常见疾病护理常规讨论稿概要.doc

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1、常见疾病护理常规（讨论稿）文山市人民医院二0一二年十二月目 录第一章 内科疾病护理常规 . 1第一节 心血管内科疾病护理常规 . . 1一、高血压病 . 1二、冠状动脉造影术、PTCA+支架植入术 . 2三、急性心肌梗死溶栓治疗 . 5四、心肌梗死 . 6五、病毒性心肌炎 . 8六、心律失常 . 9第二节 呼吸内科疾病护理常规. 10一、肺炎 . 10二、支气管哮喘 . 11三、慢性阻塞性肺疾病 . 13四、支气管扩张 . 14第三节 肾内科疾病护理常规 . 15一、急性肾小球肾炎 . 15二、慢性肾小球肾炎 . 17三、肾盂肾炎 . 18四、慢性肾功能衰竭 . 19五、肾病综合症 . 21六

2、、经皮肾脏穿刺活检术 . 23七、血液透析 . 24第四节 代谢内分泌科疾病护理常规 . . 26一、糖尿病 . 26二、甲状腺功能亢进症 . 28三、类风湿性关节炎 . 29四、急性白血病 . 30五、再生障碍性贫血 . 31六、干燥综合症 . 33第五节、消化内科疾病护理常规 . . 34一、上消化道大出血 . 34二、消化性溃疡 . 35三、肝硬化 . 37四、急性胰腺炎 . 39第六节 神经内科疾病护理常规. 40一、脑梗死 . 40二、病毒性脑膜炎 . 41三、脑出血 . 43四、面神经炎 . 44第七节 急诊内科疾病护理常规. 46一、有机磷农药中毒 . 46二、毒蕈中毒 . 47

3、三、昏迷 . 48四、休克 . 50五、高热 . 51第八节 儿科疾病护理常规 . 52一、新生儿病理性黄疸 . 52二、小儿惊厥 . 53三、上呼吸道感染 . 55四、小儿肺炎 . 56五、小儿腹泻 . 57六、新生儿窒息 . 58第九节 疼痛科疾病护理常规 . 59一、颈 椎 病 . 59二、腰椎间盘突出症 . 61三、带状疱疹 . 62第二章 外科疾病护理常规 . 64第一节 外科疾病手术前后一般护理常规 . . 64第二节 重症医学科疾病护理常规 . . 66一、气管插管的护理 . 66二、气管切开的护理 . 67三、吸痰的护理 . 67四、机械通气的护理 . 68五、呼吸衰竭 . 6

4、9六、急性心力衰竭 . 70第三节 普外科疾病护理常规 . 72一、急性阑尾炎 . 72二、肠梗阻 . 73三、腹外疝 . 74四、下肢静脉曲张 . 75第四节 肝胆外科护理常规 . 76一、胆石症 . 76二、胆囊炎 . 79第五节 肛肠外科疾病护理常规. 80一、痔疮 . 80二、肛瘘 . 82三、肛周脓肿 . 83第六节 神经外科疾病护理常规. 84一、脑出血术后 . 84二、硬膜外血肿 . 87三、硬膜下血肿 . 88四、脑挫裂伤 . 90五、颅内肿瘤 . 91第七节 心胸外科护理常规 . 94一、肋骨骨折 . 94二、食道癌 . 96三、乳腺癌 . 98四、自发性气胸 . 100五、

5、体外循环围手术期 . 101六、风湿性心脏病 . 105第八节 泌尿外科疾病护理常规. 107一、术前护理 . 107二、术后护理 . 107三、导管护理 . 108四、体外冲击波碎石护理 . 108五、上尿路结石 . 109六、膀胱结石 . 110七、良性前列腺增生 . 111第九节 骨科疾病护理常规 . 112一、锁骨骨折 . 112二、股骨骨折 . 114三、踝关节骨折 . 115四、人工髋关节臵换术 . 116五、肱骨外科颈骨折 . 118第十节 产科疾病护理常规 . 119一、产科一般护理 . 119二、产褥期妇女 . 120三、产后出血 . 121四、胎膜早破 . 122五、妊娠期

6、高血压 . 123第十一节 妇科疾病护理常规 . 125一、盆腔炎 . 125二、卵巢肿瘤 . 126三、葡萄胎 . 127四、功能失调性子宫出血 . 128第十二节 五官科疾病护理常规. 130一、青光眼 . 130二、白内障 . 131三、慢性扁桃体炎 . 132四、鼻窦炎 . 133五、鼻出血 . 134六、急性化脓性中耳炎 . 136第一章 内科疾病护理常规第一节 心血管内科疾病护理常规一、高血压病【定义】是指体循环动脉血压增高，使收缩压或舒张压高于正常或两者均高、收缩压140mmHg （18.7kpa ）和(或 舒张压90mmHg(12kpa。【护理评估】1. 了解患者何时被确诊为高

7、血压，是否有头痛、眩晕、气急、耳鸣等症状，平时血压控制在什么水平，是否按时服药，了解患者是否有高血压、糖尿病等家族史。2. 症状：早期出现头晕、头痛、耳鸣、心悸，也可有视物模糊，鼻出血等较重的表现。【护理问题】1. 焦虑2. 活动无耐力3. 知识缺乏4. 潜在并发症：高血压危象【护理措施】1. 心理护理，关心患者，了解患者的思想，生活及工作情况，消除患者对疾病的恐惧心理和悲观情绪。2. 保持环境安静，舒适；嘱患者多卧床休息，保证充足的睡眠。3. 做好饮食指导：以低盐、清淡、低胆固醇和低动物脂肪为主。体重超重者应限制热量和脂类的摄入；戒烟限酒。多吃水果蔬菜，预防便秘。4. 遵医嘱给予适当的降压药

8、和镇静剂，指导患者正确用药：强调长期药物治疗的重要性必须遵医嘱按时按量服药不能擅自突然停药。5. 用药期间应指导患者起床不宜过快，动作不宜过猛，防止头晕加重和体位性低血压。6. 密切观察血压心率的变化，定期测量体重，并做好记录。7. 严密观察头痛、头晕等情况，是否有呕吐、抽搐、昏迷等神经系统症状出现，如有异常及时通知医生。【健康指导】1. 使患者及家属了解血压升高导致心、脑、肾等重要脏器损害的重要性，以引起足够重视。坚持长期饮食、运动、药物治疗，将血压控制在正常水平。2. 教会患者及家属正确测量血压的方法和自我监测病情，告知有关药物名称、剂量、用法、作用及副作用，嘱患者按时服药。3. 指导患者

9、坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，少食多餐，避免过饱，多食新鲜蔬菜、水果，预防便秘。4. 保持乐观情绪，适量运动。【护理评价】1. 患者主诉头痛症状减轻、血压恢复正常。2. 学会自我检测血压，了解合理饮食。3. 无高血压危象发生，如有发生能及时处理。二、冠状动脉造影术、PTCA+支架植入术【定义】冠状动脉造影术（CAG ）简称冠造术，即向冠状动脉内注入造影剂，使冠状动脉显影的方法。可显示冠状动脉的解剖畸形及阻塞病变的位臵、程度和范围，是检查冠心病的重要方法。经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA ），是经皮穿刺将球囊扩张导管插入冠状动脉狭窄部位，用以扩张冠状动脉狭窄的管腔，解除其狭窄，增加冠脉血流量

10、，使相应心肌供血增加，以缓解症状，改善心功能。冠状动脉内支架安装术是将金属或塑料制成的支架，植入病变的冠状动脉内，支撑其管壁，以保持管腔内血流通畅。【护理评估】1. 了解患者的发病史、诱因和心前区疼痛的性质、部位、程度、持续时间和缓解方式。2. 了解患者心电图检查情况。3. 评估患者对冠状动脉造影、PTCA+支架安臵术的目的、重要性、手术过程和注意事项的了解程度。【护理问题】1. 疼痛2. 恐惧3. 自理能力缺陷4. 知识缺乏5. 潜在并发症：心梗、栓塞、低血压、出血【护理措施】术前护理1. 术前向患者做好解释工作，介绍冠造、PTCA+支架安臵术的目的、手术过程。2. 协助医生完成必要的检查：

11、心电图、超声心电图及相关血液生化。3. 双侧腹股沟及会阴部区域备皮，做碘过敏试验。4. 术前4小时禁食、水、不禁药。术后护理1. 术后给予持续心电监护24-48小时，严密观察生命体征。2. 患者需卧床休息24小时、PTCA 术后患者保留血管鞘4-12小时，拔除鞘管后加压包扎24小时，沙袋压迫止血8-12小时，穿刺侧肢体制动。3. 观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛。留臵血管鞘时，应注意鞘管周围有无渗血，若渗血明显时，及时通知医生给予处理。4. 注意观察足背动脉搏动情况、皮肤颜色及温度的变化。5. 因术中应用造影剂，体内蓄积时间长，会对肾脏有损害，故在术后给予补液1000-1500ml ，同时鼓励

12、患者多饮水，以加速造影剂代谢。6. 饮食宜清淡、易消化、营养丰富、低盐低脂饮食。7. 术后24小时可适当活动，应先在床上坐起，无头晕、目眩等不适时，可在床边活动。【健康指导】1. 在患者能适应的范围内，逐渐增大活动量，不可做剧烈运动，保持情绪稳定，保证充足睡眠。2. 注意保暖，预防感冒。3. 进食低盐低脂饮食，每餐不宜过饱，可适当增加粗纤维和黑木耳，保持大便通畅。4. 戒烟，可少量饮酒，不喝浓茶和咖啡。5. 支架术后半年做冠脉造影复查，以便了解血管再通情况。【护理评价】1. 患者了解介入手术的相关知识，恐惧心理或焦虑情绪减轻，积极配合介入手术，未发生并发症。2. 患者和家属了解冠心病的相关知识

13、，建立良好的生活方式。3. 掌握定期门诊复查的时间和必要性，按时门诊复查。三、急性心肌梗死溶栓治疗【定义】急性心肌梗死患者发病6-12小时内伴S-T 段抬高，无禁忌症者可进行静脉溶栓治疗，常用药物有尿激酶（UK ）。【护理评估】1. 了解心前区疼痛的性质、其剧烈程度、持续时间、有无恶心、呕吐等症状，是否有心律失常、休克、心力衰竭。2. 症状：持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数及血清心肌酶增高，心电图进行性改变，大汗、烦燥不安、恐惧及濒死感，可发生心律失常、休克或心力衰竭。【护理问题】1. 疼痛2. 恐惧3. 心输出量减少4. 知识缺乏5. 潜在并发症：出血、心力衰竭、心律失常、心源性休克、

14、猝死【护理措施】1. 溶栓前协助医生做心电图，并给予心电监护，吸氧。2. 溶栓前根据医嘱给患者嚼服阿司匹林。3. 遵医嘱使用静脉溶栓药。4. 密切观察生命体征、尤其注意有无低血压发生。5. 密切观察胸痛减轻程度及缓解时间。6. 观察并记录皮肤黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血及颅内出血情况。7. 溶栓前、后各抽血1次，溶栓后每2小时抽血查心肌酶。8. 溶栓后3日内每日抽血查肝肾功、血常规、尿常规、大便潜血及凝血因子。【健康指导】1. 生活方式指导，低盐低脂饮食、限制热量摄入、戒烟限酒，经常适度的体力活动，避免过饱，防止便秘。2. 告诉患者及家属，调整和改变不良生活方式既有利于疾病的康复，也有利于

15、生活质量的提高。3. 应给患者创造一个良好的身心休养环境。【护理评价】1. 患者主诉心前区疼痛减轻或消失。2. 患者的恐惧感和焦虑情绪有所所减轻，能积极配合治疗和护理。3. 患者的心律失常能及时发现和控制。四、心肌梗死【定义】是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持久而严重的缺血所致。【护理评估】1. 了解发病时的特征、剧烈程度、持续时间、既往有无高脂血症、高血压、糖尿病及心绞痛发作史。2. 症状：持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数及血清心肌酶增高，心电图进行性改变，可发生心律失常，休克或心力衰竭。【护理问题】1. 疼痛2. 焦虑3. 心输出量减少4. 体温

16、过高5. 活动无耐力6. 潜在的并发症：心律失常或心力衰竭【护理措施】1. 入院后住监护室，立即缓解疼痛，给予吗啡等药物止痛处理。2. 急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，协助床上进食、大小便，限制探视，无并发症者，第4日可在床上活动，无不适可床边活动。3. 持续心电监测，注意生命体征变化，观察心率、心律变化，观察呼吸、血压情况，有异常马上报告医生处理。4. 持续低流量吸氧（2-3L/min），饮食以低盐，低脂肪，清淡易消化饮食，少量多餐，忌烟酒。5. 做好心理护理，讲解疾病相关知识，消除紧张、焦虑情绪，同时保证充足的睡眠。6. 嘱患者不要用力排便，必要时可给开塞露通便。【健康指导】1. 心

17、理指导 保持乐观、愉快的情绪，树立战胜疾病的信心。2. 合理饮食 应少食多餐，避免暴饮暴食，给低脂肪、适量蛋白、高维生素高纤维饮食，预防便秘，尽量少盐、茶，忌烟酒。3. 指导患者进行分阶段循序渐进的增加运动量，活动内容包括个人卫生、家务劳动、娱乐活动、步行活动，避免剧烈运动、竞技性活动、举重或活动时间过长。4. 坚持治疗，定期复查。【护理评价】1. 患者心前区疼痛减轻或消失。2. 卧床期间病情缓解，无并发症的发生。3. 恐惧情绪消除。五、病毒性心肌炎【定义】是指由嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。以儿童和青少年多见。【护理评估】1. 询问患者近期内1-4周有无发

18、热、咽痛、全身酸痛、呕吐、腹泻2. 症状：咳嗽、呼吸困难、发绀、心悸、气促、心前区不适或隐痛等症状【护理问题】1. 活动无耐力2. 知识缺乏3. 焦虑【护理措施】1. 调整情绪：关心患者，减轻患者心理压力。2. 休息与营养：急性期需卧床休息一个月，加强营养。多食易消化，富含维生素和蛋白质的食物，多吃新鲜蔬菜和水果。戒烟酒，禁饮浓茶和咖啡，给吸氧。3. 病情观察：重症患者可因突然泵衰竭或严重心律失常而死亡。需加强心电监护，加强床边巡视。4. 用药护理:遵医嘱应用激素、利尿剂、血管扩张剂等治疗, 向患者做好解释, 了解药物的不良反应, 以取得配合。【健康指导】1. 劳逸结合，避免过度劳累，可适量参

19、加体育锻炼，提高和增强机体抵抗力。2. 限制钠盐，不宜过饱，禁烟酒、咖啡等刺激食物。3. 加强饮食卫生，注意保暖，防止呼吸道及肠道感染。4. 坚持药物治疗，定期复查。【护理评价】1. 患者自觉活动耐力增加。2. 患者了解疾病相关知识。3. 患者焦虑消除。六、心律失常【定义】是指心脏发生冲动的起源部位、频率、节律、传导时间和途径等一项或多项发生异常。【护理评估】1. 了解患者有无明确的原发病、了解心律失常的诱因及频率。2. 症状：轻者有心悸、胸闷、胸痛、乏力或心跳暂停感, 重者头晕甚至晕厥，严重者发生心绞痛、休克、心力衰竭，室颤患者可能出现阿-斯综合征（表现为意识丧失、抽搐、心跳呼吸停止）。【护

20、理问题】1. 活动无耐力2. 焦虑3. 知识缺乏4. 潜在并发症：猝死【护理措施】1. 卧床休息, 减少活动，注意劳逸结合。2. 调整情绪, 安慰患者，作好病情解释。3. 严密观察病情变化：观察生命体征和心电图的改变，行24小时心电监护，及早发现严重心律失常, 及时通知医师处理。4. 遵医嘱使用抗心律失常药物, 注意观察药物的疗效及不良反应。5. 做好生活护理及抢救的各种准备工作。【健康指导】1. 向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及预防知识。2. 嘱患者注意劳逸结合，保证充足休息，保持乐观稳定情绪。戒烟酒，避免饱餐和用力排便。3. 遵医嘱用药，发现异常及时就诊。4. 教会患者及家属监测

21、脉搏的方法。【护理评价】1. 患者自觉心悸症状缓解，活动耐力增加。2. 焦虑情绪减轻和消失。第二节 呼吸内科疾病护理常规一、肺炎【定义】肺炎是指肺泡腔和间质组织的肺实质感染。【护理评估】1. 病史2. 评估呼吸 频率、节律、呼吸困难与发绀程度，咳嗽、咳痰及胸痛情况。3. 评估患者 神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量。4. 辅助检查 胸部X 片、血气分析等【主要护理问题】1. 清理呼吸道低效2. 低效型呼吸形态3. 体温过高【护理措施】1. 急性期卧床休息。2. 病室内保持室内空气新鲜、温湿度适宜。3. 饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜。4. 加强口腔护理。5. 高热者给予物理降温，鼓励患

22、者多饮水，监测体温变化。6. 严密观察病情变化，防止高热体温骤降引起的虚脱及休克。【健康指导】1. 注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去公共场所。2. 进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。3. 加强营养，给高蛋白、高热量、高维生素饮食。4. 坚持呼吸锻炼，改善肺功能。【护理评价】1. 患者能有效地呼吸和咳嗽排痰，呼吸道通畅，掌握非语言交流技巧。2. 患者及家属能知晓肺炎的预防知识，能采取有效的方法应付焦虑，配合治疗。二、支气管哮喘【定义】支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，此种炎症常伴随引起气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促，胸闷和(或 咳嗽等症状，多在夜间和(或 凌晨发生，

23、此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞，可以自行或通过治疗而缓解。【护理评估】1. 病史（包括家族史）2. 评估呼吸 频率、节律、幅度，呼吸困难与发绀程度，呼衰类型。3. 评估患者 神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。4. 辅助检查 胸部X 片、血气分析、肺功能等 。【主要护理问题】1. 气体交换受损2睡眠形态紊乱3焦虑、恐惧【护理措施】1. 病室内空气新鲜，避免接触过敏源。2. 帮助患者选择舒适的体位，防止受凉感冒。3. 给予营养丰富的清淡饮食，多吃水果、蔬菜。禁食引起哮喘发作的食物，如鱼、虾及蛋类。4. 观察病情，了解患者生活环境、家庭及工作环境，观察发作诱因及饮食习惯，以便寻找过敏原。5. 密切观

24、察发作先兆，如胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、干咳、精神紧张等。应立即给予少量解痉剂，以制止哮喘发作。【健康指导】1. 休养环境要舒适安静，空气新鲜，保持室内温、湿度。2. 根据气候增减衣服，避免受凉。3. 戒烟酒，远离过敏原。4. 多食高维生素、粗纤维食物。5. 每日进行呼吸锻炼，学会腹式呼吸。【护理评价】1. 清醒患者能有效地呼吸运动和有效咳嗽，呼吸道保持通畅，掌握非语言交流技巧。2. 患者及家属能知晓支气管哮喘的预防知识，能采取有效的方法应付焦虑、配合治疗，能掌握喷雾剂的正确使用。3. 患者焦虑情绪减轻。三、慢性阻塞性肺疾病【定义】慢性阻塞性肺气肿是一组具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限

25、不完全可逆，呈进行性发展。【护理评估】1. 病史2. 评估呼吸 频率、节律、幅度，呼吸困难与发绀程度，呼衰类型，咳嗽、咳痰情况。3. 评估患者 神志、血压、呼吸、脉搏、尿量、全身营养状态。4. 辅助检查 胸部X 片、血气分析、肺功能等 。【主要护理问题】1. 气体交换受损2. 清理呼吸道无效3. 生活自理能力缺陷【护理措施】1. 卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位。2. 病室内保持空气新鲜，温、湿度适宜。3. 持续低流量氧气吸入。4. 饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜。5. 加强口腔护理。6. 观察病情变化，监测血气的变化。7. 指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、形状、

26、气味等。8. 指导患者有效地咳嗽，学会腹式呼吸。9. 恢复期逐渐增加活动量。【健康指导】1. 修养环境要舒适安静，空气新鲜，保持室内温、湿度。2. 根据气候增减衣服，避免受凉。3. 戒烟酒，多食高维生素、粗纤维食物，少食动物脂肪及胆固醇含量高的食物。4. 坚持呼吸锻炼，避免剧烈运动，注意劳逸结合，必要时低流量吸氧。【护理评价】1. 清醒患者能有效地呼吸运动和有效咳嗽，呼吸道保持通畅，掌握非语言交流技巧。2. 患者及家属能知晓慢性阻塞性肺疾病的预防知识，能采取有效的方法应付焦虑、配合治疗，能采取有效的方法避免上呼吸道感染。四、支气管扩张【定义】支气管扩张是支气管壁损伤而形成的管腔扩张和变形，多见

27、于儿童和青少年。【护理评估】1. 病史2. 评估呼吸 频率、节律、幅度，呼吸困难与发绀程度，咯血情况。3. 评估患者 神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。4. 辅助检查 胸部X 片、血气分析及血生化检查等。【护理问题】1. 潜在并发症:大咯血2. 焦虑、恐惧3. 清理呼吸道无效【护理措施】1. 室内空气新鲜，温度、湿度适宜, 防止呼吸道感染。2. 饮食适宜为高热量、高蛋白及高维生素的食物。3. 保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会。4. 注意痰量及颜色，记录痰量，并注意痰液分层情况。5. 痰黏稠不易排出时，可行超声雾化吸入，服祛痰剂及多饮水。【健康指导】1. 注意休息，劳逸结合，戒烟、酒。2. 保持室内

28、空气新鲜，少去公共场所，预防感冒。3. 可做适当的体育活动，防止剧烈运动。4. 避免进食辛辣、过咸、过热、过硬食品。5. 使用正确的咳嗽方法，保持呼吸道通畅。【护理评价】1. 患者能有效地呼吸运动和有效咳嗽，呼吸道保持通畅，掌握非语言交流技巧。2. 患者及家属能知晓支气管扩张的预防知识，能采取有效的方法避免呼吸道感染及应付焦虑、配合治疗。第三节 肾内科疾病护理常规一、急性肾小球肾炎【定义】简称肾炎，以起病急，血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，并可有一过性氮质血症的一组疾病。【护理评估】1. 病史2. 病情表现 晨起水肿，有血尿，轻、中度高血压3. 辅助检查 尿液检查；B 超检查等【护理问题】1. 体液过多2. 知识缺乏【护理措施】1. 休息与活动：急性期应卧床休息直至水肿消退、尿量增多、肉眼血尿或明显镜下血尿消失，血压恢复正常，可起床逐步增加活动。2. 饮食和入量：急性期应严格限制钠的摄入，还应控制水和钾，根据肾功能调整蛋白质。肾功能减退或氮质血症者应限制蛋白质摄入，应尽量多摄入优质动物蛋白质，补充各