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1、内经论睡眠障碍,1,，,一、睡眠的机理卫气运行说神主睡眠说,2,卫气运行说灵枢卫气行卫气的运行规律：“阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周于身，夜行于阴二十五周，周于五脏。”灵枢口问曰；“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧，阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”灵枢营卫生会昼不精，夜不瞑的机理与卫气相关。,3,灵枢大惑论中亦曰：“夫卫气者，昼日行干阳：夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”,4,阳跷主寤、阴跷主寐。灵枢寒热病：“阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目内眦。阳气盛则瞋目。阴气盛则瞑目。”阳跷与足太阳经相连属，卫气从足太阳经
2、昼行于阳，主寤；阴跷与足少阴经相连属，卫气从足少阴经夜行于阴，主寐。,5,卫气运行阳跷主寤阴跷主寐,关系,6,现代探索人体的昼夜节律尿CAMP、CGMP水平有关CAMP/CGMP比值 白昼升高 夜晚降低,神爽 睡眠,卫气阴阳的变化,7,（二）神主睡眠说灵枢本神“心藏脉，脉舍神；”景岳全书不寐：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”血证论亦曰：“寐者，神返舍，息归根之谓也。”灵枢本神“肝藏血，血舍魂”。素问五脏生成“人卧则血归于肝”。灵枢海论说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”,8,二、睡眠障碍失眠嗜睡多梦打鼾梦游,9,（一）失眠“不得眠”“不得卧”“目不瞑”
3、病机,10,1阳气满阴气虚灵枢大惑论曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”病案,11,病案王某某，男，68岁，2005年3月29日接诊失眠三月余，服舒乐安定、氯硝安定及养血安神糖浆、枣仁安神丸等药物，效不显，神情烦躁，语多不休，声如洪钟，易怒，耳门刺痛阵阵，咽红喉痛，口干、口腻，纳食无味，寐则头汗如浴，苔厚白腻，质暗，脉大弦。自诉素质强壮，前阶段为儿女装修新房，烦劳过度，自此失眠。,12,内经曰：“君火以明，相火以位”。素问逆调论“肝一阳也，心二阳也”。二火相煎，阳热内盛，阳跷脉满，卫气不得入阴，神不得安于心，魂不得舍于肝，故烦躁失眠
4、，易怒，耳痛；“肝为语”，肝火炽盛则语多不休；卫气留于阳久，则腠理开，汗大泄；木旺克土，痰湿内盛，湿热中阻，故食之无味，口干口腻，苔厚腻。,13,治拟清泻君相之火，安神魂于心肝之舍。龙胆泻肝汤 加川连、竹叶及益气养阴之品。七帖后复诊，诉服药二剂即能入眠，睡眠一改善，头汗随之而减，现仅醒后手扪之稍有潮湿感；病情有减，心怀大释，怒火不作，厚腻苔尽脱，耳门仍刺痛，咽红依然，再随证加减调之。现诸证平稳。,14,2阳明气逆素问逆调论“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓
5、也。”,15,素问释义：“卫气昼行于经则寤，夜行于藏则寐，而卫气之出入依乎胃气，阳明逆而诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧。”病案,16,3水气上逆素问逆调论：“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者循津液而流也，肾者水藏，主津液，主卧与喘也。”素问集注“夫津液者，水谷之所生。肾者胃之关也。胃之水液从关而下，入于肾者，顺也。如阳明逆，不得从其道而下入于肾，则肾之水气反循液之道路，而上乘于胃矣。”病案,17,4、火热内扰素问热论“（伤寒）二日，阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻，络于目，故身热，目痛而鼻干，不得卧也。”素问刺热篇“肝热病者热争则狂言及惊，胁满痛，手足
6、躁，不得安卧。”,18,5邪气内扰灵枢邪客“今厥气客于五脏六腑则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”,19,灵枢胀论“夫心胀者，烦心短气，卧不安脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安。”素问痹论：“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。”素问大奇论“肝雍，两胠满，卧则惊，不得小便。”灵枢癫狂“狂始发，少卧不饥。”,20,灵枢邪客半夏汤治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。黄帝曰：善。此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也。以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清者五升
7、煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度。故其病新发者，复杯则卧。汗出则已矣。久者，三饮而已也。,21,半夏汤治疗严重失眠20例,22,6、气血虚衰灵枢脉度：“气并相还，则为濡目，气不荣则目不合。”灵枢营卫生会曰：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之气不失其常，故昼精而夜瞑；老者之气血虚，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”病案,23,关某某，女，27岁，外企公司财务助理，2004年10月12日就诊。失眠三月余，每晚入睡2小时即醒，服安眠药后能入睡4小时。白昼精神疲乏，已无法工作，病休二周。
8、心情异常焦虑，面色苍白无华。眼圈色黑而内陷，伴心慌胸闷，思想不能集中，纳呆，便干，月经紊乱，量少，脉沉细，苔白腻，质暗淡。,24,拟补益气血，养心调脾。党参15克，炙黄芪30克，辰麦冬10克，远志9克，石菖蒲6克，酸枣仁15克，龙眼肉10克，炒白术9克，茯苓12克，大枣十枚，生地9克，全当归9克，生牡蛎30克（先煎），陈皮9克，炙甘草9克。七剂，水煎服，日服2次。,25,二诊：睡眠时间略有增加，45小时左右，纳增，便调。上方去陈皮，加辰灯芯4扎。七剂，服法同前。,26,三诊：睡眠67小时，面色始显润泽，胸闷心慌未作，纳佳，焦虑已除，开始上班。前后调治二月余，月经亦按时而至，面色略透红润。,27
9、,7五脏精伤素问病能论“人有卧而有所不安者何也？岐伯曰：脏有所伤及精，有所之寄则安，故人不能悬其病也。”,28,“精”的不同理解（1）“精”水谷精气（2）“精”“情”之误（3）“精”五脏之精气,29,（1）“精”即水谷精气。脏有所伤及精，有所之寄则安。王冰注：“五脏有伤损及之，水谷精气有所之寄，扶其下则卧安。”素问集注：“盖五味入胃，津液各走其道，是胃府所生之精。能分寄五脏则安，逆留于胃，即为卧不安之病。”,30,（2）“精”乃“情”之误。姚止庵曰：“甲乙经作情有所倚则卧不安是也，今从改之盖心无所慕，则情无所钟，坦然而卧，恬然而安矣。”,31,（3）“精”释为“五脏之精气”。马莳注：“盖五脏为
10、阴，各藏其精，脏有所伤，及精有所之，则脏伤而精耗者，卧不安也。必精有所寄，各在本脏而无失，则卧斯安矣。寄者，藏也。如肝藏魂，肺藏魄之类。”张景岳注：“凡五脏受伤，皆能使卧不安，脏有所伤则精有所失，精有所失则神有不安，故心使精复神安，则卧亦安矣。”,32,小结：阳气满阴气虚胃不和水气上逆火热内扰邪气内扰气血虚衰五脏精伤,卫气运行失常阳不入阴所致,实证,虚证,33,（二）嗜睡内经中称“多卧”、“安卧“,34,机理：1、阳虚阴盛灵枢大惑论曰：“卫气留于阴，不得行于阳。留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”病案,35,2、邪留上焦，卫气久留于阴灵枢大惑论曰：“邪气留于上焦，上
11、焦闭而不通，己食若饮汤，卫气留于阴而不行，故猝然多卧焉。”中风先兆病案,36,奚某 女，76岁2000年11月8日初诊。平素昼不精，夜不瞑，近三、四天突然多卧，不思起床，起则行步飘忽不定，易摔跤，神疲头晕，目眩耳鸣，倦怠面黄，记忆力大减，两足至膝皮肤刺痛，扪之麻木如隔衣，形体瘦削，脉小弦滑，舌暗红，苔厚腻，血压160/90mmH克，血甘油三酯、胆固醇均偏高，脑CT示：左侧颞部腔隙性梗塞灶。,37,此为痰湿之邪留于上焦，素问脉要精微论：“头者，精明之府”，上焦头部被湿浊所蒙，清阳不得伸，卫气留于阴而不行，故猝然多卧焉；“无痰不作眩”，故头晕目眩；两足刺痛，麻木痰瘀阻滞经络病在上焦，治拟燥湿化痰，
12、通窍活血。,38,制半夏9克，明天麻15克，炒白术12克，茯苓12克，砂仁后下6克，藿佩各15克，橘红9克，石菖蒲6克，紫丹参15克，麝香0.15克（后下），生姜6克，老葱3根，大川芎9克，全当归9克。七剂，水煎服，日服2次。,39,二诊：自觉头晕目眩好转，醒后双足发飘减，余症同前，苔转薄腻。前方明天麻改为10克，加党参15克，葛根12克，升麻6克。七剂，服法同前。,40,三诊：每日睡眠时间减为78小时，神情清爽，足仍麻木，刺痛。再拟调治三月余，诸症均减。,41,3、湿邪内阻，卫气行迟灵枢大惑论“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。故肠胃大则卫气行留久；皮肤湿，分肉不解
13、，则行迟。留于阴也久，其气不清则欲瞑，故多卧矣。”素问平人气象论“溺黄赤安卧者，黄疸，”,42,病案：蒋某某，男，60岁，2004.3.16初诊。神疲乏力，多卧，每日睡1214小时，仍不解乏。形体肥胖，腹大，体重98公斤，身高170公分，患有高血脂、脂肪肝、高血粘度症，便溏，慢性结肠炎。动则汗出，衣襟湿透，面色暗紫，苔厚腻，舌质呈少见的紫蓝色，脉沉涩不起。,43,此脾胃痰湿内盛之体，痰瘀互结，卫气运行受阻，久留于肠胃而不得行于阳，以致清阳之气 不升。治拟健脾燥湿化痰，兼以活血。苍术9克，炒白术12克，生米仁30克，茯苓12克，藿佩各12克，苦参9克，陈皮9克，地锦草30克，败酱草30克，党参1
14、5克，丹参15克，三棱12克，莪术12克,44,服用一月余，自觉身体轻松，睡眠减少，苔根薄腻。前后调治一年余，患者每天坚持锻炼23小时，体重减至80公斤，大腹平，其气清，神情爽，不思卧。舌质逐渐转为淡红，苔薄，便调。,45,4、气血虚衰灵枢天年曰：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。”马莳：“好卧者，卫气不精也。”灵枢营卫生会“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”,46,5、髓海不足神无所养灵枢海论：“髓海不足，则脑转耳鸣；胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”,47,嗜睡小结：阳气不足湿邪内困邪留上焦气血虚衰髓海不足,卫气运行失常阳久留
15、于阴,虚证,实证,48,（三）多梦灵枢淫邪发梦“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”,49,黄帝曰：有余不足有形乎？岐伯曰：阴气盛则梦涉大水而恐惧，阳气盛则梦大火而燔焫，阴阳俱盛则梦相杀。上盛则梦飞，下盛则梦堕，甚饥则梦取，甚饱则梦予。,50,肝气盛则梦怒，肺气盛则梦恐惧、哭泣、飞扬，心气盛则梦善笑恐畏，脾气盛则梦歌乐、身体重不举，肾气盛则梦腰脊两解不属。凡此十二盛者，至而泻之立已。,51,厥气客于心，则梦见丘山烟火。客于肺，则梦飞扬，见金铁之奇物。客于肝，则梦山林树木。客于脾，则梦见丘陵大泽，坏屋风雨。客于肾，则梦临渊，没居水中。,52,客于膀胱，则梦游行。客于胃，则梦饮食。客于大肠，则梦田野。客于小肠，则梦聚邑冲衢。客于胆，则梦斗讼自刳。,53,客于阴器，则梦接内。客于项，则梦斩首。客于胫，则梦行走而不能前，及居深地窌苑中。客于股肱，则梦礼节拜起。客于胞月直，则梦溲便。凡此十五不足者，至而补之立已也。,54,多梦的分证虚实 实证 十二盛 虚证 十五不足阴阳 阳盛 阴盛 阴阳俱盛脏腑 部位,55,再见,56,
