團體遊戲，尤其是競賽式的遊戲（例如：大隊接力），因為這類孩子很容易有輪到他時就僵在那裡不動的狀況發生，會使得其他同儕對其產生怨懟、排擠的情形。老師更不能用團體壓力去Push這樣的孩子進步，否則只會使問題更加嚴重與選擇性緘默的孩子對談時，建議可先從封閉式或選擇式的問答開始切入，從中觀察及記錄他的反應方式，無論是說話音量的大小、使用詞彙的多寡或眼神注視的方式等,給老師的建議,可從孩子感興趣的話題著手，讓他在有把握的說話情境下提昇開口說話的動機對著全班說說笑話，看看孩子是否也能
15、夠開口微笑。如果笑話不行，選些喜劇或好笑的短片，或許也能夠催化孩子開口微笑這件事試著在班上觀察孩子較願意接近及互動的同儕，任命為班上的小天使，並從中建立孩子在班上較自在的人際圈。在班上謹慎留意同儕是否對其緘默行為給予標籤印象，如此將降低他開口說話的意願如果孩子在班上突然發出一些聲音，說了一些話，記得先高興在心裡即可。讓說話這件事回歸自然，千萬不要過度反應。建議可透過聯絡簿、或以電話告知父母這件事，至於說話的肯定就留到家裡再由父母回應,了解和處理選擇性緘默症,案例分享,糖糖，四年級，家中成員有祖父母、父母和大兩歲的哥哥，在家中會和家人互動，也會主動分享學校的生活，與媽媽的互動最為密切，也會和哥哥
16、一起畫圖和玩遊戲,案例分享,主述問題：選擇性緘默在學校會和同學一起玩，但不說話，上課也不會主動回答問題及念課文，請個案到面前問問題，都用點頭和搖頭來代替言語回答，請個案背課文時，像是用盡力氣的氣音背完做事情較慢，都會做且做得很好，但仍會不時偷瞄旁邊的同學，深怕做錯事對於學校新的老師或同學，前一天會焦慮到失眠在家會跟家人說話、互動，但不願意跟不熟悉的人講任何一句話曾經因為新學年要展開，因為焦慮而出現一直洗手的強迫行為,案例分享,初次見面距離個別諮商開始前三週，至學校進行初步的評估，同時也先和案主初次見面由輔導組長和導師陪同下，諮商師與案主打招呼與自我介紹，同時說明未來晤談的進行時間和方式案主只是
17、站著聽，沒有說話，眼神沒有接觸，肢體也有些僵硬，不過對於諮商師的封閉式問句，案主有點頭、搖頭的回答個別諮商前的見面，雖然讓案主感到緊張與焦慮，但也讓案主對於未來的諮商，先有心理準備,案例分享,介入策略 學校 不要刻意要求說話，或者刻意強調案主說話 設計課程：全班朗讀、非口語 具體、清楚的說明指令與要求 運用封閉、選擇式的問句 量身訂做的評分標準 建立同儕關係 高度觀察，低度反應,案例分享,家長詢問孩子學校發生的事情傾聽、好奇，不評價勿過於著重在行為表現上，如說話、成績等與孩子建立共同的互動時光(閒聊、做共同的興趣)陪同孩子建立紓壓的活動(如運動、散步等)針對事實給予適切的鼓勵,案例分享,個別諮
18、商遊戲治療：在有限制的結構裡(時間、空間、玩具、諮商師等)，讓案主自行決定進行的活動，建立諮商關係與案主分享小糖果，協助降低焦慮觀察案主進行的活動(興趣喜好)，維持結構並提供其有興趣的活動(著色、繪圖)，適時給予回應(反映正在做的事、情緒同理等)循序漸進：著色情緒卡+繪圖；設定繪圖主題，引導案主表達(鼓勵、協助但不強求)開放式繪圖：自訂主題有任何變動須事前告知，減緩其焦慮的情緒,案例分享,二年級上學期：不論是老師或同學單獨與案主談話，或者全班朗誦時，案主都難以說話，即使說話，也是極微弱的氣音回應，且要等上一段時間二年級下學期：案主能夠跟著全班一起朗誦，但一對一單獨時，仍難以對話或回應三年級：能
19、夠以微弱的氣音或實音，回答老師的問題(有時是旁邊同學聽到，向老師回應)；能夠在與同學下課活動時，用微弱的聲音回應同學四年級：能夠在全班面前，以微弱的聲音上台說話,選擇性緘默者的心聲,聽聽選擇性緘默孩子的心聲,是誰偷走我的聲音？特別是在大庭廣眾、光天化日之下？我痛恨這種聲音無緣無故被偷走的感覺。我害怕當我被迫選擇緘默時，對方疑惑或不耐地注視著我的眼神。我討厭在教室內同學及老師先入為主為我設定我就是一副安靜、沒有意見的模樣。我多渴望能夠自由自在地說出任何我想要說的話。如果你突然發現我的微弱聲音逐漸從緊縮的喉嚨發出時，請默默給予我一些支持。如果你突然發現我遺失的聲音再度被找回時，請不要四處張揚，試著
20、就像你對待一般同儕的態度就可以。我很清楚我的聲音在家總是原封不動地出現，那是我最喜歡自己的時光，因為我可以聽見我自在的聲音。但是，我更期待不要再偷走我的聲音，讓我能夠控制我的聲音，一種任何時刻，任何場合，無所不說的自由自在。是誰偷走我的聲音？-引自王意中部落格 http:/,大家都要爬樹測驗,跟隨孩子，發現他的興趣、長處,葛瑞蓋斯(Gareth Gates)Anyone Of Us(Stupid Mistake),最後，我還是想說,尊重與接納尊重、接納自我尊重、接納個別差異尊重、接納多元適時提供協助與所需的工具,參考書籍、部落格,選擇性緘默症資源手冊，Maggie Johnson&Alison Wintgens著；黃晶晶譯，心理出版社，2013出版幫助選擇性不說話的孩子，Angela E.McHolm、Cunningham、Melanie K.Vanier；史錫蓉譯，新苗出版社，2007出版王意中部落格-選擇性緘默症 http:/SM Kids http:/mutekid.blogspot.tw/,謝謝各位師長與同學的聆聽,
