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1、CVVH治疗剂量的计算,1,内容,CVVH基本原理及概念CVVH治疗剂量计算病例分析,2,CVVH危重病人常用的方式,肾脏：肾小球滤过率,CVVH：超滤率 滤过分数,3,溶质随水流移动,“溶剂拖移”,CVVH溶质清除-对流作用,4,液体清除-超滤作用,跨膜压(TMP)：TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMP越高，超滤越多溶质清除增加,5,基本概念,超滤率(UFR):通过超滤作用清除的溶剂量单位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压,BFRin,BFRout,6,超滤速率与T
2、MP,Kim,Contrib Nephrol,1994,各Qb条件下，TMP较低时，线性区域曲线斜率为滤器超滤系数(Kuf)。TMP增加，达平台Quf。应避免出现平台。Qb增加，低TMP区域内曲线斜率增加。提示Quf固定时，需更低TMP。Qb对平台Quf的影响：Qb越高，达平台的Quf越高更高的Qb能保持滤器的膜性能,7,基本概念,滤过分数(FF)=Quf/Qp：Quf(ml/h)=超滤速率(后稀释+每小时液体 清除量)Qp(ml/h)=血浆流量x60血液流量=滤过分数滤过分数=血液浓缩(滤器凝血),基于血浆的滤过分数必须 30%,8,基本概念,前稀释：置换液在滤器前 与血液混合后 进入滤器后
3、稀释：置换液在滤器后 进入患者体内,前稀,后稀,9,内容,CVVH基本原理及概念CVVH治疗剂量计算病例分析,10,CVVH后稀释UFR的计算,基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，RFR=2000ml/h每小时平衡100ml/h,计算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR+每小时平衡)/体重(ml/kg/h),11,CVVH后稀释FF的计算,FF=2875100/150(1-30%)60=33%基于血浆FF=UFR体重/BFR(1-HCT)60,12,CVVH后稀释一定UFR,FF30%的血流速,体重(kg)60801
4、00120,QB(Hct=0.30)167222278333,QB(Hct=0.35)180240299359,*剂量:35 mL/hr/kg;滤过分数=30%,FF=(UFR体重)/QB(1-HCT)60 QB=(UFR体重)/60FF(1-HCT),13,CVVH前稀释UFR的计算,基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释每小时平衡100ml/h,计算：血浆流量Qp=15070%=105ml/min前稀对BFR稀释比例(A)=105/(105+2000/60)UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/hU
5、FR=BFR稀释比例置换液全部后稀UFR,14,CVVH前稀释FF的计算,FF=100/60150(1-HCT)FF=每小时负平衡/60BFR(1-HCT),15,血流速率对前稀释CVVH中清除率的影响,QB(ml/min)208150225300,稀释因子QB/(QB+QRF)Post(1.00)0.770.830.87,KUrea(ml/min)43.833.736.538.1,假设:75 kg;Hct=0.30;dose=35 ml/hr/kg(post)前稀置换液2700ml,208血流速为上述条件下维持FF30%的最低血流速。前稀释时，同样置换液下，血液在进入滤器前已被稀释，血液中溶
6、质的 浓度减少，单位时间内滤器接触的溶质少。与后稀释CVVH相比，这意味 着在流出液速率确定的情况下，被清除到流出液中的溶质要少一些。溶 质清除效率较后稀释降低血流速越高，效率的损失降低，前稀释的相对效果减少,16,CVVH前后稀释的比较,“前”和“后”稀释的混合会起到较好的效果,17,CVVH前稀+后稀UFR的计算,基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小时平衡100ml/h,计算：血浆流量Qp=15070%=105ml/min前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)置换液总量300
7、0ml，每小时平衡100mlUFR=BFR稀释比例(置换液总量+每小时平衡)/体重ml/kg/h,18,FF=2100/60150(1-30%)FF=(后稀置换液+每小时负平 衡)/60BFR(1-HCT),CVVH前稀+后稀FF的计算,19,病例分析1：,病史：冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性 肺水肿合并ARFCRRT治疗条件：后稀释CVVH，置换液2000 mL/hr，液体平衡-50 mL/hr，血流速130 mL/min，HCT 30%。问题：-UFR是多少？-要达到35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？-后稀释CVVH局限性？是否考虑模式变化？,20,CVVH计
8、算,治疗手段：患者体重 75kgHCT:30%血液流速 130 ml/min置换液 100%POST置换液 2000 ml/h液体平衡-50 ml/h透析液:0,提高UFR:增加置换液量降低FF：增加血流速降低后稀置换液量增加一定比例前稀释,计算结果：UFR=2050/75=27.3335ml/kg/hFF远高于 30%FF血浆=2050/130*0.7*60=37,55,21,CVVH治疗方式调整,调整治疗措施来改进UFR和FF：增加血液流量 150 ml/min 置换液流量 3000ml置换液分配 前稀1500ml/h，后稀1500ml,调整结果 UFR剂量增加 UFR=105/(105+
9、1500/60)3050/75=32.8 滤过分数低于 25%血浆=1550/150*0.7*60=24.60 血液=1550/150*60=17.22,22,采用CVVH：置换液3000 mL/hr 液体清除速率50 mL/hr 血流速率150 mL/min HCT30%前后稀释各多少才可达到UFR 35 mL/h/kg剂量？,问题？,23,溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动 到较低浓度区域 适于小分子的清除,CVVHD溶质清除-弥散作用,24,CVVHD 与前稀释 CVVH尿素清除率比较,Parakininkas and Greenbaum,Ped Crit Care Med 2004,在
10、流速(QR 与 QD)相同时,CVVHD的尿素清除率总是高于前稀释CVVH,25,前稀CVVH与CVVHDF对溶质清除率比较,Troyanov et al,Nephrol Dial Transplant 2003,26,CVVHDF前稀+后稀+透析时UFR的计算,基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，透析液1000ml/hRFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小时平衡100ml/h,计算：血浆流量Qp=150 x70%=105ml/min前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)置换液总量3000ml，每小时平衡100mlU
11、FR=BFR稀释比例X(置换液总量+每小时平衡)/体重ml/kg/h,说明：透析液不参与UFR的计算，其任何变化不会改变对UFR剂量的影响,因此UFR的计算与CVVH前稀+后稀时一样,27,CVVHDF前稀+后稀+透析时FF的计算,同CVVH前稀+后稀计算方法FF=(后稀置换液+每小时负平 衡)/60BFR(1-HCT),28,病例分析2,病史：多发伤患者，体重85 kg。横纹肌溶解伴ARF。受损的血管通路只能提供135 mL/min的血液流速。,临床目标：寻求对流和扩散清除率理想结合考虑受限的血流,治疗模式：选择使用CVVHDF，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮血症。UFR的目标剂量为35
12、 mL/kg/hr。,29,治疗剂量计算,治疗手段：治疗方式CVVHDF后稀释血液流量 135 ml/min置换液 1350 ml/h液体平衡-100 ml/h透析液:1000 ml/h前稀释:1500 ml/h,?要达到目标UFR不增加FF:增加前稀和后稀置换液量,问题：UFR=27.4 35ml/kg/h滤过分数血浆=1450/135*0.7*60=25.60血液=1450/135*60=17.9,30,严重感染和生存率,Ronco et al,Lancet,2000,31,病例分析3,病史 CAP入院，体重 68 kg，迅速发展为呼吸衰竭，需进行MV。出现感染性休克和MODS，包括少尿型
13、ARF。初始治疗 患者最初用后稀释CVVH进行治疗，剂量目标为35 mL/kg/hr。然而，临床症状无改善，剂量目标增至 45 ml/kg/hr。,治疗剂量计算：治疗方式CVVH血液流量 180 ml/minHCT 30%置换液 1650 ml/h液体平衡-100 ml/h透析液:0 ml/h前稀:1000 ml/hUFR剂量 OK35,7FF血液:16.2FF血浆 23.1,32,治疗剂量调整,按照 45 ml/h/kg 调整治疗措施治疗方式CVVH血液流量 增加至 210 ml/min置换液 增加至2100 ml/h液体平衡-100 ml/h透析液:0 ml/h前稀释 1200 ml/h计算：UFR 剂量 44FF血液 17.4FF血浆 25,33,Thank you,34,
