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1、多学科疼痛治疗中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科（100041）薛富善 孙海涛 李成文 Xue Fu-shan，Sun Hai-tao，Li Cheng-wen. Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Science and Peking Union Medical college，Beijing，100041. 【摘要】 多学科疼痛治疗是近年来正在兴起的治疗慢性顽固性疼痛的新方法，它是以生物-心理-社会医学模式为基础理念，以改善患者功能状况和减轻痛苦为目标
2、，以生物医学疗法、心理学疗法、物理疗法以及认知行为疗法等为内容的综合性治疗方式。其效果可靠，经济效益显著。本文对多学科疼痛治疗方式的发展、临床应用、原则以及功效进行了简要介绍，旨在为临床医师治疗慢性疼痛患者提供一些借鉴和参考。【关键词】 多学科疼痛治疗；生物-心理-社会模式；成本-效益责任作者和联系方式：薛富善：fruitxueMultidisciplinary Pain Management 【Abstract】 Multidisplinary pain management program which is growing up in recent years is a new appro
3、ach to treat chronic intractable pain，whose underlying concept is the biopsychosocial model，whose aim is to improve the patientsfunctional status and to reduce his or her pain complaints，as well as whose components include biomedical therapy，psychotherapy，physical therapy and cognitive-behavioral th
4、erapy,etc. It is not only clinically effective but also cost-effective. This review briefly describes its development，clinical application，principle and efficacy，our purpose is to provide the information for clinicians to treat the patients with chronic pain. 【key words】 Multidisciplinary Pain Manag
5、ement；Biopsychosocial model ；Cost-Effectiveness；Corresponding author：Fushan Xue：fruitxe在过去的70多年中，神经阻滞技术被广泛地应用于急性疼痛综合征和慢性疼痛综合征的治疗，它的广泛应用与在同时期占主导地位的疼痛观念有关。近些年来出现的关于急性疼痛生理、生化和心理学方面的新知识以及行为学和基础科学方面的新发现为我们深入了解慢性疼痛提供了新的空间。这些进步不仅明显增强了我们对感觉编码和感觉调节的了解，而且明显改变了我们关于临床疼痛和疼痛治疗的观念，从而促进了多学科疼痛治疗方式的发展。一、疼痛观念的发展以往研究人员
6、一直关注疼痛体验的感觉方面，而极少认识到情感、行为和认知等方面因素在疼痛体验中所起的重要作用。由于人们将疼痛单纯看作是沿已知神经通路传导的特殊感觉，因而不免有人将那些在外科领域被用来暂时阻断神经通路的技术和药物试用于那些病程较长的慢性疼痛患者。越来越多的临床经验证实，神经阻滞对许多慢性疼痛患者几无任何有益作用。国际疼痛研究协会（IASP）对疼痛所下的定义为：“实际或潜在的组织损伤所引起的或根据此类损伤所描述的令人不愉快的感觉和情感体验”1。该定义含有几个关键要素。第一，疼痛是不愉快的，它是人们恐惧和尽量避免的。第二，疼痛显然具有感觉方面的因素，但是疼痛还具有情感方面的因素，这也就是疼痛定义中提
7、到“感觉和情感”的原因。另外，疼痛是一种体验，不能准确地对其进行定量测量。近年来，人们越来越清楚地认识到，慢性疼痛不是单纯的生理问题，它还包含着复杂的认知、行为和情感方面的问题。迄今为止对“慢性疼痛综合征”尚无一个准确的定义。但是，大部分慢性疼痛患者具有一些共同的特征：其疼痛主诉与其在常规诊断性检查中的体格检查结果以及异常情况的严重程度不成比例；其疼痛主诉的时间超过预期的恢复时间；他们通常存在许多残障问题，即明显的任务-特异性活动受限，并伴有轻微或中度损伤或客观性功能减退；继而患者常常发生一些抑郁性或焦虑性心理疾病。正如Loeser和Cousins所明确指出的那样：“临床医师所持的疼痛观念将决
8、定其对患者的诊断和治疗方式”2。Loeser和Cousins曾采用四分图来表达临床医师关于疼痛患者的一种理念方式（图1）。这些中心不同的环绕圆环分别代表伤害性感受、疼痛、痛苦和疼痛行为。他们还进一步指出，伤害性感受是一个生理学过程，具有明确的神经学基础。伤害性感受（nociception）、疼痛（pain）和痛苦（suffering）是个人的、隐秘的内部事件，其存在只能通过观察患者的行为来进行推断。但是，疼痛行为可出现于无疼痛-诱发痛苦的情况下，而在有疼痛-诱发痛苦的情况下亦不一定会出现疼痛行为。因此，有人取代原来的那种常见的各大圆环完全包围小圆环的图形，又重新画出呈现为相交圆环的图形，用以表
9、示疼痛各因素之间较弱的因果联系（图2）。生物-心理-社会模式假定，所有的人类行为（包括疼痛主诉）可综合性反映发生在患者体内的事件、对这些事件的认识、对这些事件的评价、对这些事件的情感反应以及外界环境的影响。为了给患者提供一个涵盖所有可治疗问题的综合治疗方案，生物-心理-社会模式要求治疗方案同时涉及所有的内容，并且应以互相协调的方式进行。这就为多学科疼痛医学的发展提供了前提。二、多学科疼痛医学专业的发展疼痛治疗的观念总是与当时占据主导地位的疼痛观念保持同步发展的状态。因此，早期根据特异性理论制定的治疗方法在本质上均为外科性质的干预措施。随着对心理社会因素、环境因素和躯体改变在慢性疼痛及其所致失能
10、中作用的认识，多学科/跨学科（multidisciplinary/interdisciplinary，M/I）疼痛治疗方式得到了持续的发展。多学科疼痛治疗方式采用生物-心理-社会医学模式，主要依靠认知-行为治疗方法。1946年后期，Bonica博士在华盛顿州Tacoma市立医院开始采用多学科协作方式对复杂慢性疼痛问题进行诊断和治疗。该组织由麻醉科医师、神经外科医师、骨科医师、精神病医师和放射治疗医师所组成。在大约同一时期，FD Alexander博士独立地发展了同一观念，1947年在德克萨斯州McKinney退伍军人管理局医院创立了一个多学科疼痛诊断和治疗机构。不久之后，WK Livingst
11、on博士在美国波特兰的俄勒冈大学建立了第三家多学科疼痛治疗机构，与麻醉科联合诊断和治疗复杂性疼痛问题。1960年Bonica博士就任华盛顿医学院麻醉系主任，并开始在此创建多学科疼痛治疗机构。该机构发展成拥有大约20名成员的组织，参与该机构的成员是来自14个不同的医学专业和临床学科。也是在1960年，神经外科医师Benjamin Crue博士在加利福尼亚Duarte的希望医学中心城（City of Hope Medical Center）创立了多学科疼痛治疗机构。后来Fordyce又提出了行为医学治疗方式，这样多学科疼痛治疗的观念便在发达国家迅速传播开来。三、多学科疼痛治疗的对象多学科疼痛治疗方
12、案所针对的对象是：疾病痊愈过程早已完成且无可供治疗的器质性病变，但却表现出慢性疼痛行为和失能问题的患者。但是，同样的多学科诊断和治疗原则亦适用于患有明显慢性器质性病变而又无法治愈的患者，例如关节炎、癌症、去传入神经性疼痛（deafferentation pain）以及其他慢性疼痛综合征患者。未能得到有效控制的慢性疼痛可导致患者出现心理学、心理社会学和行为方面的问题以及进行性机体状况恶化。对于无法进行有效治疗的所有慢性疼痛患者，最好是由多学科康复综合小组进行治疗。四、多学科疼痛治疗机构虽然多学科疼痛治疗方案目前尚无固定的模式，但是有一个一般性的理念（表1）。这些疼痛治疗方案亦均具有一些基本特征（
13、表2）。与大多数医疗行为方式所秉持的生物-医学模式完全不同，多学科疼痛治疗方式的基础观念为生物-心理-社会模式。表1 多学科疼痛诊所的治疗理念1重新建立患者疼痛及其相关问题的新观念，将不可控制的观念转变为可治疗的观念2公开或暗中努力培养患者的乐观主义精神，使其克服悲观主义情绪3坚持以灵活性为标准，根据患者的需要以及独特的生理学和心理学特点制定具有个性化特点的治疗方案4强调患者的主动参与和责任心5提供应用特殊技巧方面的教育和培训，例如训练、放松和解决问题等6培养患者的成就感、自我控制能力和自我功效7鼓励患者将成功归功于自己的作用表2 多学科疼痛治疗小组的一般特点1对慢性疼痛患者拥有共同的观念2将
14、本机构人员和外部会诊人员的各种评价信息综合于鉴别诊断和治疗方案中，使其能够满足每位患者的具体要求3根据所获得的资料，可团结协作地制定和实施综合性康复方案4拥有共同的失能治疗原则5作为一个功能单位，多学科疼痛治疗小组应根据整个集体的联合观察结果和专业知识发挥作用，各成员应乐于向他人学习，并在必要时乐于改正自己的观点在多学科疼痛治疗和康复方案中，患者通常是以515人的群体方式进行治疗。患者同时就4个基本问题进行努力，即机体、药理学、心理学和职业方面。治疗方案通常强调身体状况调整、药物治疗、应对技巧和职业技巧的培养以及疼痛和身体功能运行机制的学习。与传统的西方卫生保健方式完全不同，多学科疼痛治疗方式
15、所注重的是患者完成了什么，而不是保健提供者完成了什么。保健提供者将自己视为老师、教练和信息与支持的源泉。多学科疼痛治疗方案要求许多保健提供者的通力合作，其中包括临床医师、护士、心理学家、理疗学家、职业治疗学家、职业咨询人员、社会工作者以及支持人员等。保健提供者必须以集体方式进行工作，相互之间要进行广泛的交流。五、多学科疼痛治疗的目标1确认和治疗未解决的医疗问题。2终止不合理的药物治疗。3制定合乎需要的药物治疗方案。4改善患者肌肉有氧运动状况、耐力、力量和灵活性。5消除影响患者正常活动的过度保护行为。6改善患者的应对技巧和心理健康状况。7减轻患者的抑郁症。8评估患者的资源，确定职业和娱乐的机会。
16、9就疼痛、解剖学、生理学和心理学知识以及主观痛苦与客观病痛之间的区别对患者进行教育。10教育患者谨慎地消费卫生保健资源。11帮助患者建立现实的目标和维持治疗效果。六、治疗方案每个慢性疼痛患者均有不同程度的功能受限、疼痛行为、情感障碍、身体失能以及职业功能障碍。满意的治疗应该照顾到这些普遍问题的各个方面。最初的多学科疼痛治疗方案均是以住院患者为基础。目前看来，如果门诊治疗方案具有足够的强度和时间，则可达到同样满意的效果3。所有多学科疼痛治疗方案的共同特征包括：物理疗法、药物疗法、有关机体如何发挥功能的教育、心理疗法（例如应对技巧的学习、解决问题的能力和交流技巧的培养）、职业评价以及旨在改善机体功
17、能和提高重返工作岗位可能性的治疗。多学科疼痛治疗方案通常有一个标准的日程安排和周程安排，以便使医务人员根据各个患者的具体需要来调整治疗方案。而治疗方案的总时程在一定程度上则取决于具体患者的要求。典型的疼痛治疗方案为每天8h运转，每周进行5天，持续34周。美国华盛顿大学多学科疼痛中心的典型日程安排见表3。所有好的多学科疼痛治疗方案均包括有一个相当长的随访期，可选择性与患者进行简单交流，以帮助其维持疗效。表3 华盛顿大学多学科疼痛中心制定的治疗计划时间表周一至周五8：00-8：25 运动、伸展活动、人体力学训练8：35-10：35 物理疗法和职业疗法，个人和集体对话10：45-11：15 集体技能
18、培训（护理法）11：15-11：45 集体放松训练/肌肉再教育（护理法）12：00-12：30 午餐12：15-12：55 与治疗小组成员聚会12：30-12：55 个人课程/肌肉再教育1：00-1：50 医学博士对患者进行集体指导2：00-2：55 物理疗法，职业疗法，个人和集体对话3：00-3：50 集体心理指导4：00-4：55 物理疗法的个人对话周六8：30-9：30 物理疗法（集体）9：30-10：30 职业疗法（集体）10：30-11：30 伸展疗法课程（集体）治疗小组内的每个成员均对整个治疗方案发挥着特殊作用。（一）临床医师的作用临床医师负责首次病史询问、体格检查和外来医疗记录的
19、综合分析以及决定需要实施的其他诊断检查项目。详细评价患者的药物治疗史也是临床医师的1项重要工作。药物治疗的实施，包括通过疼痛鸡尾酒技术（pain cocktail technique）逐渐减少用药量，亦是临床医师的职责。临床医师的另1项重要任务就是对患者在诊断检查和影像学检查中发现的医学问题和情况进行综合分析。临床医师在患者教育和使治疗方案的所有其他内容合法化的工作中还发挥着重要作用。（二）心理学家的作用心理学家负责进行首次心理学评价，监测并实施认知和行为治疗方案，培养患者的应对技巧，并就思想、情感、行为和生理学之间的关系对患者进行教育。心理学家承担患者的单独和集体教育及咨询对话。另外，心理学
20、家在帮助治疗小组内其他成员根据正确的行为学原则设计患者的治疗方案方面亦具有重要作用。（三）护士的作用护士是多学科疼痛治疗方案中的关键部分，在对患者进行诸如药物治疗、饮食、睡眠、卫生和性行为等方面的教育工作中发挥着重要作用。护士的另外一个作用就是帮助患者实践新学到的技能，评价药物治疗的反应，以及作为信息交流的枢纽来保证多学科疼痛治疗治疗方案的正常运转。（四）理疗学家和职业治疗学家的作用理疗学家和职业治疗学家对患者进行评价并为其提供积极的物理疗法，以改善他们肌肉的力量（strength）、耐力（endurance）和灵活性（flexibility）。他们所提供的不是被动的治疗模式，而是帮助患者培养
21、正确的人体力学和运用方法，以应对工作和日常生活对机体的要求。他们主要是作为教师和教练来发挥作用。职业治疗学家需要对患者的工作史、失能情况和可能决定患者能否重返工作岗位的各种因素进行回顾总结。他们帮助建立工作强化和培训活动。（五）职业咨询人员的作用职业咨询人员在对那些以重返工作岗位为治疗目标的患者的治疗中发挥着重要作用。在患者进入治疗方案时，职业咨询人员需对其兴趣、教育情况、能力倾向（aptitude）、体力、学习能力、工作经验、应变能力、职业目标等进行深入的评价。其目标是确定患者重返工作岗位的职业机会和障碍。除了职业咨询之外，职业咨询人员还提供寻找工作技巧的培训、安排咨询、工作强化训练、教育机
22、会的信息和信息联络等方面的服务。七、治疗原则多学科疼痛治疗方案的目标通常具体、明确、可操作性强和符合实际。随着多学科疼痛治疗方案的发展，它已变成以行动为基础，以目标为导向，以结果为驱动的医疗行为。物理疗法遵循行为医学原则4，几乎不采用被动治疗方式。生物反馈疗法可作为一种十分有用的辅助治疗方法，因为它可使患者了解，自己可对自身的各种功能进行控制。物理疗法的重点是通过患者的身体活动来提高患者自身的体力、耐力和灵活性。理疗学家要给患者以指示、指导、安全保障和鼓励。完成训练任务的患者可得到奖赏，而表现出疼痛行为的患者则得不到奖赏。患者要坚持每日的活动计划，并遵循其进程。随着患者情况的改善，他们可参加更
23、为复杂的模拟工作环境要求的活动。为了解除由药物治疗不当所造成的疼痛行为增强，药物治疗应遵循按时给药原则。一般来讲，多学科疼痛中心的患者不能通过应用镇痛药物来达到满意的疼痛缓解作用。因此，患者通常利用疼痛鸡尾酒技术来减少镇痛药物的用量。除了对慢性疼痛患者有所帮助的抗抑郁药之外，大多数药物均可停掉。疼痛诊所不鼓励长期采用其他药物治疗，因为这些药物不仅具有潜在性副作用，而且其应用亦违背了以下哲学观念，即：患者必须学会控制自身的疼痛，而不要依赖保健提供者或其处方。心理治疗方案通常旨在改变患者的行为，而非其个性。患者要学习应对技巧，因为应对技巧方面的缺陷通常是导致患者面临许多困难的原因。无论是在集体疗法
24、还是个体疗法当中，对患者提出的问题均需给予足够的注意。由于抑郁症常常是慢性疼痛问题的一个方面，因此应对其进行心理治疗和药理学治疗。心理学家所提供的放松疗法和巩固疗法可使患者致力运用新获得的技巧，并探索教育内容和新的心理学技巧（表5）。表5 患者教育的题目疼痛的机制抑郁症闸门控制理论训练和不活动的影响头痛腰部疼痛生物力学机制疼痛手术治疗的作用药物：使用和滥用与医师的相处劳动补偿治疗项目指导患者的既往就诊情况治疗效果的维持急性疼痛和慢性疼痛出院计划治愈和废用多学科疼痛治疗方案的另一个重要内容就是患者教育。这是由临床医师、心理学家和护士共同承担的任务。患者教育的内容十分广泛，涵盖慢性疼痛患者所面临的
25、一系列问题。虽然教育主题和内容的选择在某种程度上取决于各组患者的具体要求，但是这些内容总是包括一套核心问题（表6）。表6 技能训练题目应激处理训练放松训练应对技巧愤怒的处理疼痛行为睡眠障碍应激的生理学自信心训练认知策略交流技巧抑郁症的治疗危机处理训练疼痛的费用/含义多学科疼痛治疗小组每天均应举行集体会议，以便对患者的问题进行回顾分析。对所有患者的正式回顾总结应每周进行1次。如何维持在多学科疼痛治疗过程中已经取得的疗效是一个重要的问题。虽然大多数患者在治疗结束时均会有所收益，但是许多患者在返回正常家庭生活和工作活动之后却不能维持已经取得的疗效。在治疗方案即将结束时，所有患者均必须学习在支持性保健
26、措施较少的环境中维持已取得疗效的方法。目前，大多数的疼痛治疗方案均已建立简单的随访交流制度，以便全力帮助患者保持其身体和心理方面的技巧，防止疼痛复发。八、结果疼痛治疗机构，尤其是多学科疼痛康复治疗的有效性，已成为目前人们争论的话题。几项流行病学研究曾经对在多学科疼痛中心接受治疗患者的特点进行过调查，并与未在这些机构接受治疗的慢性疼痛患者进行了比较5，6，7。结果发现，在多学科疼痛中心接受治疗的患者通常存在如下情况：主诉持续性疼痛、情绪痛苦的程度很高、存在工作相关性损伤、受教育的程度明显较低、高度利用卫生保健资源、阿片类药物用量大、功能障碍程度重和对未来抱消极态度等。另外，在多学科疼痛中心接受治
27、疗患者的平均疼痛时间超过7年8。Weir等9总结道：“发生在各疼痛诊所患者的情况是：置身于各种有意义的人际关系之外，疼痛影响着患者生活的方方面面，患者已经丧失活力和决断力，处于失业和持续性疼痛状态，感受着疼痛问题所造成的威胁、失落和伤害”。另外，其他类型的治疗方法，包括手术治疗，对这些患者亦难以奏效。根据这些特点我们有理由推测，在多学科疼痛中心所治疗的慢性疼痛患者存在有最顽固的疼痛问题，并且其病情难以得到改善。在研究多学科疼痛中心有效性的问题时，必须要牢记患者的这些特点。有关治疗效果研究的大量综述和一些meta分析曾经对多学科疼痛中心的临床有效性和费用-效益进行了评价8，10，11，其中有许多
28、关于多学科疼痛治疗方案疗效的报道12-16。虽然所治疗患者的疼痛问题十分顽固，但就多重效果标准来讲，它们一般认为多学科疼痛中心的治疗是有效的8，10，11，17。（一）治疗成功的标准慢性疼痛疾病并非是一个单纯的问题，而是涉及到多方面问题的领域。因此，对于其治疗有效性的评价必须依据多项标准，其中最重要的标准包括：疼痛减轻情况；医源性并发症发生情况；减少或消除不适当阿片类药物应用情况；卫生保健系统使用情况；活动能力增强情况；重返工作岗位情况；终止失能补偿诉讼请求情况。1.疼痛减轻 疼痛减轻可能是衡量各种疼痛治疗方式效果的最常用标准。在经过多学科疼痛中心治疗之后，20%40%患者的疼痛减轻8。有关多
29、学科疼痛治疗获得长期疼痛减轻效果的研究普遍报道，在患者出院时观察到的疼痛减轻效果可在长达2年的随访期内得以维持18。另一方面，在常规药物治疗和手术治疗之后，疼痛减轻的效果却令人沮丧。例如，Dvorak等19通过对575名因腰椎间盘突出而接受手术治疗的患者进行研究后得出结论，70%的患者在手术后417年仍然继续主诉背部疼痛。Lehmann等20通过对因背部疼痛而接受脊柱融合术的患者进行随访得出了相似的结果：57%的患者在随访的前1年内仍然存在背部疼痛。North等21在另1项研究中指出，66%因背部疼痛而反复接受手术治疗的患者在手术后5年内继续出现疼痛症状。在疼痛减轻方面，脊柱手术不是惟一被证实
30、效果不佳的手术治疗方法。Seres22指出，深部脑刺激仅可使大约30%的慢性疼痛患者获得某种程度的疼痛缓解。Gallon23通过直接比较性研究发现，仅有17%的手术治疗患者认为自己的疼痛获得了改善，相比之下38%的非手术治疗患者认为自己的疼痛获得了改善。由此看来，在疼痛减轻方面，不同手术治疗方法的结果至多与多学科疼痛中心的结果相仿，有时甚至还不如后者8。2.医源性并发症 在评价任何一种治疗方法时，医源性并发症的发生情况均十分重要，因为这些并发症不仅可明显增加医疗费用，而且可导致患者失能。Dzioba和Doxey24对116名因职业性损伤而实施腰背部手术的患者进行了调查，结果发现43%以上患者的
31、治疗效果不佳。有时手术操作本身可引起其他方面的问题，这可能需要再次进行手术治疗。Long等25连续对78名手术患者进行了观察，结果发现11.6%的患者出现了严重手术并发症。另外，在所实施的全部手术中，有56%是为了纠正既往手术所造成的并发症。Gallon23报道，与接受常规治疗的患者（30%）相比，在接受手术治疗的慢性腰部疼痛患者中，有明显较高比例（58%）的患者认为自己的失能测量指标恶化。但是，反复实施手术并不能解决问题。加拿大安大略省劳动补偿委员会估计，在实施第二次背部手术之后，20%患者的病情恶化，60%患者的病情维持原状，20%患者的病情有所改善，但无1名患者被治愈26。与手术治疗不同
32、，多学科疼痛中心极少有在治疗后发生各种严重医源性并发症的报道。3.阿片类药物用量减少或停用 有关阿片类药物处方应用情况的一项调查提示，慢性非癌性疼痛患者长期应用阿片类药物的情况相当普遍27。Flor等8发现，在多学科疼痛中心接受治疗的患者中，50%以上入院时正在应用阿片类药物。由于阿片类药物的潜在性有害作用以及治疗者促进患者进行自我疼痛治疗的努力，因此减少或终止阿片类药物的应用是大多数多学科疼痛中心的1项重要内容。一般来讲，多学科疼痛中心可有效终止或明显减少慢性疼痛患者对阿片类药物的应用。一些研究报道，在多学科疼痛中心的治疗结束时，高达100%患者的阿片类药物用量减少8。在经过多学科疼痛治疗之
33、后，患者亦有望维持无阿片类药物应用状态：在1年随访时，60%以上经过治疗的患者仍然无需应用阿片类药物16，22。在多学科疼痛中心接受治疗后，患者阿片类药物用量减少的情况特别引人注意，因为在阿片类药物用量减少的同时患者还出现了具有统计学意义的疼痛减轻。相反，接受常规疼痛治疗患者的阿片类药物应用情况似乎仍然保持在原水平8。4.卫生保健系统的使用情况 卫生保健系统的使用情况反映了慢性疼痛问题的主要经济影响。多学科疼痛中心可有效降低患者在治疗后对卫生保健系统的使用。相关研究发现，62%90%的患者在治疗后312个月内未因其疼痛而寻求任何其他的治疗措施16，22。Caudill等12报道，在某多学科疼痛
34、中心接受治疗的109名患者中，其疼痛相关性就诊次数在治疗后的第1年减少了36%。与接受常规治疗（例如药物治疗和手术治疗）的患者相比，经过多学科疼痛中心治疗的患者在减少卫生保健系统使用率方面始终具有较明显的优势28，29。几项研究就多学科疼痛中心治疗和常规治疗在附加手术次数和住院次数方面的情况进行了直接比较30-33，研究结果一致地表明，与慢性疼痛的常规治疗方法相比，多学科疼痛中心治疗可更加明显地降低患者治疗后对卫生保健系统的使用情况。5.活动能力增强 活动能力增强和功能恢复是多学科疼痛治疗的中心目标。根据对治疗结果研究进行的定量综合分析8，与接受常规治疗的患者（35%）相比，多学科疼痛中心治疗
35、患者（65%）在活动能力增强方面更为明显。人们在研究手术治疗对患者活动水平的影响时发现，治疗结果十分令人失望。一般来讲，大多数研究报道手术后患者在诸如行走、上楼梯、睡眠或驾车等功能性活动方面的能力无任何改变21。6.重返工作岗位情况 重返工作岗位是一个重要的治疗结果，因为其具有重要的社会经济学意义。正如大量研究所表明的那样，虽然存在很多限制性因素，但多学科疼痛治疗使很大一部分患者重新返回到了有收益的工作岗位。Flor等8和Cutler等10在对文献进行综合性回顾后发现，在多学科疼痛中心接受治疗的不同类型患者，其重返工作岗位率大约为常规治疗患者的2倍。慢性背部疼痛是一个特别难以解决的问题，对于背
36、部损伤时间在3个月以上的患者，接受常规治疗后其重新返回工作岗位的机率很小34。但是，即使对于慢性背部疼痛这个难以解决的问题，多学科疼痛中心在恢复患者就业方面亦十分有效。对在多学科疼痛中心接受治疗的背部疼痛患者进行研究显示，这些机构使患者重返工作岗位的比例比手术治疗时高50%150%。当我们注意到在多学科疼痛中心接受治疗的典型患者通常是已经接受过手术治疗并且常常为手术治疗无效者时，这一数字就会给我们留下更加深刻的印象8。7.终止失能补偿请求 由于生产力丧失和需要给患者支付失能补偿，因此慢性疼痛给社会造成了沉重的经济负担。大量研究调查了多学科疼痛治疗在终止失能补偿请求方面的成功率。例如Seres和
37、Mewman15报道，在出院后的3个月内，75%的病例被列为终止失能补偿请求的侯选者。Painter等35随访患者的时间较长，据其报道，接受失能补偿患者的比例从入院时的70%降低至了2年随访期时的45%。（二）多学科疼痛中心的费用-效益1.节约卫生保健资源 Simmons等36报道，多学科疼痛中心的治疗可使医疗费用减少62%。他们观察到，其患者在接受多学科疼痛中心治疗之前1年的医疗费用平均为13 284美圆，而在多学科疼痛中心治疗后1年的平均医疗费用为5 596美圆，这样算来，16名患者的医疗费用总节余为123 000美圆。如果根据Simmons等所报道的数据进行推算，对Flor等8meta分
38、析中所包括的2 318名在多学科疼痛中心获得成功治疗的患者来讲，治疗后第1年内所节省的医疗费用即可达到4 300多万美圆。如果我们进一步假设多学科疼痛中心的平均治疗费用为8 100美圆，那么治疗Flor等所列举的全部疼痛患者（共3 089名患者）大约需要花费2 500万美圆。这样，仅第1年内净节约的医疗费用即可达到1 800万美圆。Stieg和Turk37指出，社会为每位因背部损伤造成失业甚至于永久性失能而接受劳动补偿的工人所支付的费用为25 000美圆（1998年此费用为35 000美圆），这一数字相当惊人。Flor等在其meta分析中报道，在多学科疼痛中心治疗的患者中，50%在住院时接受经
39、济补偿，其中43%的患者在治疗后重新返回了工作岗位。因此，很大一部分长期失能患者经多学科疼痛中心治疗后可重返工作岗位。2.节约失能补偿费用 我们可以根据在Flor等8meta分析中所包括的3 089名患者进行推算。在此样本中，共有1 544名患者失业并且正在接受失能补偿。经过多学科疼痛中心治疗后，有664名患者（43%）重新返回了工作岗位。如果这些患者每人节约350 000美圆的失能补偿，则失能补偿的净节约金额将超过20亿美圆。当然，我们还可将这一推算方法进一步应用于每年在美国多学科疼痛中心康复方案中接受治疗的大约176 850名患者。这样，1年内接受治疗的患者所节约的金额将达到13万亿美圆以
40、上（176 000/20.43350 000美圆）！在过去，就诊于多学科疼痛中心的患者通常是那些对保守疗法和手术治疗无效的患者。因此，“最容易”的问题早已被解决。这种选择过程导致了如下偏倚：即到多学科疼痛中心就诊的患者均存在最顽固的疼痛问题。除了疼痛综合征之外，这些患者同时还伴有药物依赖问题、情感障碍和日常生活破裂等。另外，患者在疼痛诊所治疗疼痛的平均时间在7年以上。因此，多学科疼痛中心在费用节约方面的潜力十分明显。Turk和Stacey18报道，多学科疼痛中心治疗患者的重返工作岗位率为67%，而常规治疗患者的重返工作岗位率仅为24%。对于手术治疗患者，两项研究报道的平均结果为43%38，39
41、。据估计，多学科疼痛中心治疗、保守治疗和手术治疗的费用分别为8 100美圆40、26 000美圆41和15 000美圆42。以重返工作岗位率为改善效果的分值，多学科疼痛治疗的费用-效益指数远远高于手术治疗和药物治疗。实际上，根据费用-效益指数，多学科疼痛治疗在帮助患者重返工作岗位方面的费用-效益为保守治疗方法的9倍，为手术治疗方法的3.6倍。Folr等8总结道：“总体来讲多学科疼痛中心的治疗是十分有效的。即使是在长期随访时，接受多学科疼痛中心治疗患者的功能情况亦较未接受治疗、接受常规治疗或专科治疗的抽样患者好75%以上”。根据对已发表数据的计算结果，Turk和Okifuji28，29估计，多学
42、科疼痛中心使1位患者在治疗后重返工作岗位所需的费用大约为15 000美圆，而腰部手术治疗使患者重返工作岗位所需的费用大约为320 000美圆。因此，多学科疼痛治疗方案在使患者恢复收益性就业方面的效益较手术治疗高21倍。根据Flor等8对3 089名患者的meta分析所报道的数据进行推算，Okifuji等43估计，仅这些患者节省的医疗费用、手术费用和失能补偿费用的金额即可达到2.8亿美圆。就此来讲，其成功率是十分惊人的。九、结论在多学科疼痛机构内所见到的治疗复杂慢性疼痛患者的集体协作方式是随着对一套基本原理的认识而发展起来的。这些原理包括：人们认识到笛卡儿的精神-躯体二元论（mind-body
43、dualism）是实施有效卫生保健行为的障碍；疼痛治疗要求采用生物-心理-社会模式来涵盖所有的相关因素；治疗必须注重疼痛的本身，而不仅仅是探索潜在的病因以及治疗这些病因的具体方法；治疗必须着重于恢复健康，而不仅仅是缓解症状。疾病并不仅仅是慢性疼痛，而且还是工作能力的丧失，这一点常常被错误地归罪于疼痛，而没有考虑到患者或患者所处的环境。由于疼痛具有多个方面，所以目前尚无一种单一的结果测量方法可以涵盖所有的相关问题。因此，结果评价必须借助于多种标准来充分阐释各种治疗方法的效果。简单地提出多学科疼痛中心是否有效的问题是不恰当的，而是应当关注多学科疼痛治疗的一系列结果，并将这些结果与其他治疗方法的结果
44、相比较。根据分析可以明确地讲：大量文献证明多学科疼痛治疗可有效减轻疼痛、减少阿片类药物的用量和对卫生保健服务系统的使用；这些文献亦证明，多学科疼痛治疗能够增加患者的活动能力，使患者重新返回工作岗位，并有助于终止失能补偿请求，这就明确地回答了上面所提出的问题。另外，多学科疼痛中心的治疗对象主要是存在最顽固疼痛问题的患者，其治疗效果优于包括手术治疗在内的常规治疗方法，而且与手术治疗完全不同，多学科疼痛中心的治疗无已知的医源性并发症。多学科疼痛中心不仅在临床上有效，而且费用-效益很好，具有节省大量保健资源和失能补偿费用的潜能。所以，应将多学科疼痛中心所建立的治疗原则尽早地应用于慢性疼痛患者。即使是对于已经长期处于失能状态的患者，多学科疼痛治疗亦可使其恢复正常生活。
