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1、第六章消化系统疾病主要内容：小儿消化系统解剖生理小儿腹泻病小儿胃炎和幽门螺杆菌感染消化性溃疡胃食管反流先天性肥厚性幽门狭窄克罗恩病和溃疡性结肠炎肠套叠小儿消化解剖生理特点口腔：生后34个月，唾液腺渐渐成熟，但口底浅表现出流口水。小婴儿唾液中淀粉酶含量低，因此不能过早添加淀粉类食物。食管：新生儿、小婴儿缺乏腹腔内食管段；食管下端黏膜缺乏类似成人的玫瑰花瓣状的纵形折叠；食管下端左侧壁与胃底右侧壁形成的夹角即出His角变钝（正常为锐角），故抗反流能力差；容易出现胃食管返流。胃：新生儿和婴儿呈水平位，随身体直立、行走而逐渐变垂直位；胃底发育差；贲门发育弱，而幽门肌发育良好；胃酸和各种消化酶相对较少；因
2、此易发生溢乳和呕吐。肠：屏障功能差。婴儿期小肠系膜相对较长，活动度大。肝脏：新生儿、婴幼儿肝脏相对较大，下缘位于右锁骨中线肋缘下2cm，68岁回至肋缘内。胰腺：胰腺外分泌部（分泌酶类）和内分泌部位（胰岛分泌激素）。胰消化酶出现的顺序：胰蛋白酶糜蛋白酶羧基肽酶脂肪酶淀粉酶。脂肪酶活性23岁接近成人。肠道细菌：胎儿从母体娩出前，肠道内无菌。母乳喂养儿以双歧杆菌为主。小儿腹泻病1.概述和分类核心：大便次数和量增多，性状改变为主要特点的病症。6个月2岁婴幼儿发病率高根据病程分为急性，迁延性（2周-2个月），慢性轻型多由饮食因素或肠道外感染所致胃肠道表现为主，全身症状为辅多在数日内痊愈重型多由肠道内感染
3、所致胃肠道症状较重，并有脱水等全身中毒症状2.病因3.发病机制非感染性腹泻：主因：饮食不当病理：食物滞留肠道下部细菌上移并繁殖食物发酵和腐败造成内源性感染机理：分解产生的有机酸使肠腔内渗透压增高；毒性产物刺激肠蠕动增加效果：腹泻脱水电解质紊乱感染性腹泻随堂小练：儿童感染性腹泻最主要的病原体是A.病毒 B.真菌C.细菌D.寄生虫E.螺旋体正确答案A4.临床表现轻度（体重的5%）中度（体重的510%）重度（体重的10%以上）失水量50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg精神状态稍差、略烦躁萎靡、烦躁淡漠、嗜睡皮肤/黏膜稍干燥/弹性尚可苍白干燥/弹性较差极干燥/弹性极差/出现花纹前囟
4、/眼窝稍凹陷明显凹陷深凹陷眼泪有少无尿量稍减少明显减少无尿或极度少尿末梢循环温暖凉四肢厥冷血压正常直立性低血压下降【例题】婴幼儿腹泻伴中度脱水，错误的是A.失水量为体重510%B.皮肤弹性差C.眼窝、前囟凹陷D.尿量减少E.血压降低正确答案E轮状病毒肠炎秋季腹泻，病程38天，自限性多见于624个月小儿潜伏期13天，常伴发热及上呼吸道感染症状病初易吐，大便三多（次数、量、水）蛋花汤样，无腥臭并发脱水、电解质紊乱、酸中毒、惊厥、心肌损害等镜检少量白细胞，轮状病毒抗原可阳性诺沃克病毒肠炎发病季节9月4月，好发110岁，多见于年长儿和成人，自限性疾病潜伏期12天，可有发热和呼吸道症状腹泻、呕吐轻重不等
5、，大便量中等，稀便或水便，伴腹痛病情重者有乏力、头痛和肌痛粪便和周围血象检查无特殊表现产毒素性细菌感染肠炎夏季高发，病程37天，自限性潜伏期12天，起病急轻症仅大便次数增加，性状轻微改变重症吐泻重，水样或蛋花汤样带黏液粪便镜检无白细胞出血性大肠杆菌肠炎大便次数增多黄色水样便血水样便，特殊臭味便常规：大量红细胞，常无白细胞伴腹痛，个别病例伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜侵袭性细菌（侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌）感染肠炎夏季高发，常引起痢疾样病变起病急，高热，可伴发热惊厥，可出现严重中毒症状频繁腹泻，呈黏液状，带脓血，有腥臭味便常规：大量白细胞和数量不等的红细胞便培养：金标
6、准空肠弯曲菌：侵犯空肠回肠，脓血便，腹痛剧烈耶尔森小肠结肠炎：多在冬季和早春，可引起淋巴结肿大鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：新生儿多为败血症型。排深绿色黏液脓便或白色胶冻样便抗生素诱发肠炎菌群失调导致金黄色葡萄球菌：大便腥臭，黄色或暗绿色，水样，黏液多，少数为血便全身中毒症状重便常规：大量脓细胞和G+球菌，培养有凝固酶阳性金葡菌生长假膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽胞杆菌引起。重点：重症腹泻，大便黄或黄绿色，水样，有假膜排出真菌性肠炎：白色念珠菌引起，伴有鹅口疮。重点：大便稀黄，泡沫较多，带黏液，有时可见豆腐渣样细块随堂小练：金黄色葡萄球菌肠炎的典型大便为A.黄色稀糊便B.蛋花汤样C.黏液脓血便D.暗绿色
7、海水样E.豆腐渣样正确答案D5.诊断与鉴别诊断解题要点a.生理性腹泻：6个月婴儿；虚胖，湿疹；生长好。b.细菌性痢疾：痢疾接触史，急性起病，黏液脓血便，里急后重。c.坏死性肠炎：中毒症状；暗红色糊状或赤豆汤样血水便。d.阿米巴痢疾：褐果酱样，大便中白细胞少，红细胞多，查到阿米巴滋养体。6.治疗和预防治疗原则：调整和早期进食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理急性腹泻治疗：饮食疗法：严重呕吐，重度脱水禁食46小时.母乳喂养儿继续哺乳液体疗法口服补液：脱水的预防，轻度和中度脱水而无周围循环障碍患儿。因此，看到一个以呕吐、腹泻的出现的孩子：轻度（体重的5%）中度（体重的510%）重度（体重的10%以
8、上）失水量50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg精神状态稍差、略烦躁萎靡、烦躁淡漠、嗜睡皮肤/黏膜稍干燥/弹性尚可苍白干燥/弹性较差极干燥/弹性极差/出现花纹前囟/眼窝稍凹陷明显凹陷深凹陷眼泪有少无尿量稍减少明显减少无尿或极度少尿末梢循环温暖凉四肢厥冷血压正常直立性低血压下降3份5%葡萄糖，1份生理盐水3份5%葡萄糖，2份生理盐水，1份1.4% NaHCO32份生理盐水，1份1.4% NaHCO32份5%葡萄糖，1份生理盐水1份5%葡萄糖，2份生理盐水 2/3张含钠液1/3张含钠液2:1张含钠液1/2张含钠液1/4张含钠液静脉输液后并发症的处理第二天补液方案：目的：补充生理需
9、要量和异常继续丢失量一般配成1/31/4张液体，1224小时输入药物治疗：患儿女，15个月。腹泻4天于2007年10月入院。每日大便10次左右，蛋花汤样，水分多，伴有呕吐、尿少、轻咳。体检：T 38.5，前囟、眼窝凹陷，皮肤弹性差，四肢稍凉。血WBC 6.0109/L，血Na 128mmol/L，K 3.6mmol/L，BE -15mmol/L。最可能的诊断是A.腹泻病，轻度失水，代谢性酸中毒B.腹泻病，中度等渗失水，代谢性酸中毒C.致病性大肠杆菌肠炎，高渗性失水，代谢性酸中毒D.重型腹泻病，中度低渗性失水，代谢性酸中毒E.腹泻病，代谢性酸中毒正确答案D最可能的病原体是A.金黄色葡萄球菌B.产
10、毒性大肠杆菌C.侵袭性大肠杆菌D.轮状病毒E.念珠菌正确答案D失水、代谢性酸中毒纠正后突然抽搐，此时应做哪项检查A.脑脊液B.头颅CTC.血糖测定D.血钠测定E.血钙测定正确答案E患儿女，7个月。腹泻3天，大便水样，10余次/天，半天无尿。体检：深呼吸，前囟、眼眶深度凹陷，皮肤弹性极差，有花纹，四肢凉。血Na 135mmol/L，K 3.8mmol/L，BE -20mmol/L第1天静脉补也总量应为A.80ml/kgB.120ml/kgC.150180ml/kgD.120150ml/kgE.200220ml/kg正确答案C首批应输入的液体为A.1/3张含钠液B.2:1等张含钠液 C.1/5张含
11、钠液D.2/3张含钠液E.1/2张含钠液正确答案B脱水、代谢性中毒纠正后，出现腹胀、肠鸣音减弱、心音低钝、腱反射消失。应考虑A.低钙血症B.低镁血症C.低钠血症D.高钠血症E.低钾血症正确答案E患儿男，10个月。腹泻2天，大便为蛋花汤样，810次/天，无腥臭，哭时泪少，尿量明显减少，就诊时间为11月中旬。查体：精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝及前囟明显凹陷，查血钠135mmol/L。该患儿最大可能的诊断是A.致病性大肠杆菌肠炎B.鼠伤寒沙门菌肠炎C.轮状病毒肠炎D.生理性腹泻E.空肠弯曲菌肠炎正确答案C脱水性质和程度是A.重度等渗性脱水B.中度等渗性脱水C.重度低渗性脱水D.中度低渗性脱水E.重度高
12、渗性脱水正确答案B该病例入院当天补液量应该是：A.50ml/kgB.50100ml/kg C.100120ml/kg D.120150ml/kgE.150180ml/kg正确答案D补液的液体性质应为A.等张含钠液B.1/3张含钠液 C.2/3张含钠液D.1/5张含钠液E.1/2张含钠液正确答案E若经补液后出现腹胀、肠鸣音减弱、心音低、腱反射弱，应考虑的诊断是A.低钠血症B.高钠血症C.低钾血症D.低钙血症E.水中毒正确答案C若发生低钾血症，治疗措施应为A.10%氯化钾静脉输入B.每日口服氯化钾3040mmol/kgC.静脉输入氯化钾，浓度一般不超过0.3%D.补充氯化钾，持续1416天E.全天
13、静脉滴注时间68小时正确答案C第2天：脱水纠正，大便23次，纳差，有时吐，尿量可。补液原则为A.停止补液B.继续用开始24小时的补液量C.补生理需要量D.补生理需要量继续丢失量E.补继续丢失量正确答案D小儿胃炎和幽门螺杆菌感染小儿胃炎1.病因急性胃炎：多为继发性，原因包括应激，误服，食物过敏等慢性胃炎：多为原发性，以浅表胃炎最多见，Hp感染时慢性胃炎最主要病因2.临床表现急性胃炎发病急骤。轻者食欲不振，腹痛，恶心呕吐重者呕血黑便，脱水，电解质和酸碱平衡紊乱甚至休克，细菌感染者可有全身感染中毒症状慢性胃炎轻者，无症状或表现反复发作，无规律的腹部隐痛，多数位于上腹部，脐周，或部位不固定重者，腹部绞
14、痛，恶心呕吐腹胀，呕血黑便，并影响营养状况和生长发育胃镜检查：最有价值，安全，可靠的诊断措施。胃镜下可见黏膜广泛充血，水肿，糜烂，出血，有时可见脓性分泌物覆盖胃黏膜病理：急性胃炎上皮细胞变性坏死，固有膜大量中性粒细胞浸润，无或极少有淋巴细胞，浆细胞，腺体细胞变性坏死慢性胃炎浅表性胃炎可见上皮细胞变性，小凹上皮细胞增生，固有膜主要为淋巴细胞，浆细胞浸润萎缩性胃炎固有腺体萎缩，肠腺化生及炎性浸润3.诊断病史临床症状体征胃镜和病理学检查鉴别诊断：外科急腹症，肠寄生虫病等4.治疗去除病因，保护胃黏膜，合理饮食，对症处理幽门螺杆菌感染1.幽门螺杆菌介绍光镜下S形或弧形弯曲，革兰染色阴性，嗜银染色。微需氧
15、，37、pH 7.07.2最适宜。对胃黏膜有特异黏附作用，能产生氧化酶，尿素酶，DNA酶等多种酶。含有特殊脂肪酸，空泡毒素VacA和细胞毒素相关蛋白CagA。Hp仅寄居在人类，人是唯一传染源。人-人传播是唯一传播途径，方式不明。发病机制2.Hp感染临床症状胃镜：结节性胃窦炎，黏膜充血糜烂，溃疡主要在十二指肠胃组织病理：特征为固有膜内淋巴滤泡反应常用药物：铋剂；羟氨苄青霉素；甲硝唑；克拉霉素；质子泵抑制剂；H2受体拮抗剂3.Hp感染检测方法4.Hp感染治疗疗效检测抗Hp治疗结束1个月，应进行疗效检查，测定Hp根除情况清除：抗Hp治疗结束时，Hp检测转阴根除：抗Hp治疗结束后1个月，Hp检测仍为阴
16、性。急性胃炎的治疗哪项不正确A.进食易消化食物B.禁食对胃有刺激的食物及药物C.纠正脱水电解质紊乱D.均须使用抗生素E.必要时给予制酸剂正确答案D最适宜用于Hp根除治疗后随访的检查方法是A.细菌培养B.血清学检查C.尿素酶试验D.13C呼气试验E.组织染色正确答案D常用的抗Hp药物不包括A.铋剂B.环丙沙星C.克拉霉素D.甲硝唑E.阿莫西林正确答案BHp根除是指A.抗Hp治疗结束时，Hp检测阴性B.抗Hp治疗结束后1个月内，Hp检测阴性C.抗Hp治疗结束1个月后，Hp检测阴性D.抗Hp治疗结束1周后，Hp检测阴性E.抗Hp治疗结束3个月后，Hp检测阴性正确答案C消化性溃疡1.分类原发性溃疡：好
17、发于学龄儿童和青少年，大多为慢性，以十二指肠溃疡多见继发性溃疡：好发于新生儿和婴幼儿，多为急性，多有急性并常有明确的原发疾病2.病因胃酸以及胃蛋白酶最主要的黏膜损害因素胃和十二指肠黏膜的防御作用应激性缺血缺氧损伤，胆盐，乙醇，非类固醇药物均能破坏黏膜屏障，形成溃疡幽门螺杆菌感染作用十二指肠溃疡近全部有Hp感染，胃溃疡为60100%影响溃疡发生的其他因素遗传，精神因素，食物因素，药物因素3.临床表现新生儿期：以突然上消化道出血，穿孔为主要特征。发病急，呕血便血腹胀休克。多为伴发颅内出血，严重窒息缺氧，败血症等病症的继发性溃疡。婴儿期：继发性溃疡多见，表现为急性消化道出血和穿孔。此期原发性溃疡表现
18、为食欲差，呕吐，进食后啼哭，生长停滞和胃肠道出血幼儿期：原发和继发性溃疡均可见到。学龄前期：常为脐周疼痛，可夜间发作，食欲差，有呕吐和或胃肠道出血学龄期：与成人相似，腹痛为主要表现，间歇性上腹痛或脐周痛，胃溃疡饭后痛，十二指肠空腹或夜间痛。4.并发症5.辅助检查内镜检查：溃疡大多单发，圆形或椭圆形病灶，直径2cm以内，表面附着灰白色纤维渗出物，周围黏膜水肿，渗出。愈合后瘢痕形成。钡餐检查：龛影是直接征象和确诊依据。局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠球部激惹，充盈不佳，畸形均为间接征象。6.诊断和鉴别诊断临床有反复发作的腹胀，腹痛，呕吐等胃肠道症状，胃肠道疾病家族史，不明原因胃肠道出血，应激
19、性病症，应用激素或药物时消化道出血或穿孔，应考虑消化道溃疡7.治疗消化性溃疡药物治疗两个阶段胃食管反流1.概述：胃内容物包括十二指肠反流物反流入食管。2.分类：3.病因和发病机制食管括约肌张力低下：食管括约肌是食管下端最重要的抗反流屏障。吞咽时，反射性松弛，静息状态保持一定的张力使食管下端关闭。影响LESP的因素造成LESP降低的因素早产儿巧克力，酒类，促胰液素，胆囊收缩素，茶碱，组胺拮抗药造成LESP增高的因素正常状况下腹压增高频发的食管括约肌一过性松弛：正常状态下有利于食管残留物的清除。频发TLESR时，促成GERD。食管与胃的夹角（His角）：新生儿His角较钝，容易反流。腹部食管段和膈
20、肌右脚：异常状态如食管裂孔疝病人。食管下端黏膜的玫瑰花瓣状折叠，增强括约肌收缩，加强抗反流能力。4.临床表现婴幼儿不典型的肠绞痛，易激惹，睡眠失调，拒绝喂养和喂食不适与婴儿食管炎相关年长儿自述咽下疼痛，胸骨下端烧灼感和胸痛医学课程购买联系QQ:2939831027 其他联系购买的均为倒卖，后续课程加密将无法观看Barrett食管：症状为咽下困难，胸痛，营养不良和贫血其他全身症状因为呕吐和食管炎引起的喂食困难，引起的营养不良和生长停滞，在早产中多见与GERD相关的呼吸系统疾病包括支气管肺炎，哮喘，早产儿的窒息和呼吸暂停以及婴儿猝死综合征5.诊断对于没有明显疾病的频繁呕吐，反复发作慢性呼吸道感染，
21、治疗无效的哮喘，胸和上腹痛，不明原因的营养不良，发育停滞等症状，以及早产儿无原因的喂养不耐受，应该考虑GERD可能性。6.治疗和预防对于有指证的早产儿和小婴儿保持适当体位，稠厚乳品，促进胃肠动力剂，较大儿避免应用减慢胃排空和降低LESP药物，注意饮食护理头高位改善婴儿呕吐稠厚婴儿饮食，少量多次喂养，避免（咖啡，酒类，高脂饮食和辛辣食品）和药物（钙离子通道阻滞剂）吗叮啉；抑酸剂；粘膜保护剂外科：胃底折叠术先天性肥厚性幽门狭窄1.概述：由于幽门环肌肥厚，增生使幽门管狭窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。男性以及第一胎多见，多为足月儿。2.病因：遗传因素胃肠激素分泌异常3.临床表现医学课程购买联系Q
22、Q:2939831027 其他联系购买的均为倒卖，后续课程加密将无法观看4.诊断5.鉴别诊断6.治疗一旦明确诊断，立刻进行环肌切开术患儿男，1个月。反复呕吐1周，呕吐发生于进食后1030分钟，呈喷射性，不含胆汁；查体：一般情况好，无脱水征，上腹可见胃蠕动波，右上腹可触及包块。该患儿最大可能的诊断是A.贲门失弛缓症 B.幽门肥厚性狭窄C.胃黏膜脱垂 D.十二指肠淤滞症 E.胃扭转正确答案B为明确诊断，首选的辅助检查是A.腹部B超 B.钡餐 C.胃镜D.腹部CT E.腹部平片正确答案A根治的治疗方法为A.胃部分切除 B.胃大部切除 C.全胃切除D.幽门环肌切开术 E.胃空肠吻合术正确答案D克罗恩病
23、和溃疡性结肠炎克罗恩病1.概述：多见于青年，原因未明，以肉芽肿性炎症病变为特征，合并纤维化和黏膜溃疡，可侵袭胃肠道任何部位，并可在胃肠道外形成转移病灶。2.病因：遗传/感染/自身免疫/其他因素3.临床表现4.诊断临床表现X线造影消化道内镜肠黏膜病理需要除外特异性肠炎，消化性溃疡病和溃疡性结肠炎实验室检查：CD和UC的病人外周血均显示白细胞升高，血红蛋白降低，血小板升高，急性炎症指标（常用CRP，ESR，血清黏蛋白）升高。抗酵母麦酒抗体（ASCAs）对CD特异性95100%消化道气钡造影CD病变涉及全消化道，受累肠管显示黏膜粗糙，肠管僵直，节段性狭窄，呈“线样”征；病变呈跳跃分布，显示深大纵行的
24、龛影，部分患儿有铺路石样充盈缺损。有时可有内瘘。内镜检查非连续性炎性改变，即病变呈跳跃式分布黏膜充血水肿，变脆，易出血黏膜下淋巴滤泡增生使黏膜隆起，呈鹅卵石样改变严重时表面黏膜坏死，形成与淋巴滤泡走行一致的纵行椭圆形小溃疡组织病理成人可见裂隙性溃疡，上皮样肉芽肿，肠壁全层炎症儿科活检仅见淋巴组织增生，慢性炎症反应，未见到明显的肉芽肿5.治疗控制症状，避免并发症，减少复发，促进正常生长发育水杨酸偶氮磺胺吡啶SASP：适用于轻中度活动期患儿。副作用：肝肾损害，溶血，粒细胞减少和男孩性腺损害等副作用类固醇皮质激素：抗炎，抗毒，免疫抑制。适用于SASP疗效不佳，重症以及有严重合并症者考虑应用。足量应用
25、，病情缓解（12个月）逐渐减量，先快后慢。溃疡性结肠炎1.概述：UC是一种病因未明，好发与儿童和青少年期，累积结肠黏膜和黏膜下层的非特异性炎症2.病因 自身免疫性疾病/感染学说/遗传素质/精神心理因素/饮食过敏学说3.临床表现中型介于轻型和重型之间4.诊断溃疡性结肠炎：自身免疫+炎症+黏液脓血便5.治疗克罗恩病的常见肠外表不包括A.关节症状 B.口腔表现 C.皮肤改变D.肝胆病变 E.肾脏损害正确答案E轻中度活动期Crohn病首选药物是A.水杨酸偶氮磺胺吡啶 B.皮质激素C.硫唑嘌呤 D.TNF单克隆抗体 E.抗生素正确答案A肠套叠1.概述 某部分肠管连同相应的肠系膜套入临近肠腔内所形成的一种
26、特殊类型肠梗阻。最常见的婴幼儿急腹症之一。2.好发人群：健康肥胖小男孩，410个月为高发年龄，春秋多见3.病因4.临床表现急性肠套叠慢性肠套叠多见于儿童期，病期较长，1015天。表现为阵发性腹痛及腹痛时上腹部或脐周可触及包块。偶有呕吐，少有血便，明显的全身不适，持续不缓解的腹胀，纳差等消化不良症状和体征5.诊断健康儿童不明原因的阵发性哭闹，腹痛，呕吐，间歇发作，渐进加剧。腹部包块和随之出现的血便，应高度怀疑本病。6.鉴别诊断7.治疗：肠套叠是急腹症下列肠套叠描述错误的是A.男多于女B.410个月婴儿为发病高峰C.肥胖儿多见D.早产儿多见E.春末夏初多正确答案E5个月婴儿，患急性肠套叠3天多，腹胀。最恰当的处理是A.暂输液观察B.行空气灌肠复位C.行钡灌肠复位D.急诊手术E.不处理正确答案D急性肠套叠患儿在下列哪些情况下，不适宜采用空气灌肠复位A.8个月的儿童B.发病78小时C.无腹胀D.全身情况良好E.果酱色大便正确答案B总结：消化系统的章节，小儿腹泻病是重点内容，每年必考。难点在于脱水的识别，液体的选择。其次，炎症性肠病，肠套叠经常出现在考试中。建议反复做病例题，加深理解。
