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1、从业人员职业禁忌症调离情况登记表日 期姓 名性 别年 龄部 门疾病种类处理情况备 注附：职业禁忌人员调离通知书食品采购索证与进货验收登记表进货日期食品（原料）名称规格生产日期或批号数量供货商及联系方式索证类型（有 无）产品保质期限至食品与购货证明一致性（是否）进货人（签名）验收人（签名）备注年月日相关食品安全许可证检验（疫）合格证明购货凭证其他年月日注：备注中注明索证资料保存地点以及验收不合格食品处理方式。餐饮服务单位食品添加剂使用备案表单位名称（盖章）： 法定代表人/业主： 联系人：单位地址： 联系电话： 填报时间：序号食品添加剂名称添加剂类别添加的食品类别添加剂生产企业添加剂生产许可证号添
2、加剂执行标准号添加剂来源及详细信息12345678910注：1、“添加剂类别”是指GB2760标准中规定的食品添加剂类别2、“添加剂来源及详细信息”添加剂来源是指从市场采购（填“A”）、从厂家或厂家定点经销单位采购（填“B”），详细信息是指购买的地址、联系人、联系电话从业人员健康询问记录日期询问对象询问内容询问结果处理情况 是否有腹泻、手外伤、烫伤、皮肤湿疹、疖子、呕吐、咽喉肿痛、耳眼鼻溢液、咳嗽、体温、黄疸等症状备注：询问结果栏记录有症状人员姓名及相应症状餐（饮）具消毒记录操作时间种 类数 量消毒方式消毒时间检查结果操作人员各类杯化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM物理消毒：使用电子
3、消毒柜物理消毒：100蒸汽浸泡5分钟 至指示灯熄灭，30分钟作用10分钟各类碗化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM物理消毒：使用电子消毒柜物理消毒：100蒸汽浸泡5分钟 至指示灯熄灭，30分钟作用10分钟各类盆子、盘子化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM物理消毒：使用电子消毒柜物理消毒：100蒸汽浸泡5分钟 至指示灯熄灭，30分钟作用10分钟筷子化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM物理消毒：使用电子消毒柜物理消毒：100蒸汽浸泡5分钟 至指示灯熄灭，30分钟作用10分钟其他餐（饮）具化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM物理消毒：使用电子消毒柜物理消毒：100蒸汽
4、浸泡5分钟 至指示灯熄灭，30分钟作用10分钟各类杯化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM物理消毒：使用电子消毒柜物理消毒：100蒸汽浸泡5分钟 至指示灯熄灭，30分钟作用10分钟各类碗化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM物理消毒：使用电子消毒柜物理消毒：100蒸汽浸泡5分钟 至指示灯熄灭，30分钟作用10分钟各类盆子、盘子化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM物理消毒：使用电子消毒柜物理消毒：100蒸汽浸泡5分钟 至指示灯熄灭，30分钟作用10分钟筷子化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM物理消毒：使用电子消毒柜物理消毒：100蒸汽浸泡5分钟 至指示灯熄灭，30分钟
5、作用10分钟其他餐（饮）具化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM物理消毒：使用电子消毒柜物理消毒：100蒸汽浸泡5分钟 至指示灯熄灭，30分钟作用10分钟各类杯化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM物理消毒：使用电子消毒柜物理消毒：100蒸汽浸泡5分钟 至指示灯熄灭，30分钟作用10分钟各类碗化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM物理消毒：使用电子消毒柜物理消毒：100蒸汽浸泡5分钟 至指示灯熄灭，30分钟作用10分钟各类盆子、盘子化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM物理消毒：使用电子消毒柜物理消毒：100蒸汽浸泡5分钟 至指示灯熄灭，30分钟作用10分钟筷子化学消毒
6、：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM物理消毒：使用电子消毒柜物理消毒：100蒸汽浸泡5分钟 至指示灯熄灭，30分钟作用10分钟其他餐（饮）具化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM物理消毒：使用电子消毒柜物理消毒：100蒸汽浸泡5分钟 至指示灯熄灭，30分钟作用10分钟备注：具体消毒方式和消毒时间在相应栏里打“” 工（用）具、设备消毒记录消毒时间种 类数 量消毒方式消毒时间操作人员备注工作台化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM 作用10分钟 砧板化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM 物理消毒：100蒸汽作用10分钟刀化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM 物理消毒：1
7、00蒸汽作用10分钟食品用容器 化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM 物理消毒：100蒸汽作用10分钟其他食品工（用）具、设备化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM 物理消毒：100蒸汽作用10分钟工作台化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM作用10分钟砧板化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM 物理消毒：100蒸汽作用10分钟刀化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM 物理消毒：100蒸汽作用10分钟食品用容器 化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM 物理消毒：100蒸汽作用10分钟其他食品工（用）具、设备化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM 物理
8、消毒：100蒸汽作用10分钟工作台化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM作用10分钟砧板化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM 物理消毒：100蒸汽作用10分钟刀化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM 物理消毒：100蒸汽作用10分钟食品用容器 化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM 物理消毒：100蒸汽作用10分钟其他食品工（用）具、设备化学消毒：含氯消毒液，有效氯浓度250PPM 物理消毒：100蒸汽作用10分钟备注：具体消毒方式和消毒时间在相应栏里打“” 紫外线灯消毒记录消毒时间种 类数 量设置标准及安装方式作用时间累计时间灯具是否正常操作人员 间工作台 只紫外线
9、灯安装反光罩，按照（波长200275nm）功率不小于1.5Wm3，强度大于70W/cm3设置。悬挂于距离工作台上1m以内，距离地面2m以内高度。无人时开启30分钟 小时 间内空气 间 间工作台 只无人时开启30分钟小时 间内空气 间 间工作台 只无人时开启30分钟小时 间内空气 间 间工作台 只无人时开启30分钟小时 间内空气 间 间工作台 只无人时开启30分钟小时 间内空气 间 间工作台 只无人时开启30分钟小时 间内空气 间 间工作台 只无人时开启30分钟小时 间内空气 间除四害记录日 期除害区域除害措施除害效果操作人员备注大餐厅、小餐厅、厨房、仓库、过道、楼梯间及外环境灭蚊、蝇、蟑螂气雾
10、剂及鼠笼夹等措施大餐厅、小餐厅、厨房、仓库、过道、楼梯间及外环境灭蚊、蝇、蟑螂气雾剂及鼠笼夹等措施大餐厅、小餐厅、厨房、仓库、过道、楼梯间及外环境灭蚊、蝇、蟑螂气雾剂及鼠笼夹等措施大餐厅、小餐厅、厨房、仓库、过道、楼梯间及外环境灭蚊、蝇、蟑螂气雾剂及鼠笼夹等措施大餐厅、小餐厅、厨房、仓库、过道、楼梯间及外环境灭蚊、蝇、蟑螂气雾剂及鼠笼夹等措施大餐厅、小餐厅、厨房、仓库、过道、楼梯间及外环境灭蚊、蝇、蟑螂气雾剂及鼠笼夹等措施大餐厅、小餐厅、厨房、仓库、过道、楼梯间及外环境灭蚊、蝇、蟑螂气雾剂及鼠笼夹等措施大餐厅、小餐厅、厨房、仓库、过道、楼梯间及外环境灭蚊、蝇、蟑螂气雾剂及鼠笼夹等措施大餐厅、小
11、餐厅、厨房、仓库、过道、楼梯间及外环境灭蚊、蝇、蟑螂气雾剂及鼠笼夹等措施大餐厅、小餐厅、厨房、仓库、过道、楼梯间及外环境灭蚊、蝇、蟑螂气雾剂及鼠笼夹等措施大餐厅、小餐厅、厨房、仓库、过道、楼梯间及外环境灭蚊、蝇、蟑螂气雾剂及鼠笼夹等措施大餐厅、小餐厅、厨房、仓库、过道、楼梯间及外环境灭蚊、蝇、蟑螂气雾剂及鼠笼夹等措施大餐厅、小餐厅、厨房、仓库、过道、楼梯间及外环境灭蚊、蝇、蟑螂气雾剂及鼠笼夹等措施大餐厅、小餐厅、厨房、仓库、过道、楼梯间及外环境灭蚊、蝇、蟑螂气雾剂及鼠笼夹等措施大餐厅、小餐厅、厨房、仓库、过道、楼梯间及外环境灭蚊、蝇、蟑螂气雾剂及鼠笼夹等措施食品冷藏、冷冻设施温度检查记录日期检
12、查部门 显示或测量温度要求检查结果记录人备注点心间、切配间、仓库等冷藏室温度：010冷冻室温度：-18-30点心间、切配间、仓库等冷藏室温度：010冷冻室温度：-18-30点心间、切配间、仓库等冷藏室温度：010冷冻室温度：-18-30点心间、切配间、仓库等冷藏室温度：010冷冻室温度：-18-30点心间、切配间、仓库等冷藏室温度：010冷冻室温度：-18-30点心间、切配间、仓库等冷藏室温度：010冷冻室温度：-18-30点心间、切配间、仓库等冷藏室温度：010冷冻室温度：-18-30点心间、切配间、仓库等冷藏室温度：010冷冻室温度：-18-30点心间、切配间、仓库等冷藏室温度：010冷冻
13、室温度：-18-30点心间、切配间、仓库等冷藏室温度：010冷冻室温度：-18-30点心间、切配间、仓库等冷藏室温度：010冷冻室温度：-18-30点心间、切配间、仓库等冷藏室温度：010冷冻室温度：-18-30备注：检查各部门冷藏、冷冻设施温度如不符合要求，在检查结果栏说明具体情况，备注栏填写相应处理措施 不合格食品处理记录表时间种类数量（千克）产地或生产厂家报送部门报送人处理人处理方式备注餐厨废弃物处理记录表时间种类数量（千克）收集单位收集人用途电话地址杀虫剂、杀鼠剂等采购、领用记录进货时间品 名规 格数 量领用时间数 量领用部门领用人杀虫剂、杀鼠剂等使用记录领用部门 领用时间领用人品种
14、浓度数量使用目的 使用区域使用配制浓度 使用量使用方式剩余数量 原剂稀释剂回收数量 原剂稀释剂回收人使用效果领用部门 领用时间领用人品种 浓度数量使用目的 使用区域使用配制浓度 使用量使用方式剩余数量 原剂稀释剂回收数量 原剂稀释剂回收人使用效果食品添加剂使用记录添加剂名称用途食品加工品种食品加工数量添加剂使用数量使用剂量g/kg添加剂剩余数量使用时间领用人记录人添加剂名称用途食品加工品种食品加工数量添加剂使用数量使用剂量g/kg添加剂剩余数量使用时间领用人记录人添加剂名称用途食品加工品种食品加工数量添加剂使用数量使用剂量g/kg添加剂剩余数量使用时间领用人记录人添加剂名称用途食品加工品种食品
15、加工数量添加剂使用数量使用剂量g/kg添加剂剩余数量使用时间领用人记录人食品成品留样记录采样场所样品名加工时间加工人员采样人员查验人员采样场所样品名加工时间加工人员采样人员查验人员采样场所样品名加工时间加工人员采样人员查验人员采样场所样品名加工时间加工人员采样人员查验人员采样场所样品名加工时间加工人员采样人员查验人员*备注：1、留样的食品样品应采集在操作过程中或加工终止时的样品，不得特殊制作。2、不同食品品种分别用不同容器盛装留样，防止样品之间污染；留样容器应专用并经消毒确保清洁、样品应密闭保存在留样容器里。3、每个品种留样量不少于100g，宜达到250g。4、留样样品，采集完成后应及时存放在
16、5左右的冷藏条件下，保存48小时以上，不得冷冻保存。 岗位教育和培训记录表培训时间培训地点培训对象培训人数主讲人姓名单位职务/职称培训（讲座）内容：参加考试人数考试合格人数记录人附：参加教育培训名单、考试试卷就餐者投诉办理单投诉人投诉时间联系地址联系电话投诉方式接待人投诉内容领导意见调查结果 调查人 时间处理结果（反馈情况、满意程度） 经办人 时间食品安全管理自查项目检查项目结果环境卫生厨房内墙壁、天花板、门窗等是否有涂层脱落或破损食品生产经营场所环境是否整洁防蝇、防鼠、防尘设施是否有效废弃物处理是否符合要求食品生产经营过程加工用设施、设备工具是否清洁食物热加工中心温度是否大于7010-60存
17、放的食物，烹调后至食用前存放时间是否未超过2小时；存放时间超过2小时的食用前是否经充分加热用于原料、半成品、成品的容器、工具是否明显区分，存放场所是否分开、不混用食品原料、半成品、成品存放是否存在交叉污染专间操作是否符合要求餐饮具、直接入口食品容器使用前是否经有效清洗消毒清洗消毒水池是否与其他用途水池混用消毒后餐具是否贮存在清洁专用保洁柜内个人卫生从业人员操作时是否穿戴清洁工作衣帽，专间操作人员是否规范佩戴口罩从业人员操作前及接触不洁物品后是否洗手，接触直接入口食品之前是否洗手、消毒从业人员操作时是否有从事与食品加工无关的行为从业人员是否留长指甲或涂指甲油、戴戒指从业人员上厕所前是否在厨房内脱
18、去工作服健康管理从业人员是否有取得有效健康培训证明而上岗操作从业人员是否有有碍食品安全的病症食品采购是否索取销售发票，批量采购是否索取相关食品安全许可证、卫生检验检疫合格证明食品及原料是否符合食品安全要求食品贮存库房存放食品是否离地隔墙冷冻、冷藏设施是否能正常运转，贮存温度是否符合要求食品贮存是否存在生熟混放食品或原料是否与有毒有害物品存放在同一场所违禁食品是否生产经营超过保质期食品是否生产经营腐败变质食品是否生产经营其他违禁食品食品安全周检查记录表环节项目结果备注是（有）否（无）加工经营场所是否符合原料进入、原料处理、半成品加工、成品供应的流程合理布局独立隔间场所设置是否符合餐饮服务食品安全
19、操作规范场所布局的要求清洁工具是否专用清洗池清洗、消毒圈养、宰杀活禽畜是否距加工经营场所25m以上是否相对封闭洗手、清洗、消毒、保洁、冷藏、冷冻的设施是否足够清洗、消毒池是否定期清洗，是否未与其他水池混用通风、排气、空调、风幕、灭蝇灯等设施是否正常运转防鼠、防蟑螂设施是否符合规范墙壁、门窗、天花板、柜、台是否破损、涂层脱落加工操作原料采购是否按规定验收、作好出入库登记并至少保存2年食品贮存场所是否分类分架、隔墙离地、标识清楚、先进先出冷藏、冷冻是否原料、半成品、成品分柜，植物性、动物性、水产品分类凉菜配制、裱花、生食海产品、现榨果蔬汁及水果拼盘、备餐间、配餐间工具、容器是否分别专用并专用保洁设
20、施存放学生集体用餐（高校除外）是否制售冷荤凉菜保洁柜是否定期清洗、明显标记，未存放其他物品运送集体用餐的容器和车辆食品热藏、冷藏设备是否正常运转餐饮具消毒是否规范记录并至少保存2年食品安全管理食品安全管理制度及岗位责任制是否齐全并上墙场所、设施、设备及工具的清洁是否符合场所、设施、设备及工具清洁方法要求污水、废气排放是否符合国家环保要求废弃食用油脂处理是否符合规定是否定期除虫、灭害，并不得污染食品及其包装材料使用杀虫剂后是否将食品用设备、工具、容器彻底清洗加工经营场所是否存放与食品无关物品杀虫剂、杀鼠剂、清洗剂、消毒剂等有毒有害物固定场所存放并上锁，明显警示标志，专人保管，采购、使用详细记录食品添加剂固定场所存放并上锁，专人保管，标示明显食品留样记录是否齐全，保存至少2年从业人员卫生所有从业人员是否持有效健康证明、卫生培训合格证明上岗从业人员工作服是否足够并定期更换、清洗单位： 年 月 日 食品安全管理员签字：自 查 记 录检查时间检查部位存在问题被查人签字检查人签字
