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1、治疗性研究证据的评价与应用,主要内容,?,治疗性研究证据评价的重要性,?,治疗性研究的目的,?,治疗性研究证据的分级,?,治疗性研究证据的评价和应用,本,ppt,以引用四川大学华西医院循证医学与临床流行病学中,心的陈进老师的“治疗性研究证据的评价与应用”课件为,主，引用部分版权归原创所有。,治疗性研究证据评价的重要性,?,医学研究的最终目的是：,使患者得到最好的防治效果。,?,防治性研究的复杂性,种属间存在差异,个体间存在差异,自体间存在差异,疾病本身的复杂性,干预措施的多重作用,例子,设想：,?,脑卒中颈内动脉阻塞段远端区域脑梗死,?,设想：病变段血管作旁路手术,改善病变区血供,可以减轻,患
2、者的症状。,?,技术上是可行的,?,将颞浅动脉与颈内动脉远端作吻合。,?,根据生理学的知识，这一治疗的价值似乎是十分明显的。,?,既往成功例子：,?,冠状动脉旁路手术,?,临床上获得成功而被广泛应用。,例子,实际：,?,颈外动脉颈内动脉,(EC,IC),旁路手术研究组,?,颞动脉旁路手术的随机对照试验,?,EC,IC By pass study group,N Eng,l J Med,，,1985,，,313,：,1191,?,方法,:,将脑缺血和颈内动脉阻塞患者随机分配至手术组和药物治疗,组。,?,手术成功率很高，手术结束后,96,的吻合通路畅通。,?,结果,:,两组患者,5,年后的病死率和
3、脑卒中发生率相同，但接受手术,治疗者的死亡发生更早。,治疗性研究的目的,1.,特异免疫,:,乙肝疫苗对乙肝的发病,2.,治愈或根治：可被治愈或根治的疾病，力求实现这一目标。,抗生素对感染性疾病的痊愈率,手术根治早期肿瘤,基因治疗,3.,预防复发或并发症。,急性心梗，试验目标是预防再梗死及并发症,（心衰、严重心律失常）,，以降低病死率和提高生存质量。,4.,缓减症状、维持功能，改善生存质量。,脑血管疾病致残的康复治疗,类风湿疾病控制疼痛，阻止畸形,治疗性研究证据的分级,推荐级别,证据分级,?,A 1,同质多个随机对照试验的系统评价,单个随机对照试验（可信区间窄）,观察结果为,“,全或无,”,?,
4、B 2,同质队列研究的系统评价,单个队列研究，包括低质量的,RCT,结局研究,3,同质病例对照研究的系统评价,单个病例对照研究,?,C 4,系列病例观察，包括低质量队列和病例对照研究,?,D 5,基于生理、病理生理和基础研究,基于经验未经严格论证的专家意见,Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence,（,May 2001),怎样解决临床问题？,How to solve a clinical problem?,病例,?,一个,75,岁的男子，,2,星期前出院。,?,他接受了颈动脉内膜切除术，确认为严重的颈动脉狭窄,?,
5、用药包括,metoprolol(,美多心安,)50 mg/Bid(HB),aspirin 81 mg/,天,.,?,他从互联网上了解到，他汀类药物可预防中风，想知道他应不应该用,。,?,他的,TC,是,5mmol/L,HDL-cholesterol,是,2.0mmol/L,LDL-cholesterol,是,2mmol/L.,?,其他检测等,.,怎样解决临床问题？,?,循证临床实践步骤,(EBCP),提出问题,(ask a question),检索证据,(acquire evidence),评价证据,(appraise evidence),应用证据,(apply evidence),后效评价,
6、(after assessment),第一步提出问题,(Ask Clinical Questions),?,what type of question?,?,Question of,?,Patients:with history of TIA,carotid end,arterectomy,hypertension,and normal lipid profile,?,Intervention:statin,?,Compare:placebo,?,Outcome:decrease risk of stroke?,第二步查询证据,(Acquire Evidence),?,Key word:car
7、otid end arterectomy,hypertension,statin,prevent stroke,?,Database:,Clinical evidence,：,Cochrane Library,：,Medline,：,查询证据的步骤,?,?,选择数据库（,optimal source),：,最佳信息数据库决定于临床问题、时间和可获得性,?,?,制定检索策略,(search strategy),：,PICO,和问题的类型,?,?,检索结果,(results):,如,reference manager,管理,?,?,筛选问题相关的文献,(screening),查询结果,?,Sear
8、ch results:,Clinical evidence,：,NO,Cochrane Library,：,NO,Medline,：,Heart Protection Study Collaborative Group.MRC/BHF,Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536,high-risk individuals:a randomised placebocontrolled trial.Lancet,，,2002;360:7-22,第三步评价证据,Appraise Evidence,
9、?,?,证据的真实性,?,?,证据的重要性,?,?,证据的实用性,证据的真实性,?,1.,研究对象是否进行随机化分组？,?,2.,分配方案是否进行了隐藏？,?,3.,试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？,?,4.,研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？,?,5.,统计分析是否按照最初的分组进行？,意向治疗分析（,ITT,）和符合方案分析（,PP,）,?,6.,对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用了盲法？,?,7.,除试验措施外，不同组间接受的其他处理是否一致？,1.,研究对象是否进行随机化分组？,?,病人和医生知道治疗方式：,如：病情轻重、病程长短等因素。,夸大,:,无效误认为
10、有效，导致假阳性结论；,削弱,:,有效认为无效，甚至有害，导致假阴性结论。,?,随机分配优点,组间已知的、可测量的影响结果的因素达到平衡，,未知的、不可测量的影响结果的因素达到组间平衡。,1.,研究对象是否进行随机化分组？,?,病人和医生知道治疗方式：,如：病情轻重、病程长短等因素。,夸大,:,无效误认为有效，导致假阳性结论；,削弱,:,有效认为无效，甚至有害，导致假阴性结论。,?,随机分配优点,组间已知的、可测量的影响结果的因素达到平衡，,未知的、不可测量的影响结果的因素达到组间平衡。,1.,研究对象是否进行随机化分组？,?,In the MRC trial:,the title state
11、s that it is a randomized trial,Method:a quick scan of the methods(in another article for complete,details.),Randomization by telephone call to Oxford coordinating Centre:,?,0800-585323 or 01865-240972,2.,分配方案是否进行了隐藏？,?,Concealed:,分配病人入组者,(,医生、研究者,),事先不知道随,机表的内容,:,不知道下一位入选的病人将接受何种治疗。,?,Schulz,等研究：未隐
12、藏分配方案或隐藏不完全的研究可高,估治疗效果,30-40%,。,随机表隐匿,?,充分隐藏的方法：,中心随机,药房随机,事先统一编号的同样容器,现场随机（计算机随机）,连续编号，密封的，不透明的信封,或其他远离病人入组地点的一些随机方法来判断,(,保证产生随机方案者不管理随机方案,),?,不充分隐藏,交替、病历号、住院号、生日、日期,任何分配前是可知的：如打开的随机号,3.,试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？,?,影响结果的因素组间是否一致,?,不一致：基线的调整,?,In the study,：,no significant differences,4.,研究对象的随访是否完整？随访时
13、间是否足够？,?,理想：,所有试验的对象应完成所有治疗，并进行结果分析,每个病人都影响研究最终结论。,例如：病人接受某种试验治疗因为副作用而失访，不包括这部分病,人的结果分析，导致过高的估价治疗效果。,?,实际：,随访全部纳入病人很难，特别是需要长期观察的研究,许多客观和主观原因，研究对象会出现退出、不依从、失访等情况,通常：失访,20%,。,4.,研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？,?,观察期足够长，避免假阴性结果,例如：评价,statin,预防卒中，仅随访,1,周,or,1,月，则不可能观察到,预期的结果。,过长或过短都是不适宜的,确定应根据研究目的、疾病性质等相应的医学理论知识来
14、决定。,?,In the study:,follow-up was 99%,at a mean of 5 years.,5.,统计分析是否按照最初的分组进行？,?,随机分配后出现的任何情况都可能影响病人最终的结果,如：没有服药、偶尔服药或接受了错误治疗的病人。,服用和没有服用研究药物的病人有不同的结果，甚至当研究药物,是安慰剂时。,例：比较冠状动脉旁路手术（,CABS,）与冠心,病患者药物治疗对,2,年病死率的作用,A.,效力分析,(efficacy analysis),方法：,只考虑完成了指定治疗的病人进行比较，去除实际已改变了原先,RCT,分,组指定的治疗内容的患者,即：完成,B,治疗与完
15、成,A,治疗,特点,：,是理想状态下（病人完全接受所给治疗），治疗措施本身效力。,缺点：,因不依从者往往是预后较差者,故结果中剔除了不依从者，可能夸大治疗措施的效果。,效力分析方法计算的,2,年病死率,B.,实际治疗分析,(treatment received analysis),方法：,根据实际病人实际接受的治疗措施进行分析,无论其原来的分组是什麽,.,特点：,回答的问题仍然是依从该治疗措施者效果,着重治疗效果的机制解释,缺点：,不能代表随机分配的结果,仅是简单的队列研究,两组的可比性可能较差,.,B.,实际治疗分析,(treatment received analysis),实际治疗分析方
16、法计算的,2,年病死率,C.,意愿治疗分析,(intension-to-treat analysis,ITT),方法：,随机分配后的所有病人的所有事件,都应纳入最终的结果分析,无论病人是否接受,分配给他的治疗。,特点：,按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施,包括所有研究对象,优点：,所回答问题更符合临床实际（回答哪一种治疗策略是最好的）。,是真正的随机：,缺点：,如果未遵循给定的随机分组的病人较多,则两组之间的差异将缩小,导致假阴性结,果的可能性增加,.,采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效还是不依从者太多,C.,意愿治疗分析,(intension-t
17、o-treat analysis,ITT),意向性分析方法计算的,2,年病死率,用,3,种分析方法计算的,2,年病死率,5.,统计分析是否按照最初的分组进行？,?,In the study:used an intention-to-treat analysis,6.,对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用了盲法？,6.,对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用了盲法？,?,盲法可避免测量性偏倚,?,避免沾染和干扰,?,对于主观性测量指标盲法的应用特别重要,?,指出盲的对象是谁,-The MRC trial:,it was a double blind,placebo-controlled
18、 trial.,7.,除试验措施外，不同组间接受的其他处理是否一致？,?,除了试验措施外，组间的基础治疗措施和其他治疗措施,是否一致，是否避免了沾染和干扰。,如除试验措施外，其他的辅助治疗有差异，则可能导致夸大,和削弱研究效果，影响结果的真实性。,?,本研究：,?,两组无其他措施。,?,安慰剂对照：避免沾染和干扰,证据的重要性,1.,如何评估治疗效果的大小？,?,EER,，,CER,；,?,RRR,，,RRI,，,RBI;,?,ARR,（绝对危险度降低率），,ABI,（绝对获益增加率）,?,ARI,（绝对危险度增加率）,?,NNT,，,NNH,，,LHH,。,2.,如何评估疗效的准确度？,?,
19、置信区间（,confidence,interval,CI,）,1.,如何评估治疗效果的大小？,1.,如何评估治疗效果的大小？,?,结果表明：,ARR,为,1.4%,即,statin,用于预防卒中较安慰剂绝对降低卒中,率,1.4%,；,RRR,为,25%,，即,statin,用于预防卒中较安慰剂相对降低卒中,率,25%,；,NNT,为,72,，即需用,statin,预防卒中,72,例，可免于,1,例病人患,卒中。,1.,如何评估治疗效果的大小？,?,副作用：,?,ARI=|0.03%,?,0.05%|=0.02%,?,NNH=1/ARI=5000,?,wed,need,to,treat,5000
20、,patients,with,a,statin,for,5,years,to,cause,one,additional,patient,to,have,rhabdomyolysis,（横纹肌溶解）,.,?,卫生经济学、生命质量等方面的结果,?,本研究无此方面的结果,2.,如何评估疗效的准确度？,?,I,n MRC trial:,?,95%CI:,证据的适用性,1.,被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用？,2.,在我们的医疗环境里对似采用的治疗证据是否可行？,3.,基于该治疗性证据，对患者可能产生的利弊进行估计,?,LHH,4.,患者对于治疗措施的价值取向与期望,?,安全第一，不良反应最小化；,?,多种选择时，应考虑经济成本；,?,患者应该了解治疗措施，保证良好的依从性；,?,认真观察与记录治疗反应。,第四步应用证据,How can I apply the results to my patient?,?,你的患者是否确实不同于文献中的研究对象，因而无,法使用文献结果,基于纳入和排除标准,患者临床特点与证据中的研究对象是否相似？,?,你的患者使用该干预措施的有效性会多大？,?,确定你的患者的喜好和临床特点，确定是否使用干预,措施。,结束语,?,以病人为中心,?,利弊权衡,?,安全、经济,
