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1、ARDS的镇痛镇静进展,1,内容提要,ARDS的病理生理镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静对ARDS的肺保护作用ARDS的镇痛镇静策略,2,3,肺实变与肺泡塌陷,低氧血症剪切力表面活性物质丧失生物损伤与MODS,4,内容提要,ARDS的病理生理镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静对ARDS的肺保护作用ARDS的镇痛镇静策略,5,6,重症患者的应激,休克,感染,创伤,疼痛,焦虑,基础疾病,机械通气,应激,应激导致的病理生理改变,适度应激 过度应激维持血压和重 血压过高、要器官灌注、心肌缺血、保持血管内容 心律失常、积、保证机体 容量过多、代谢、内环境 心衰、肺水稳定 肿、胃肠功 能紊乱,7,镇痛镇
2、静与应激,镇痛镇静,应激,镇痛镇静过度,镇痛镇静合适,镇痛镇静不足,机体应激反应不足,机体应激反应适度,机体应激反应增强,8,镇静药物对循环的影响,血管扩张作用/血管阻力下降或升高心肌抑制/无抑制（呈剂量和血药浓度依赖性）BP、CO/CI下降或升高降低肺动脉压（与前负荷和后负荷下降有关）降低心肌氧耗,9,镇静对呼吸功能的影响,镇静深度增加,镇静不足,镇静充分,过度镇静,呼吸不规则过度通气屏气等,呼吸规则呼吸频率减慢潮气量有所增加分钟通气量下降,呼吸抑制明显呼吸频率增快潮气量下降,病理生理改变,2006,Millers Anesthesia,Sixth edition,10,11,过度镇静抑制自
3、主呼吸,Spontaneous breathing,Controlled ventilation,过度镇静肺不张和肺部感染,BIPAP with SB promote lung recruitmentCT scan near diaphragm,BIPAP 无SB,BIPAP+SB,12,13,镇静与CNS功能,影响脑的代谢影响脑的灌注和颅内压,镇痛镇静对CNS的影响,Table Pharmacologic properties of sedative and analgesic agents,Curr Opin Crit Care,2003,9:120-126.,14,内容提要,ARDS的病
4、理生理镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静对ARDS的肺保护作用ARDS的镇痛镇静策略,15,ARDS肺保护通气策略的概念,改善人机对抗,降低跨肺压,降低氧耗,避免肺不张：增加PEEP,避免肺泡过度膨胀：降低潮气量和平台压,ARDS,16,降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应,镇痛镇静对ARDS的保护作用,17,镇痛镇静降低呼吸氧耗，改善组织缺氧,呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现平静呼吸时，呼吸氧耗占全身氧耗的3-5%呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至50%以上增加心脏做功，心肌氧耗明显增加必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏等内脏器官首当其冲,18,降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺
5、压降低气道阻力调控炎症反应,镇痛镇静对ARDS的保护作用,19,镇痛镇静改善人机同步性,人机对抗、人机不同步性在MV中仍有很高的发生率ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式发生改变，及其容易出现人机不同步包括无效触发、误触发，以及人机对抗等，导致肺损伤加重,20,Subject-Ventilator Asynchrony,机械通气,人机不同步,呼吸机通气时间与患者中枢呼吸时间不匹配,The timing with which breaths are delivered,The magnitude of the delivered breaths,通气支持水平不能根据患者需要自动调节
6、,Sinderby,Nat Med,1999,5:1433-1436Thille.Intensive Care Med,2006,32:1515-1522,21,人机不同步的影响,后果呼吸肌疲劳机械通气时间延长气管切开比例增加撤机失败镇静肌松剂使用增加VILIVIDD改善人机同步性可能具有重要意义！,22,镇痛镇静改善ARDS氧合,镇痛镇静后可以更好保证机械通气，改善氧合呼气末正压或潮气量分布更加均一使下垂区域的肺泡塌陷有所改善改善肺的通气/血流比还可能使平均气道压降低，减轻肺损伤，实现肺保护,23,降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应,镇痛镇静对ARDS的保护作用,2
7、4,使肺泡扩张的压力是跨肺压,气道内压力,胸膜腔内压力,促进肺泡扩张的压力=气道内压力-胸膜腔压力,25,26,降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应,镇痛镇静对ARDS的保护作用,27,降低哮喘、COPD的气道压力原理可能与抑制外钙内流和内钙释放有关,28,降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应,镇痛镇静对ARDS的保护作用,29,内容提要,ARDS的病理生理镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静对ARDS的肺保护作用ARDS的镇痛镇静策略,30,ICU机械通气的病人实施镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少，住ICU时间缩短。Crit car
8、e Med 2006 oct;34(10)2541-6,镇静过深临床结果完全相反,31,Simulated time course of whole blood levels of propofol after an induction dose of 2.0 mg/kg.Blood levels required for anesthesia during surgery are 2 to 5 g/mL,with awakening usually occurring at a blood level lower than 1.5g/mL.,0.54mg/kg/h,32,0.04-0.2mg
9、/kg/hr,33,Intensive Care Med(2013)39:910918,11个综合和外科ICU，N=259.机械通气病人48小时深度镇静与拔管时间和死亡率的关系,34,35,结 果,36,37,2013指南,回顾文献（超过18000篇已公开发表的文献）做出了54条陈述和推荐意见。强调 镇痛第一的概念，或镇痛先于镇静，以及ICU患者浅镇静的诸多优势。,38,同时指南推荐：ARDS患者维持轻度镇静，保留自主呼吸，避免使用肌松剂,39,The NEW ENGLANDJOURNAL of MEDICINEESTABLISHED IN 1812 SEPTEMBER 16,2010 VOL
10、,363 NO.12Neuromuscular Blochers in Early Acute RespiratoryDistress Syndrome,MethodMulticenter,double-blind trial340 patients in ICU with severe ARDSReceive cisatracurium(177)or placebo(162)for 48hSevere ARDS defined as PaO2/FiO2 150(PEEP 5cm H2O,VT 6-8ml/kg)Results90-day mortality was 31.6%in the c
11、isatracurium group and 40.7%in the placebo group(P=0.08).Mortality at 28 days was 23.7%with cisatracurium and 33.3%with placebo(P=0.05).,40,镇静肌松明显改善重症ARDS患者预后,Probability of Survival,Days after Enrollment,Cisatracurium,Placebp,Figure 2.Probability of Survival through Day 90,According to Study Group.
12、,Cisatracurium,Placebo,41,由此可见,对重症ARDS患者保留自主呼吸维持轻度镇静可能是不够的。提示,重症ARDS应给予深度镇静,甚至肌松剂。,42,中度镇痛镇静策略,每日唤醒联合自主呼吸试验对住ICU时间和住院时间以及死亡率的影响,43,44,中度镇痛、镇静适用于中度ARDS患者、ARDS病情改善或者呼吸窘迫不明显者。临床中常用Ramsay评分或Richmond镇静躁动评分(RASS评分)来评估镇静深度,滴定镇静水平,以Ramsay评分3-4分或RASS-2-+1分作为镇静目标。,45,轻度镇痛、镇静策略,当ARDS患者病情显著改善，可考虑轻度镇痛、镇静，以Ramsay
13、评分23分为目标。轻度镇痛、镇静的适应证：为脱机作准备，或者脱机拔管的患者。,46,主观镇静评分,Ramsay评分：临床最常用,Riker镇静躁动评分（SAS）,肌肉活动评分法（MAAS）,Richmond镇静躁动评分（RASS）,护士镇静交流评分（NICS）,.,客观镇静评分,脑电双频指数（BIS）：有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具，临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5 心率变异系数 食道下段收缩性,林丽丽，南方医科大学，硕士论文,47,Ramsay 评分的常规镇静目标描述,分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平静
14、3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应,常规镇静目标,48,ICU 谵妄监测工具及诊断标准,ICU 意识紊乱评估方法(the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)重症监护谵妄筛查检查表(the intensive care delirium screening checklist，ICDSC),49,CAM-ICU 量表,50,ICDSC量表,51,苯二氮卓类：咪达唑仑、安定 丙泊酚 中枢性-受体激动剂：右美托咪定,ICU
15、内常用的镇静药物,52,53,德国指南,中国指南,美国指南,2002,2006,2010,重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J,et al.Ger Med Sci.2010.,指南推荐咪达唑仑可用于短期和中长期镇静,对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑,对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚,咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静需要快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂,54,要避免4mg/（kgh）持续输注超过48h,丙泊酚,死亡率极高,否则丙
16、泊酚输注综合征发生率大大增高,FDA批准其用于短期（24h之内）镇静,右美托咪定,2,Revista Brasileira de Anestesiologia Vol.62,No 1,January-February,20123,右美托咪定说明书,1,Anaesthesia.2007 Jul;62(7):690-701.,SFDA说明书中，输注24h，可能出现 紧张、激动和头疼，伴随或跟随着血压迅速的升高 及血浆中儿茶酚胺浓度升高,中长期镇静慎用！,丙泊酚和右美托咪啶慎用于中长期镇静,55,中长期镇静尤其是 72h的镇静首选咪达唑仑丙泊酚主要用于短期镇静和MV撤离前,Martin J,Parsch A,Franck M.Crit Care.2005 Apr;9(2):R117-23.,56,咪达唑仑镇静更充分，丙泊酚易镇静不足,持续静注咪达唑仑和丙泊酚的镇静程度比较,P 0.01,P 0.01,Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213,57,各国指南推荐咪达唑仑可用于短期和中长期镇静，丙泊酚和右美托咪啶慎用于中长期镇静咪达唑仑镇静更充分，丙泊酚易镇静不足,小 结,58,59,60,61,Take home message,镇静镇痛临床重视不够镇静镇痛改变机体生理状态镇静镇痛是器官功能衰竭治疗的重要手段,62,谢谢您的关注,63,
