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1、,精索静脉曲张诊治,1,目录,定义流行病学病因学病理生理学诊断治疗随访,2,定义,一种血管病变,指精索内蔓状V丛的异常扩张、伸长和迂曲,可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退男性不育常见原因之一,3,流行病学,患病率:普通男性人群 1015%原发性男性不育3040%继发性男性不育6981%精液异常男性 25.4 青春期前患病率 926%,4,病因学,原发型精索静脉曲张：静脉瓣缺如或功能不良血液返流。精索静脉壁及周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全人直立姿势影响精索静脉回流,5,病因学,左侧较常见原因：左侧精索内V行程长,直角汇入左肾V,内压较大 左肾V在肠系膜上A与腹主A之间受压,影响其回流甚至导致返
2、流(“胡桃夹”现象)精索内静脉瓣缺如更常见于左侧（左40%，右23%）,6,病理生理学,对生育的影响损害睾丸功能/结构精子质量异常 血循环障碍/氧化应激等功能障碍睾丸体积损害附睾功能影响精液质量其他,7,病理生理学,对疼痛的影响阴囊疼痛发生率210%机制：曲张静脉牵拉压迫髂腹股沟N和生殖股N感觉支血液停滞在精索V中引起温度升高和组织缺血等,8,病理生理学,对雄激素的影响（存争议）有研究认为VC患者血清睾酮,也有研究结果持不同意见多个研究报道VC患者经手术治疗后血浆睾酮，也有报道手术并不能提高患者血浆睾酮水平,9,诊断,病史询问（推荐）患侧阴囊持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛,站立及行走时明显
3、,平卧休息后减轻多数患者仅体检发现阴囊内无痛蚯蚓状团块,或因为不育就诊时被发现,10,体格检查（推荐）在温暖舒适环境中重点:立位和平卧检查阴囊及内容物，并Valsalva试验内容:睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等 睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象,诊断,11,彩色多普勒超声检查（推荐）首选辅助检查敏感性、特异性均较高,还可在不育患者中发现亚临床型VC既能了解组织器官的解剖结构；又能清楚地显示静脉内有无血液返流，返流部位、程度及与呼吸、Valsalva 动作的关系等,诊断,12,彩色多普勒超声检查(诊断标准)亚临床型（推荐)平静呼吸时精索V最大内径(DR)1.8mm Valsalv
4、a试验出现返流,返流时间1 秒临床型（推荐）平静状态下,精索V丛中至少检测到精索V3支,其中1支内径2mm或增加腹压时V内径明显增加或Valsalva试验后明显返流,诊断,13,睾丸功能评价睾丸大小、质地精液检查血清睾酮FSH、LH、PRL、E2血清抑制素 B（可选）睾丸活检（仅在必要时可选）,诊断,14,临床型I度 触诊无异常,Valsalva试验可扪及曲张静脉临床型II度 阴触诊可扪及曲张静脉临床型III度 视诊可见曲张静脉团块，触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团,按体格检查分度,15,亚临床型：临床触诊阴性而超声检查精索V 内有反流，DR 1.82.1 mm,TR 12 s；临床型度:临
5、床触诊阳性且超声检查DR 2.22.7mm,TR2 4 s;临床型度：临床触诊阳性且超声检查DR2.83.1mm,TR 4 6 s;临床型度：临床触诊阳性且超声检查 DR3.1mm、TR6s。,彩色多普勒超声(CDFI)检查分度,16,CDFI,17,精索内静脉造影下的分级 轻级：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中级：造影剂逆流至腰椎45水平；重级：造影剂逆流至阴囊内。,18,鉴别诊断VC通过体检、超声基本可确诊但其与阴囊不适/疼痛、生育、雄激素之间的关系有不确定性，所以应注意VC合并有引起上述症状的其它疾病，特别是以身体症状为表现的心理疾患,19,一般治疗药物治疗手术治疗,治 疗,20
6、,一般治疗,生活方式和饮食的调节：如控制烟酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动，能一定程度上改善精液质量 物理疗法:降温疗法和阴囊托法等,21,药物治疗,针对曲张精索V的药物：生物类黄酮、七叶皂苷素 改善症状的其他药物：非甾体类抗炎药、生物类黄酮改善精液质量的药物：肉碱类、抗氧化药物(VitE)、雌激素受体拮抗剂等,22,针对曲张精索静脉的药物-静脉活性药,静脉活性药物的共同作用机制：增加静脉张力 降低血管通透性 促进淋巴和静脉回流 提高肌泵功能主要用于精索静脉曲张、以及外科术后消肿止痛 静脉活性药物坚持长期治疗，可明显改善临床症状,Adapted from Bergan JJ et al.Chr
7、onic Venous Disease.N Engl J Med 2006;355:488-498.,23,黄酮类,代表性药物为爱脉朗，为微粒化纯化黄酮，其小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿。可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状，并且能延缓亚临床型精索静脉曲张向临床型发展。,24,七叶皂苷素,代表性药物为迈之灵，具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用，逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压,从而改善由精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等。,25,平静呼吸时精索静
8、脉内径变化,*,*P0.05,地奥司明治疗前后,26,Valsalva试验时精索VC内径变化,*P0.05,*,*,地奥司明治疗前后,27,手术适应症手术方法手术并发症,手术治疗,28,手术适应症,成年临床型1、同时具备以下3个条件(推荐)存在不育；睾丸生精功能下降；女方生育能力正常,或虽有不孕情况但可能治愈,备注：女方患有明确不孕疾病，男方精液质量异常伴有VC者，经过12个辅助生育周期未成功，其原因为精卵结合异常导致者，可以考虑行精索静脉曲张手术，等待男方精液质量改善后再继续辅助生育。有文献报告，精索静脉曲张术后，可能提高辅助生育的成功率。（可选）,29,手术适应症,成年临床型,2、虽暂无生
9、育要求但检查发现精液质量异常者3、VC所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸坠胀、疼痛等)较严重,明显影响了生活质量,经保守治疗改善不明显者,可考虑行手术治疗4、II或III度VC,血睾酮 明显下降,排除其它疾病所致者,具备以下条件(可选),30,手术适应症,亚临床型VC 一般不推荐行手术治疗但对于一侧临床型,另一侧为亚临床型VC有手术指征时,推荐行双侧手术治疗,亚临床型,31,青少年型精索静脉曲张II或III度VC 患侧睾丸容积低于健侧20%者 睾丸生精功能下降（见睾丸功能评价部分）VC引起较严重的相关症状者 双侧VC,手术适应症,儿童期及青少年期VC应积极寻找有无原发疾病,32,手术方法,精索内
10、静脉高位结扎术（腹膜后途径）腹腔镜精索内静脉结扎术经皮栓塞技术精索内静脉转流术显微精索静脉结扎术（腹股沟、腹股沟下途径),33,精索静脉曲张栓塞手术,逆行,顺行栓塞精索静脉,34,腹腔镜精索内静高位结扎手术,35,经典精索静脉曲张显微手术,手术显微镜或手术放大镜下分别结扎所有的精索外静脉若睾丸引带处有扩张的引带静脉，亦予以结扎,36,精索的显微解剖,精索内静脉(11.1条)睾丸动脉 单支占25%,2条者42%,3条以上者仅占33%95%的睾丸动脉被小静脉(伴行静脉)所包绕淋巴管(3.2条),精索内静脉(8.7条)睾丸动脉 位于较大精索内静脉后方者占50%被小静脉网包绕者占30%淋巴管(3.6条
11、),外环下水平,腹股沟管水平,Hopps CV,Lemer ML,Schlegel PN,et al.J Urol,2003,170:2366-2370.,37,改良的显微精索静脉结扎术,38,改良的显微精索静脉结扎术-Zini,Baazeem A,et al.BJU Int,2009,104(3):420-427.,39,改良腹股沟下的显微精索静脉结扎术,40,常规的精索动静脉辨别法,显微镜下动脉博动1%2%的利多卡因 或罂粟碱滴注显微钳挑起法,41,微型血管多普勒,42,精索静脉曲张高位结扎+远段静脉栓塞手术,43,手术并发症,水肿、睾丸鞘膜积液睾丸动脉损伤VC复发或持续存在其他：腹腔镜手
12、术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症,44,未行手术治疗患者成年VC，精液质量正常，有生育要求者，至少应每12年随访1次青少年VC，若睾丸大小正常，至少应每年随访1次接受药物治疗的患者随访时限为36个月，第一次随访可在用药后24周进行，36个月再进行疗效评估，若无确切疗效，精液分析示精液质量仍异常、相关疼痛症状仍较为严重，可推荐手术治疗。接受手术的患者第一次随访可在术后12周进行，主要检查有无手术相关并发症；第二次随访在术后3个月进行，此后每3个月随访1次，至少随访1年或至患者配偶成功受孕。对VC伴有不育患者的治疗和随访，不仅要关注男性情况，同时还要关注女方情况，如女方年龄、生育能力
13、状况等因素，并充分考虑夫妇双方在生育方面的需求和意愿,随 访,45,VC复发,判断VC是否复发的标准并不统一综合术后6月以后体格检查和彩色多普勒超声检查结果，当两者都达到临床型VC诊断标准时，考虑存在复发必要时可采用静脉造影术,46,VC复发的处理,复发性VC治疗遵循VC一般治疗原则（再次手术指证需要符合手术适应证）根据患者及疾病的具体情况、手术史、医院条件、术者擅长，并在与患者或/和家属充分沟通后，可以选择传统开放手术、显微手术、腹腔镜手术和精索内静脉造影同时行栓塞治疗等,47,一、诊断过程中与患者的沟通 通过体查和彩超，精索静脉曲张的诊断并不困难，但要明确告知患者目前无法明确精索静脉曲张与
14、患者的生育、患者的疼痛等症状、患者的睾酮水平下降之间的必然联系。,48,二、把握手术指征时与患者的沟通 对有手术适应证的患者，手术前必须向患者和/或其家属充分告知手术效果存在某种不确定性：具体包括：1、对于因不育和精液质量异常而行手术者，应充分告知患者本人及其配偶，术后可能存在精液质量提高不明显甚至下降，不育情况不能改善等结果；同时，应并充分考虑夫妇双方在生育方面的意愿；（VC可能只是不育多种原因的一种，而且睾丸生精功能及其他功能的损害与VC持续时间成正比）2、对于因症状较重而行手术者，应充分告知患者本人，术后可能存在相关症状改善不明显甚至进一步加重的情况；（特别是盆腔疼痛）3、对于儿童和青少
15、年患者，应充分告知其本人或父母、监护人，术后可能存在相关症状改善不明显，或睾丸大小恢复不明显，或精液质量提高不明显等情况，并且将来仍然存在不育的可能性。,49,三、选择手术方式时与患者的沟通术者可以结合医生所在医院的医疗条件，并根据自己的判断和经验，以及自己最擅长的治疗手段，和患者就各种治疗方式的选择和利弊做出充分的讨论和沟通。（无论何种手术方式，都可能存在复发的可能性，其原因包括新建立的侧枝循环血液返流、细小静脉漏扎、精索蔓状静脉丛血流交通等）1、医生所在医院的医疗条件和水平；2、医生自己的经验和最擅长的手术方式；3、不同手术方式的利弊；4、手术可能出现的并发症。,50,小 结,概念-血管病变 疼痛、睾丸功能减退/男性不育在不育男性常见,青少年VC特点诊断与鉴别 不育/疼痛病因的复杂性手术适应症与术式选择 结合医患实际、充分沟通 疗效评估与复发处理 不育/疼痛病因的复杂性诊治过程的沟通（客观、科学、理解）,精索静脉曲张,51,THANKS A LOT!,52,
