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1、成人癌痛指南临床实践NCCN,成人癌痛临床实践指南目录,NCCN癌痛专家组成员全面筛查和评估未控疼痛的治疗未控疼痛的后续治疗后续随访短效阿片类药物治疗 中-重度疼痛的疗效介入治疗策略疼痛强度评分,全面的疼痛评估阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理特殊疼痛问题社会心理支持患者与家属宣教NSAID和对乙酰氨基酚处方专科会诊,WHO三阶梯 VS.NCCN 指南,WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,病例资料,患者,
2、女，73岁，右乳癌改良根治术后 2年 右胸壁复发、双侧腋窝淋巴结转移 外院 4 周期紫杉醇+EPI，疗效PD 3 周期NVB+希罗达，疗效PD入院时右上肢肿胀明显，伴右胸壁、右上肢疼痛。外院服用曲马多100mg，2次/天，患者极度疼痛，彻夜不眠，伴明显恶心、食欲较差，有便秘。,疼痛评估,疼痛强度：静息痛，数字评分法 8-10 分；疼痛位置：右胸壁及腋窝、右上肢；疼痛性质：钝痛和跳痛躯体痛；疼痛原因：肿瘤侵犯胸壁及腋窝、引起肢体肿胀；当前治疗情况：疼痛控制不理想，副反应较重；社会心理：子女八个，给医生压力；,未控疼痛的治疗,未使用阿片类药物的患者,疼痛评分710(疼痛急症),疼痛评分13,疼痛评
3、分46,快速进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在24小时内
4、全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2472小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛
5、药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态,阿片类药物的处方、滴定和维持,维持治疗原则持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：根据药物剂型，每824小时给予长效硫酸吗啡。每812小时给予长效盐酸羟考酮。每4872小时给予芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗,剂量为24小时口服的10%-20%，按需给药。患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,镇痛处理,第一天奥施康定20m
6、g，Q12h，疼痛控制不理想，NRS 8分左右 爆发痛 4次，每次吗啡10mg 肌注,短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛的疗效,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象,未使用阿片类药物,口服(60分钟达峰),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉i注射(15 min达峰)或患者自控镇痛,静滴i15 mg硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至46,使用阿片类药物,给药60 分钟后再评估疗效和副作用,计算前24小时 所需总量 计算爆发痛 剂量，即前24 小时总量的 10%20%，给药时将该量 增加50%100%,计算前24 小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%,口服515 mg即释硫酸吗
7、啡或等效药物,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,给药15分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分降至03,剂量加倍,给药60 分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10%20%作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,剂量加倍,给药15 分钟后再评估,如果23个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量 给药23
8、 小时 后再评估以确 定有效剂量,第二天奥施康定60mg，Q12h，疼痛明显减轻，NRS 6分左右，爆发痛2次，每次吗啡 10mg 肌注,第三天奥施康定80mg，Q12h，疼痛进一步减轻，NRS 3分左右 爆发痛1次，吗啡 10mg 肌注 维持治疗,患者全程预防性止吐、预防便秘处理。,入院第二天联合右胸壁切线野放疗！,右胸壁切线野放疗，6MV X线 Dt：42Gy/14F！,抗肿瘤治疗,抗肿瘤治疗,患者转移淋巴结穿刺病理结果：免疫组化ER（-）、PR(-)、HER-2（+）FISH检测：HER-2（+）入院后3周，放疗结束后 健择+Herceptin解救治疗 三月后患者肿瘤疗效评价PR 单药H
9、erceptin每月一次维持治疗奥施康定逐渐减量，40天后停药不需镇痛药。,疗后 3月,单药Herceptin 440mg/4周，维持治疗1年！,病例资料,单药Herceptin维持治疗12月后，患者出现腰骶部疼痛，并向头部放射，呈电击样。间断发作，疼痛时无法忍受。MRI显示小脑皮层、脑干脚间窝、脊髓膜多发异常信号，考虑脑及软脑膜转移,疼痛评估,疼痛强度：静息痛，数字评分法8-10分；疼痛位置：腰骶部、头部；疼痛性质：电击样 神经病理性疼痛；疼痛原因：肿瘤神经系统侵犯转移；当前治疗情况：奥施康定80mg，Q12h，疼痛控制不理想；社会心理：子女及患者对医生希望很大。,镇痛处理,甘露醇 250m
10、l，q8h；甘油果糖 250ml，q12h；地塞米松 5mg，q 5h；对控制疼痛无效！奥施康定 120mg/次，疼痛缓解不明显，NRS 8分左右 爆发痛每天4次，肌注吗啡不理想 奥施康定增量到180mg/次，疼痛减轻，NRS 6分左右，3天后头痛症状进行性加重，NRS在8-10分，患者 痛不欲生,介入治疗策略,介入科会诊的指征：疼痛可能通过神经阻滞得到缓解无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果常用手段局部输注（硬膜外、鞘内和局部神经丛）神经毁损疗法经皮椎体成形术/椎体后凸成形术神经刺激疗法,镇痛处理,麻醉科置止痛泵：芬太尼0.1mg，2-4小时泵入，每次可控制1-2小时，2天后渐控制
11、不理想。患者处于意识模糊状态，Wong-Baker评分为重度疼痛。患者家属要求自动出院，2天后死亡！,比对NCCN指南的评述和总结,癌痛综合评估是开始镇痛的关键短效吗啡快速滴定在我国亟待推行奥施康定对于躯体痛有着突出的疗效阿片类药物可安全减量停药神经病理性疼痛奥施康定有一定的效果，但仍是临床镇痛的重要困惑,癌痛的综合治疗,社会、心理学支持,镇痛药物,化疗,分子靶向药物,放疗,麻醉手段,辅助镇痛药物,外科手术,阿片类药物副作用的处理,病史摘要,患者，女，50岁。因“宫颈癌术后11月，腹痛呕吐1天”于2008-6-22入院。11月前出现左髋部钝痛，伴左下肢放射痛，术前出现左髋部疼痛（VAS 3），
12、不规则服用散利痛后可缓解；妇科检查示：宫颈病变；病理示：低分化鳞癌。2007-7-11行广泛性子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术后无明显疼痛，术后放疗1次；2007-7-26、2007-8-24化疗2周期：DDP+5FU；2008-1复查CT示：左盆壁肿瘤复发；2008-1-29：髂内动脉灌注化疗；2008-3-14：肿瘤部位放射粒子植入+腺病毒P53多点注射术；2008-5-22、2008-6-16化疗2周期：紫杉醇+奈达铂。,疼痛治疗史（1）,2008-2-14用药前VAS评分：6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 30mg q12h，用药后VAS评分：0；甲氧氯普胺片5mg tid，预防恶心呕
13、吐；酚酞片2#qn，处理便秘。出现副反应为轻度嗜睡；无剂量末疼痛和爆发痛。2008-4-2用药前VAS评分：6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 60mg q12h，用药后VAS评分：0；辅助用药：对乙酰氨基酚片650mgq8h，舒乐安定1mg qn；甲氧氯普胺片5mg tid，预防恶心呕吐；酚酞片2#qn，处理便秘。出现副反应为便秘，开塞露20ml，乳果糖口服液15ml bid处理后缓解；爆发痛情况：1次/天，盐酸吗啡针10mg sc。,疼痛治疗史（2）,2008-6-19用药前RNS评分：6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 90mg q12h；用药后VAS评分：0；辅助用药：替普瑞酮1#tid，甲氧氯普胺片
14、5mg tid，舒乐安定1mg qn；主要不良反应为便秘，服用杜密克或酚酞片后可缓解（评分0），但2008-6-22出现腹痛、呕吐，腹部平片示：不全性肠梗阻，予禁食、等对症支持治疗。2008-6-22用药前VAS评分：6；美施康定改为使用皮下吗啡镇痛：皮下吗啡10mg，q4h,用药后VAS评分：4；调整皮下吗啡15mg，q4h，VAS评分：0；6-27用药前VAS评分：3；镇痛药：皮下吗啡20mg，q4h；用药后VAS评分：0；便秘处理：开塞露，灌肠等；2008-6-30用药前VAS评分：6；由于患者肠梗阻好转改回美施康定180mg q12h后，辅助用药：对乙酰氨基酚 650mg q8h；疼痛
15、控制平稳，无爆发痛;便秘处理：开塞露，酚酞片，艾者思。,肿瘤患者引起便秘的因素,肿瘤本身因素（转移、复发所致肠管阻塞、压迫；神经损伤等）肿瘤进展引起患者产生的焦虑、压抑、长期卧床、活动过少等相关治疗引起：放疗 化疗：神经毒性药物（长春碱类、紫杉醇类）其他药物：止吐（5-HT3受体拮抗剂）；抗惊厥、抗抑郁类药、阿片药物伴随基础疾病：如糖尿病饮食因素：含纤维素性粗糙食物摄人量不足，进食少 本例患者引起便秘的因素：1、肿瘤的压迫 2、局部治疗 3、全身化疗（紫杉醇+奈达伯）4、5-HT3受体拮抗剂 5、同时服用阿片类药物,便秘的预防,预防性措施预防性用药刺激性泻剂+大便软化剂（比如番泻叶，每天早晨2
16、片；最多每天8-12片）当阿片类药物剂量增加时，同时增加缓泻剂的剂量增加液体摄入添加膳食纤维如果可以，适当锻炼身体 本例患者使用酚酞片2#qn预防便秘的发生,如果出现便秘,评估便秘原因和严重程度除外梗阻治疗其他病因根据需要调整泻药剂量，以保证每1-2天1次肠道非强制通便。考虑协同镇痛治疗以减少阿片类药物的用量本例患者持续出现便秘后加入开塞露20ml，乳果糖口服液15ml bid处理后缓解,如果便秘持续存在,重新评估便秘的原因和严重程度检查是否存在粪便嵌塞考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，30-60 mL qd；比沙可啶，2-3片口服qd，或每日1次直肠栓剂；乳果糖，30-60 mL qd；山梨醇
17、 30 mL，每2小时3，然后prn，或柠檬酸镁，8盎司口服qd；聚乙烯乙二醇（1瓶盖/8盎司水 口服bid）。磷酸钠溶液、盐水或自来水灌肠考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，10-20 mg 口服qid）考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量,2008-6-19由于疼痛加重吗啡剂量从60mg/12h增加到90mg/12h预防便秘药物的剂量应考虑增加由于患者2008-5-22、2008-6-16开始使用紫杉醇+奈达铂化疗2周期。2008-6-22出现不全性肠梗阻。在积极治疗不全肠梗阻的同时将吗啡由口服改为皮下,不全肠梗阻情况下疼痛处理,2008-6-22出现腹痛、呕吐，
18、腹部平片示：不全性肠梗阻，予禁食、TPN等对症支持治疗。美施康定改为皮下吗啡镇痛：皮下吗啡10mg，q4h,用药后VAS评分：4；调整皮下吗啡15mg，q4h，NRS评分：0；6-27用药前VAS评分：3；镇痛药：皮下吗啡20mg，q4h；用药后VAS评分：0；便秘处理：开塞露，灌肠等；6-30用药前VAS评分：6；由于患者肠梗阻好转改回美施康定180mg q12h后，辅助用药：对乙酰氨基酚 650mg q8h；疼痛控制平稳，便秘处理：开塞露，酚酞片，艾者思；无爆发痛。,便秘缓解后改为口服给药,患者不全肠梗阻好转时改回美施康定180mg q12h后，用药后VAS评分：0；疼痛控制平稳辅助用药：对乙酰氨基酚650mg q8h；便秘处理：开塞露、酚酞片、艾者思。无爆发痛。,讨论,癌痛患者便秘的原因很多，出现后一定要分析原因，阿片药物的使用只是其中的原因之一便秘的预防性措施很重要便秘出现与便秘持续存在处理的方法不一致出现不全肠梗阻后短期使用皮下吗啡对于疼痛的控制良好,总结,成人癌痛治疗疼痛评估：强调全面癌痛评估阿片类药物：滴定用短效，维持用长效，首选口服关键：联合治疗重视：不良反应的处理和非药物治疗,
