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1、2023/3/31,1,上消化道大出血,上消化道大出血指的是屈氏韧带以上包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病或全身疾病所致急性上消化道出血。短时间失血量大于1000ml或循环容量20%。,2023/3/31,2,一、病因,上述疾病及全身疾病所致出血，最常见消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜损害、胃癌。我们急诊病人主要消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血，各种原因应激性胃粘膜病变，其中尤以前者最为凶险，出血量大。而门静脉高压是其原因，疾病主要原因是乙肝肝硬化，另一个容易忽视疾病的是布查氏综合征（主要原因下腔静脉系狭笮）。其它病因不一一叙述。,2023/3/31,3,二、临床表现,
2、主要取决于病变性质、部位、出血量与速度。1.呕血与便血 根据色泽（咖啡色、暗红、红），是否伴血块，大便色泽（油亮、稀薄，鲜红可能新的或大量出血，等等）,2023/3/31,4,2.失血性周围循环衰竭：大量失血所致，临床表现大家熟悉，严重休克：烦躁（临床上病情稳定后，一旦出现烦躁不安、胸闷、出虚汗，注意考虑是否有新的出血或血容量不足的可能，但应排除心绞痛等）甚至昏迷，苍白肢冷，血压下降，收缩压80mmhg，脉压差30mmhg，尿少或无尿（补充血容量后仍不改善者，应注意急性肾衰的可能）。3.另外：出血早期，Hb、Rbc计数、血细胞比容可无变化，因此血常规检查不能作为早期诊断和病情较重观察的依据。一
3、般出血后，组织液渗入血管内，血液稀释，需要24小时才能出现贫血。出血24小时网红细胞，Bun数小时，二者动态观察持续升高，可能继续出血。Bun 原因为血液进入肠道，血细胞破坏，蛋白消化产物吸收所致。,2023/3/31,5,三、诊断,1.依据上述临床表现及相关化验检查可作出诊断。大便隐血强阳性，（有时化验室只报“+”，不能正确反映出血情况，正常应表明是几个“+”），需要提的是隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，部分大医院新近使用抗人血红蛋白单克窿抗体的免疫学检测，可避免隐血实验假阳性，不必禁忌3天食用动物血、猪肝等。,2023/3/31,6,2.小量出血注意咯血（咳出、碱性、可伴有痰、喘憋、
4、肺罗音、肺病史等）与呕血（呕吐、酸性、可伴有食物、胃部症状、胃肝病史等）鉴别。3.出血量估计:由于胃肠道内残存血,有时很难准确估计。通常情况下：消化道出血5ml，隐血实验阳性；50ml，黑便；胃积血200-300ml，可呕血；出血400ml，一般可无全身症状，组织液渗入及脾储血释放可补充之；出血400-500ml，可轻度头昏、乏力、心悸；短时间1000ml，出现周围循环衰竭表现。,2023/3/31,7,参考以上情况，紧急输血指征：平卧位坐位，血压下降（15-20mmhg），心率加快（10次/分），晕厥。收缩压80-90mmhg。Hb7g/l或血细胞比容25%。4.出血是否停止或再出血:反复多
5、次呕、便血,色由暗变红,大便油亮，稀薄不成形，次数多。,2023/3/31,8,病情稳定后,又感烦燥、胸闷、心慌、出汗,体现周围循环改变。（注意排除输液反应、缺血性心绞痛等）。其它Hb、Rbc计数、血细胞比容，网红、Bun。5.病因诊断：病史、体征。胃镜：首选检查方法，一般出血后24-48小时进行，检查前需先纠正血容量、改善贫血。X线钡餐：一般在出血停止、病情稳定后数天。B超、血管造影等。,2023/3/31,9,四、治疗,一般急救：大出血禁食、吸氧，加强护理，安静卧床，生命体征观察，相关化验检测等。紧急补充血容量：首先建立静脉通道，应用平衡液、血浆代用品，一般先给晶体、胶体液，但输液不能代替
6、输血，应立即配血，紧急输血指征前面已提到。,2023/3/31,10,注意：观察学血动力学情况，最简单也最有必要的是观察尿量。补血补液能欠点不过点，压力大了出血。避免输液输血太快，否则肺水肿，尤其心脏病、老年患者。止血：根据出血原因和性质选用止血部分止血药的应用：需要明白不同机制，避免滥用。注意什么时间用，如何用，用那种药。下面是几种止血药的比较：Vk1作为一个辅助因子参入肝合成部分凝血因子，促纤维蛋白原转变成纤维蛋白，提高血浆纤维蛋白凝块的弹性。主要用于肝胆疾病、香豆类、水杨酸等所致出血、新生儿出血、长期应用广谱抗生素所致体内Vk缺乏等。,2023/3/31,11,止血敏：促血小板增加，增强
7、血小板凝集、粘合，促凝血活性物质释放，缩短出凝血时间，增强毛细血管抵抗力。（脑出血慎用静滴避免血栓！因为常见脑出血不存在凝血机制障碍，不必积极止血治疗）。抗纤维蛋白溶解药物：抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能被激活，从而抑制纤维蛋白溶解。如EACA（6氨基己酸）、PAMBA（氨甲苯酸）、止血环酸、新凝灵（迅刻，双乙酰氨乙酸乙二胺，200mg/支，400-600mg/d，肌注或静脉用药）等。作用于血管：安络血，增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低其通透性，缩短止血时间。（肌注或局部用药）,2023/3/31,12,立止血：腹蛇提出的血凝酶，可肌注、静注、局部用药。止血但血液凝血酶原数
8、量不高，注射无血栓形成危险）。外用口服药：凝血酶：直接作用于血液中的纤维蛋白原纤维蛋白，而加速血液凝固，达到止血目的。（注意：严禁注射，不得加温，否则失去活性）。去甲肾上腺素：收缩血管，口服止血，可与凝血酶合用，但宜先用，注意顺序。大出血口服效果差。,2023/3/31,13,血管加压素：收缩内脏血管，减少门脉血液，门脉及侧支压力减少达止血目的。价低，垂体后叶素0.2-0.4u/min持续静滴.副反应大:腹痛、Bp、心律失常、冠脉痉挛,甚至心梗.可同时配合用硝酸甘油静脉或口服,冠心病、老年人禁用或慎用。生长抑素：是好东西、好药，价贵，现在广泛应用于各种消化道出血（尤其门脉高压所致者），疗效肯定
9、。机制同血管加压素，但疗效好。动物实验应用后，奇静脉血流明显减少，后者为食管静脉血流标志。常用人工合成的8肽善得定（又名善宁、奥曲肽）（天然14肽），比天然作用持久，首剂100g/缓注（iv），继以25-50 g/H维持滴，治疗5-6天。,2023/3/31,14,另外：此药广泛应用于急性胰腺炎尤其是重症患者的治疗，抑制胰腺分泌及活性，松弛奥狄括约肌，保护胰泡细胞，减轻内毒素血症等。也用于肠瘘、胃泌素瘤等治疗。副作用：抑制某些蛋白物质的合成，产生负氮影响，使组织愈合受影响。常与生长激素合用，逆转负氮平衡，促组织愈合。三腔二囊管压迫止血：注气后胃囊压50-70mmhg（胃囊注气200ml），食道
10、囊压35-45mmhg（食道囊注气100ml）。进口质量好。由于痛苦大，食道囊压迫左心房，病人常不能忍受。近几年用的少，但可配合“善宁”内科治疗，紧急处理，起到“两头堵”的作用。,2023/3/31,15,其它：内镜下治疗（注射硬化剂喷洒止血剂；510孟氏液50-100ml，局部喷洒，具有强烈收缩作用，能使血液凝固和血管闭塞，少数患者可出现暂短的恶心，呕吐及上腹不适等副作用。高频电凝止血。激光止血。微波组织凝固止血。热凝止血。放置缝合夹子：伤口愈合后夹子自行脱落排除体外，可用于消化道溃疡或应激性溃疡，特别对小动脉出血效果更满意）。现在上消出血较多，可以开展上述技术。,2023/3/31,16,套扎术，外科断流术，分流术。前三者门脉高压未解决，可再出血。后者肝昏迷发生率高。另可用抑制胃酸分泌药，如H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂如：甲氰咪呱、法莫替丁、奥美拉唑等（注意萎缩性胃炎治疗中不用）。中医药治疗。五、预防和调养 积极进行针对出血病因的治疗。注意生活习惯、饮食、情志，避免刺激因素。总之，上消化道大出血，尤其门脉高压引起的预后不好，死亡率高，再出血机会大。,2023/3/31,17,
