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1、NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,56、极端的法规，就是极端的不公。西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。洛克60、人民的幸福是至高无个的法。西塞罗,NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读56、极端的法规，就是极端的不公。西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公
2、共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。洛克60、人民的幸福是至高无个的法。西塞罗急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则NSTE-ACS诊治解读,在初中音乐课堂上采用互动教学的方法实质上是教师根据课堂教学状况灵活有效地采取多种形式的教学方式进行引导、开发学生音乐学习潜能的一个过程，使学生能够在教师积极的引导下摒弃对音乐学习的误解，正确认识音乐在生活和学习中的作用，进而提高自身音乐素质，达到个体的全面有效发展。在多年的教学实践中，我发现音乐课堂中隐藏着诸多教学问题，例如学生没有分数压力导致音乐课堂教学氛围涣散，
3、学生对音乐学习兴趣淡薄以及教师班级管理困难等，面对这些问题，音乐教师应该如何采取措施改进和完善课堂教学呢？新课改时期，新课程标准对音乐教学的课堂实施提出了诸多建议，在本文中我们重点介绍实施互动教学所带来的问题与解决策略。一、提升教师自身教学魅力，促进课堂互动教学的产生 教师自身魅力是影响学生对这门课感兴趣的关键因素之一，学生喜欢一个教师自然而然就会喜欢教师的课，上课也会更加专心，教学质量在无形中就会有所提高。因此，初中音乐教师要牢牢抓住学生的这一学习心理，努力在提升个人魅力中影响学生对音乐的看法。那么，初中音乐教师应该在哪些方面提高自身魅力呢？其一，用笑容感化学生，努力营造融洽的课堂教学氛围。
4、例如，在一次音乐课上我通过让每一个学生清唱一首歌来观察每个学生的音色、音高以及自身特点等，有一个小女孩站起来后因为紧张而涨的脸通红，一个字也唱不出来，这时班级一片寂静，我轻轻走到这个女同学身旁微微一笑，她看到后也对我微微一笑，片刻之后她就十分勇敢地走到讲台大方自然唱完了一整首歌，赢得了学生的一片掌声，这位同学也因此获得了学习音乐和上台展示自我的自信。这件事充分证明了教师的微笑是消除学生与教师之间嫌隙的桥梁，是拉近教师与学生距离的钥匙，能够让学生感受到教师的人格魅力，促使学生勇敢发言，完成教学互动，同时，教师也能够在课堂教学中获得成就感以及学生的爱戴和拥护。其二，提高自身音乐专业知识素养，学生被
5、老师的能力折服。试想如果一位音乐教师连乐谱都不会看，只会唱几首流行歌曲，这怎么能称之为音乐教师呢？新时代对音乐教师的专业素质要求越来越高，音乐教师应该是全能的，能够让每一位学生喜欢音乐，爱听音乐，爱学音乐。当音乐教师在学生面前展示过自身曼妙的舞姿，动听的歌喉以及熟练的乐器弹奏等技能，试问哪个学生不被教师的优秀表现所感动呢？除此之外，清晰流畅以及亲和有力的语言表达能力也是一个优秀音乐教师所应该具备的，使其在音乐课堂班级管理和音乐剧等艺术表演指导中能够游刃有余。二、创设情境引导教学，提供互动教学所需环境 情境教学法其实是指在课堂教学中营造一种情感和认知相互结合，生动形象教学的一种真实环境，学生在真
6、实的教学环境中体验课本知识带来的乐趣，从而达到激发学生学习兴趣，活跃学生学习思维的目的。那么，作为初中音乐教师应该如何营造优越的音乐教学课堂呢？其一，通过改善环境，营造出音乐教学的氛围。通过采用音乐元素布置教室环境的做法营造一个充满音乐氛围的教室，这些音乐元素包括音符壁画，乐器模型等，还包括采用多媒体软件播放音乐等在视觉上为学生营造音乐氛围的方式，让音乐因素无处不在，使学生更加直观地感受到音乐的存在，使音乐充满吸引力。互动其实是指双方面的互动，而不仅仅以教师讲课为目的的互动教学，因此，教师除了通过讲课来传输知识之外，还应该注重学生在教学活动中实际学到了什么？例如，讲授一首观赏曲目时，教师通过播
7、放音乐让学生欣赏想象并且将自己的想象通过语言描述出来让大家讨论欣赏，除此之外，教师也可以将描述的意境在下节课通过多媒体展示图片的方式展示给学生看，使学生同时享受听觉和视觉的盛宴。不妨试想一下艳丽的小鸟在枝头轻舞歌唱，动听的音乐旋律在教室回响，学生也会沉醉其中不能自拔，也会深深爱上音乐这门课程。其二，借助语言的感染力激发学生想要表达自我的动力。在音乐教学课堂中教师也尽量使用生动激昂的语言来感染学生，要善于用抑扬顿挫的语调抓住学生的学习注意力，把学生带入音乐的殿堂，使学生在学习过程中也富有激情。其三，在音乐课堂上加入表演情景剧的元素。要想使音乐的感情表达更为彻底，有声有色的表演也是不容缺失的，例如
8、在教学生唱新年好这首歌曲时，给学生编排好拱手作揖，跳舞转圈的动作，使学生在肢体上感受音乐的感染力。学生不仅在热闹非凡的教室中体验到音乐带来的乐趣，也能积极参与到音乐学习当中来，呈现出良好的互动教学状态。三、根据学生活泼好动的学习心理，创设新颖的互动教学策略 在音乐课堂教学中，教师和学生之间的互动是时有发生的，教师根据不同学生的特点，以及学生当时的学习状态和教学内容的特点随机应变，转换使用各种不同的互动式教学策略来迎合学生的学习状态。其一，美术将音乐教学与美术教学和体育教学等多种艺术教学活动结合在一起进行教学，例如在教授两只小象这首歌曲时，教师可以让学生边唱歌边把唱的内容用笔画出来，而学唱雁群飞
9、这首歌曲时则可以告诉学生在课下练习时根据歌曲的节拍快慢进行体育跳跃练习。学生在动手、动脑以及全身运动的过程中将音乐淋漓尽致地表达出来。其二，在指导教学时引导学生生成乐于发言的良好学习习惯。有些学生虽然心里对音乐教学中的问题有想法，但是因为害羞或者其他各种原因不愿意将自己的想法表达出来，给互动教学造成困难，这时就需要教师进行诱导鼓励，激励学生敢于发表自己的想法，例如通过强制提问的方法和表扬教学法等。总而言之，在初中音乐教学课堂上采取互动教学的策略是非常有必要的，它不仅有助于增进师生之间的感情，更重要的是能够提高课堂教学效率。教学情境是教学活动得以产生和维持的基本依托，是学生学习的起点和原始动力，
10、更是学生学习知识和应用知识的有效手段。因此，只有创设出多种多样的教学情境进行化学教学，才能有助于教师顺利完成课堂教学的任务，有助于提高课堂教学的效率，发展学生思维和提高学生能力。一、实验情境，激发学生情感 化学是一门以实验为基础的自然科学。新课程理念下的化学课堂教学更应该突出以化学实验为主的多种教学活动，其直观性、形象性、趣味性、新异性等特点更加有利于学生掌握知识，激发学生的兴趣。利用化学实验创设情境时，可以采用演示实验、生活小实验、探究实验、趣味性实验等方法。例如，“美丽的喷泉”“魔棒点灯”“滴水生火”等演示实验，在带给学生惊奇的同时，也造成思维上的认知冲突，激发学生学习的兴趣和求知的欲望，
11、更可以让学生充分领略化学学科这种特殊的魅力。化学实验的过程就是一个不断引发学生学习兴趣，促进学生思维发展，激发学生化学学科情感的过程。在化学实验教学中教师应善于利用从实验现象、过程、结论中获得的感性材料，然后引导学生对感性材料去粗取精、由表及里、去伪存真进行思维加工，让学生对已学习的知识从感性认识上升到理性的认识。二、问题情境，培养学生情感 问题情境是具有一定难度的问题，学生需要通过自身努力才能解决的学习情境。瑞士心理学家皮亚杰等人的研究又证明，当感性输入的信息与人现有认知结构之间具有中等程度的不符合时，学习兴趣最大。也就是学生在面对“有问题”的学习对象时，兴趣最大、最想掌握。例如，引导学生分
12、析，石灰浆（主要成分是氢氧化钙）抹刷墙壁后，为什么会在墙壁上一段时间后变成又白又硬的物质？为什么刚生炭火盆时墙壁反而潮湿？由学生思考这些问题并进行合作交流讨论，引导学生得出结论。这样设置问题，可以提高学生探究兴趣，取得良好效果。通过对问题的提出、探究、解答来实现培养学生思维、提高其科学素养的目的。教师要不断地引导学生观察并学会研究生活中的化学现象，提出问题，让生活走进化学，成为鲜活的教育资源。一方面要尽可能让抽象的化学问题知识在生活中找到原型，得出答案；另一方面，要促使学生能把学到的化学知识去解决一些日常生活中有关的化学现象及问题。三、合作情境，增强学生情感 合作学习追求的是在教学中师生之间、
13、学生之间的合作交流、相互信任、积极参与、共同提高。其核心是要共同积极的思考、交流和互助。所以，美国著名的教育评论家埃利斯曾指出“合作学习如果不是当代最伟大的教育改革的话，那么它至少是其中最伟大的之一。”学生之间只有相互了解、互相帮助、互相学习，才能形成触洽和谐、团结进取、积极向上的学习氛围。教师要有意识地创设学生情感合作、交流的学习情境。1.创设交流讨论的情境 在课堂教学中，教师要组织学生进行讨论，彼此交流。学生能各抒己见，集思广益，扩大信息交流，互相启发，拓宽思路，会使问题更明晰、更深入，还可以暴露出不足，认识上的偏差，教师则可以根据获得的反馈信息，进行针对性的更正分析。2.创设师生合作的情
14、境 在课堂教学中要建立起民主平等、尊师爱生、教学相长的良好氛围。从合作学习的意义出发，让学生成为学习的主体，教师则是以组织者、支持者、沟通者的角色出现。作学生学习上的伙伴和向导，纠正学生的偏差，激励学生的懈怠，解答学生的困惑，肯定和鼓励学生已取得的成绩。3.创设生生竞争的情境 合作有利于复杂问题的解决，能取长补短，发展学生智力，有利于学生发展良好个性，增强集体凝聚力。合作中的竞争更可以激发个人的潜能，提高成就动机的水平，提高学习效率。因此，课堂教学中，在学生中要建立“在合作中竞争、在竞争中合作”的学习氛围。总之，建构主义认为：知识主要不是通过教师传播得到的，而应是学习者在一定的情境下，借助他人
15、的帮助，与他人合作探究，利用必要的学习资源，实现对知识的有意义的建构过程。巧妙地根据教学目标要求，创设合乎情理而又能体现教学重点和难点的教学情境，把教与学融合在多姿多彩的真情实境中，化抽象为直观，化刻板为生动，让学生在快乐的情境中潜移默化地领会教学内容，培养学生的良好情感，这样才能取得更好的效果。,NSTE-MI诊断标准,NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化,5.1.1NSTE-ACS的危险分层：（1）所有NSTE-ACS患者均进行早
16、期危险分层和出院前的危险分层（2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估,5.2NSTE-ACS的治疗原则 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。,NSTE-ACS危险分层,NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策,临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程;随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。
17、,“To provide more accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise yet user friendly risk stratification is required.”临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具,Fox KA,et al.BMJ.2006;333:1091.AT Yan,et al.AM Heart J.2004;148:10201007.,NSTE-ACS早期危险分层,NSTE-ACS常用风险积分系统,TIMI（Thrombo
18、lysis In Myocardial Infarction）危险积分GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分CRUSADE出血积分系统 根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。,TIMI危险积分,采用的预测变量因子为7项，包括：65岁以上存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史）既往已知冠心病 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段变化血心肌标志物升高（CKMB、CRP）每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。,md
19、calc/timi-risk,BM J.2006;online,38985.646481.55,GRACE评分模型,http:/outcomes-umassmed.org/grace/,GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰,GRACE 评分（住院期）,Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,手工计算得分
20、最终确定死亡风险,GRACE 评分（出院至6个月）,手工计算得分最终确定死亡风险,Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统,ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。,NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统,治疗方案选择及依据,到达医院后立即使用药物,缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。抗血小板：入院后应尽快开始双联抗血小板治疗
21、，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。抗凝药物：无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性选择抗凝剂。如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药物。,到达医院后立即使用药物,他汀类药物：NSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀4080mg 或 瑞舒伐他汀20mg阻滞剂：除非不能耐受或有禁
22、忌证，常规使用受体阻滞剂ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗，对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB,治疗方案选择及依据,冠脉血运重建治疗,根据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血运重建的最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CABG）。在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评估结果采取预防措施。,冠脉血运重建治疗PCI,有下列情况时，可于2
23、 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗：在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（cTnT 或cTnI）；新出现的ST 段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后1248小时内进行早期有创治疗,冠脉血运重建治疗CABG,对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选；对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的患者，如狭窄程度小于50%，仅小面积可能受累，病变或患
24、者自身条件不允许，应积极药物治疗。,治疗方案选择及依据,保守治疗,对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及PCI 治疗,急性期ACS的病理生理基础,周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.Pollack CV Jr,Goldberg AD.J Emerg Med.2008;34(4):417-28.,胶原暴露,组织因子,血栓,斑块破裂内皮损伤,血管收缩,血小板活化,血小板粘附、聚集、释放,凝血酶IIa,凝血酶原II,凝
25、血瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,PF3,血流减慢,血块收缩,坚固,非ST段抬高ACS是粥样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成,急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在,Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.Circulation.2003;108(14):1664-72.Vizioli L,Muscari S,Muscari A.Int J Clin Pract.2009;63(10):1509-15.,*罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变,ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险,
26、NSTE-ACS患者急性期和长期药物规范化治疗,Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.,选择用药,抗心肌缺血治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,选择用药,抗心肌缺血治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,选择用药,抗血小板治疗保守治疗患者,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,选择用药,抗凝治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,选择用药,抗血小板治疗行PCI患者,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,选择用药,其它药物,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,健康教育,谢 谢,36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。西班牙37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。拉罗什福科38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。亚伯拉罕林肯39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。美华纳40、学而不思则罔，思而不学则殆。孔子,xiexie!,谢谢！,
