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1、子 宫 颈 癌Cervical Cancer,目的要求,熟悉宫颈癌前病变及早期宫颈癌辅助检查方法掌握宫颈癌临床分期掌握宫颈癌处理原则,一、发病概况,发展中国家 发病率是妇科恶性肿瘤第一位 死亡率 第二位 发病率 世界 50万/年 中国 13.1万/年,宫颈移行带/转化区及其与宫颈癌发病的关系,几个概念原始鳞柱交接部 original squamous columnar junction生理性鳞柱交接部 Physiological squamous columnar junction移行带 transformation zone鳞状细胞化生 squamous metaplasia鳞状细胞化 sq
2、uamous epithelization,二、病因及相关因素,1.性行为及分娩次数 早年性生活，多个性伴侣，早年分娩，多产2.病毒感染 人乳头瘤病毒感染 Human Papiollomavirus,HPV 高危型HPV 16,18,31,33,45,51,52,56,58,Harald zur Hausen,(born March 11,1936,Gelsenkirchen,Ger.),German virologist who was a corecipient,with Franoise Barr-Sinoussi and Luc Montagnier,of the 2008 Nobel
3、 Prize for Physiology or Medicine.Zur Hausen was given half the award in recognition of his discovery of the human papilloma virus(HPV)and its link to cervical cancer.,HPV感染表皮基底细胞，并在这些细胞内表达早期基因，只有在终末分化的表皮细胞内才有晚期基因表达及高拷贝DNA存在。这就提示细胞分化与特定基因表达有内在联系，但机理不清楚。有些HPV具有转化宿主细胞的能力。,高危型HPV 如何致癌,高危型HPV类型16,18,31,
4、39,45 and 59:Protein E6 interacts with p53 in the host cell and promotes its degradation via the ubiquitin dependent pathway.Protein E7 complexes with retinioblastoma protein(Rb),thereby inactivating it.Rb and p53 are both tumor suppressors,involved in DNA repair and cell death.,低危型HPV感染,高危型HPV感染,LM
5、,EM,Electron micrograph of HPV16 L1 VLPs.J Clin Invest 2006;116:1167,低危/高危型HPV感染宫颈鳞状上皮特点,HPV与宫颈癌及其他癌肿的相关性,子宫颈癌 98%HPV 阳性，其中50%HPV16 阳性头颈部癌 35%HPV 阳性血吸虫相关膀胱癌 100%HPV 阳性,HPV感染风险及其特点,在美国有75%女性一生中某个时段会感染HPV 但70%的感染者能够在2年内自然清除目前没有针对男性HPV感染的检测手段HPV持续感染10-15年才发展为癌,与宫颈浸润癌相关的一组癌前病变，反映宫颈癌发生发展的连续过程。,三.宫颈上皮内病（瘤
6、）变，CIL（N）Cervical Intraepithelial Lesion(Neoplasm),CIN I,CIN II,CIN III,三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）Cervical Intraepithelial Lesion(Neoplasm),1.CIN临床表现无特殊症状。偶有阴道排液增多；性生活或妇科检查后发生接触性出血；检查见宫颈光滑/局部红斑/柱状上皮异位(糜烂),三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）Cervical Intraepithelial Lesion(Neoplasm),2.CIN诊断 细胞学检查/高危型HPV检测 辅助诊断 阴道镜检查 活组织检查 确
7、诊依据,三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）Cervical Intraepithelial Lesion(Neoplasm),三、CIL(N)细胞学检查,液基细胞学,Pap Smear Thin Prep Pap Test,Pap Smear Thin Prep Pap Test,George Nicholas Papanicolaou Inventor of Pap SmearGreek-American cytologist and pathologist,born May 13,1883,Kimi,on the island of Euboea,Greece;died Februar
8、y 19,1962,Miami,Florida.,CIL(N)宫颈细胞学检查报告,意义未明的不典型鳞状细胞 ASCUS Atypical squamous cell of undetermined significance低度鳞状细胞上皮内病变 LSIL low grade squamous intraepithelial lesion 高度鳞状细胞上皮内病变 HSIL High-grade squamous intraepithelial lesion不典型腺细胞 Atypial glandular cells原位腺癌 In situ adenocarcinoma,ASCUS,LGSIL,H
9、GSIL,Normal Metaplasia,CIN宫颈细胞学检查报告,CIN诊断 阴道镜检查+活组织检,CIN,Normal,CIN I,CIN II,CIN III,CIN诊断 阴道镜检查+活组织检查,细胞学检查与组织学发现的相关性,CIL(N)辅助诊断高危型HPV-DNA检测 HC(Hybridization Capture)杂交捕获 荧光PCR 用于HPV DNA分型,宫颈癌癌变过程,年龄(yr),发生率,J Clin Invest 2006;116:1167-1173.,3.CIN治疗-依据CIN级别及细胞学检查综合判断CIN I 60%CIN I可以自然消退，细胞学为LSIL，可随
10、访 病变持续2年，需要治疗 细胞学为HSIL-阴道镜满意者，物理治疗-阴道镜不满意或颈管刮术阳性，宫颈锥切,三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）Cervical Intraepithelial Lesion(Neoplasm),CIN IIIII 的处理CIN II 阴道镜满意-物理治疗或宫颈锥切 不满意-宫颈锥切CINIII宫颈锥切妊娠期CIN 随访至产后复查后处理,四.子宫颈癌病理类型,1.鳞癌 Squamous carcinoma-8%巨检 外生型 内生型 溃疡型 颈管型,组织发生发展,1.鳞癌,四、子宫颈癌病理类型,镜检 镜下早期浸润癌 浸润癌,invasive,microinvas
11、ive,2.腺癌-2%巨检 同鳞癌,但以内生型和颈管型居多 镜检 粘液腺癌和恶性腺瘤（微偏腺癌）居多 粘液腺癌 微偏腺癌 腺鳞癌,四、子宫颈癌病理类型,Invasive,microinvasive,直接蔓延淋巴转移 一级淋巴结：包括宫旁，宫颈旁，输尿管旁，闭孔，髂内,外淋巴结。二级淋巴结：包括髂总，腹股沟深及腹主动脉旁淋巴结。血行转移,五、子宫颈癌转移途径,宫颈癌淋巴转移示意图,五、子宫颈癌临床分期,I期 癌灶局限在宫颈(包括累及宫体)Ia期 镜下浸润癌,五、子宫颈癌临床分期,Ia1,Ia2,五、子宫颈癌临床分期,宫颈癌IB期,IB1临床可见癌灶最大直径 4CMIB2临床可见癌灶最大直径 4C
12、M,Ib1,Ib2,宫颈癌II期,癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3,IIA 无宫旁浸润IIB 有宫旁浸润,五、子宫颈癌临床分期,宫颈癌III期,癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3,IIIA 无宫旁浸润IIIB 有宫旁浸润,五、子宫颈癌临床分期,宫颈癌IV期,五、子宫颈癌临床分期,IVa 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜IVb 远处转移如肺、脑等,IVa,IVb,1.症状 早期可以无症状 阴道流血 早期 接触性出血，白带增多 晚期 不规则阴道流血 阴道排液 晚期症状 压迫，神经侵犯，恶病质 约有30%患者无特殊症状,六、子宫颈癌临床表现,2.体征宫颈炎表现赘生物
13、溃疡坏死盆腔封冻,六、子宫颈癌临床表现,内生型和颈管型窥器检查可以正常,细胞学检查 Papanicolaou,TCT Thin-prep Cytological Test碘试验:不着色可疑阳性阴道镜检查活组织检查 确诊依据锥形切除辅助检查 CT,MRI,IVP,膀胱镜/直肠镜等,七、诊断,鳞癌,腺癌,七、诊断,1.细胞学检查,Cytopathology 2004,15,1824,Cytopathology 2002,13,171174,醋酸试验,3-5%醋酸涂抹正常鳞状上皮后无变化，肿胀，血管收缩，柱状上皮呈小葡萄状（光镜下更清晰），血管收缩变白，白色随病变加重而明显，浸润癌可呈猪油状。浑浊度
14、随病变加重而增加。癌组织的终末血管不收缩。,七、诊断,3.阴道镜下活组织检查,正常宫颈,宫颈CIN II,宫颈鳞癌,七、诊断,2.碘试验 不着色者为可疑阳性,4.宫颈冷刀锥切 切除组织应作连续病理切片(24-36张)检查,七、诊断,七、诊断,5.辅助检查 CT,MRI,IVP,膀胱镜/直肠镜等 协助了解疾病程度，利于决定治疗 MRI,CT可助了解淋巴结情况，目前尚未 参与疾病分期,宫颈良性病变 宫颈炎/宫颈结核宫颈良性肿瘤 宫颈肌瘤/宫颈乳头状瘤宫颈恶性肿瘤,八、鉴别诊断,重视个别对待及首次治疗 1，手术治疗 Ia Ia期早期病变 Ia1 淋巴脉管无受累筋膜外全子宫切除型淋巴脉管受累或 II型
15、 Ia2 子宫颈癌根治术 广泛子宫切除+盆腔淋巴清除 III型,九、治疗,2，放射治疗 适合于I IV期治疗 或 术后补充治疗,九、治疗,Tandem and ovoids for intracavitary radiation,3，化疗,用于晚期或复发转移癌的辅助治疗 或 新辅助化疗,预后:取决于分期分级及治疗是否彻底晚期死因:尿毒症、出血、感染、恶病质随访时间:1/3月X2年,1/6月X3年,十、预后和随访,IbIIa期宫颈癌患者根治术后复发中危风险 细胞分化 G2/3 或 小细胞鳞癌 淋巴脉管受累 初始肿瘤大于 2.8cm 深肌层浸润,十、预后和随访,复发风险增加4倍,复发风险增加2.5倍,IbIIa期宫颈癌患者根治术后复发高危风险 淋巴结阳性 切缘阳性 或 肿瘤边缘距离切缘小于5mm 宫旁组织受累,十、预后和随访,复发风险增加4倍,发生率 0.01%预后 与非孕期相同期别者类似处理 取决于 疾病期别；孕期；母亲对孩子的渴求度 Ia1期 切缘阴性者密切随访至分娩后处理 Ia2期以上 2周孕以前 积极治疗周以上，可延迟至胎儿成熟后治疗 24周孕以后 常需等待胎儿成熟后治疗,十一、妊娠合并宫颈癌,十二、预 防,适龄婚育性教育普查(筛查)普治IN处理HPV疫苗 四价疫苗(HPV 6,11,16,18)二价疫苗（HPV16,18）九价疫苗,Thank you!,
