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1、主动脉夹层治疗体会1例,成都军区总医院心血管内科彭柯,病史简介,患者系86岁老年男性主诉：反复胸痛10余天，加重4小时病史特点：患者于10余天前无明显诱因出现胸痛不适，呈胀痛，伴出汗，无放射痛，持续数分钟，自行含服硝酸甘油可稍缓解，未予重视。入院前4小时再次发作胸痛，程度较前加重，伴气促，大汗等不适，含服硝酸甘油，持续半小时左右稍缓解。既往有3年高血压病史，血压最高190/90mmHg，未规律服药及监测血压,病史简介查体,BP152/77mmHg，P：80次/分，R：20次/分双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音腹平软，肝脾
2、未及，无压痛，反跳痛,病史简介ECG,血常规：WBC:6.06*109/L,N:78.8%,Hb:132g/L心肌标志物：肌钙蛋白：0.03ug/L,肌红蛋白：60.13ug/LD-二聚体：血糖、血脂、电解质等均正常,病史简介化验检查,初步诊断,胸痛待诊：冠心病？不稳定性心绞痛？肺栓塞？主动脉夹层？高血压3级,心脏超声,1、双房及左室增大2、左室壁稍增厚，室壁运动不协调3、升主动脉稍增宽，主动脉瓣轻-中度反流4、左室舒张功能降低,胸部增强CT,胸部增强CT,诊断,主动脉夹层高血压3级,思考一,主动脉夹层的诊断及临床分型,2014 ESC发布主动脉疾病诊断与治疗指南,急性主动脉综合征Acute
3、thoracic aortic syndromes,急性主动脉综合征（AAS）的定义为累计主动脉且临床表现相似的一系列急性疾病，而这些临床表现都通过同一条通路影响内膜及中膜。AAS 会导致血管壁内血肿（IMH）、主动脉穿透性溃疡（PAU），甚至引发 AD 及胸主动脉破裂。小于14天为急性期，1590天为亚急性期，大于90天为慢性期,AAS分型,急性主动脉夹层Acute aortic dissection,主动脉夹层（AD）是指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，形成真假腔的一种凶险疾病。,AD的定位分类,AD临床症状及主要并发症,怀疑AD应做的实验室检查,D-二聚体在A
4、AD中的应用价值,2007年Sodech荟萃分析了14篇共437名患者的临床资料，其中65例确诊为AAD，当D-二聚体为500ng/ml时,其检测敏感度98%,当浓度临界值界定为100ng/ml时,其检测敏感度高达100%。（Eur Heart J 28:3067-3075）2009年Suziki在一项前瞻性多中心研究中，共收入220临床可疑病例，其中87位患者最后确诊为AAD。分析D-二聚体临界值定为500ng/ml，症状出现24h内能够安全的排除主动脉夹层。(Circulation 119:2702-2707)2011年Shimony分析7篇主动脉夹层的研究共298例，发现血浆D-二聚体小
5、于500ng/ml作为临界值，敏感度高达97%、阴性预测值为96%、特异性为56%、阳性预测值60%。(Am J Cardiol 107:1227-1234),AAD的各种影像的诊断价值,AD诊断因素的风险评分,思考二,急性主动脉夹层内科治疗方案,内科治疗,治疗目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100120mmHg，心率6075次/min。,一般治疗,监护及建立静脉、动脉通道；镇痛：用吗啡与镇静剂。饮食：内科治疗的第一日最好给予静脉营养。治疗23日，病情稳定后可以开始进食。加强心理护理,急性主动脉夹层常用的药物治疗方案,伴有高血压主动脉夹
6、层的治疗方案 血压治疗目标值为收缩压降至100120mmHg左右。硝普钠2.55.0g/（kgmin）普奈洛尔（每46小时1mg），静脉滴注。硝普钠2.55.0g/（kgmin）艾司洛尔或美托洛尔或阿替洛尔，静脉滴注。然后尽早开始口服给药。拉贝洛尔静脉滴注。,血压正常的治疗方案 使用美托洛尔、阿替洛尔或拉贝洛尔控制心室率。如果可疑主动脉夹层的患者表现为严重低血压，考虑可能存在心包填塞或主动脉破裂，须迅速扩容。如果迫切需要升压药治疗顽固性低血压，最好选用去甲肾上腺素或苯肾上腺素（新福林），而不用多巴胺。,急性主动脉夹层常用的药物治疗方案,药物治疗方案,倍他乐克12.5mg 口服 2/日硝普钠持续
7、泵入血压维持在110-120/60-70mmHg,复查ECG,心室率60次/分,思考三,AAD手术治疗术式的选择,AD的手术治疗,人造血管置换术胸主动脉夹闭术“象鼻”技术夹层开窗术主动脉分支重建术,腔内隔绝术治疗,应用覆膜血管支架封堵主动脉内膜撕裂口，阻断真假腔之间的血流交通，防止血液流入假腔，防止体循环的低血容量发生及破裂出血。适应征：趋于一致的意见为慢性主动脉夹层Stanford B型，且内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上者。急性期B型夹层腔内隔绝术存在争议。,总结,主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，对于以胸痛为主要表现的首诊病人，误诊率很高；应按照AAD的诊断流程，完善检查，尽早明确诊断，并明确其临床分型；内科治疗应选择合理的药物搭配，控制血压及心室率；腔内隔绝术适应征逐渐扩大，但仍应加强对其远期疗效的观察。,
