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1、TJA围手术期血液管理,ERAS(enhanced recovery after surgery),1,概念 围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术进行血液质和量的保护，减少失血和输血（多模式理念）。特点 一种科学先进的理念 多种先进方法联合运用 贯穿于手术患者诊疗全过程及每个细节,围手术期血液管理,2,术前：纠正贫血 自体血预存术中：优化手术操作 微创，止血带，电凝止血 抗纤溶药物 控制性降压 血液回输术后：冰敷、加压包扎、引流管路护理 纠正贫血 血液回输 输血：HB70g/L HB 70-100g/L 有贫血症状输血,围手术期血液管理,3,关节置换术患者术前贫血率 一篇包含29
2、068例关节置换，6366例髋部骨折的meta分析表明，术前贫血在骨科患者中非常普遍,（1）术前血液管理,Donat R Spahn,M.D,F.R.C.A.Anesthesiology 2010;113;482-95,44%,4,国外资料显示，骨科手术术前贫血发生率分别为：关节置换术 12.8%24.3%，脊柱手术 21%24%，创伤骨科手术42%45%。髋部骨折患者术前Hb下降可超过20 g/L；放化疗骨肿瘤患者术前Hb约为100 g/L。,5,卫计委关节安全性评价数据库 13300例术前贫血率,6,增加术后感染率：Rasouli 等的研究，术前Hb100 g/L的手术部位感染率最高（4.
3、23%），术前Hb为120130 g/L的手术部位感染率最低（0.84%）。延长住院时间：围术期贫血状态，无论是入院时贫血还是术后贫血均明显延长住院时间。增加术后死亡率：影响患者术后活动和功能恢复：骨科术后较高Hb水平有助于患者的功能恢复，贫血是影响术后功能活动和正常行走的独立危险因素。术后Hb水平与患者生活质量（quality of life,QOL）呈正相关,术前贫血危害,7,与非贫血患者相比，贫血患者30天死亡率增加42%即使轻度贫血也会增加术后30天死亡率,术前贫血增加非心脏手术患者30天死亡率,30天死亡率OR值（%）,2008年纳入全球211所医院的227425例重大非心脏手术患者
4、进行的一项研究,8,急、慢性失血性贫血：创伤，消化道溃疡等。营养缺乏性贫血：缺铁；缺叶酸Vb12慢性疾病性贫血：以铁代谢紊乱为特征的贫血，常见于慢性感染、炎症、肿瘤等合并的贫血。其它贫血：可能涉及多种复杂致病机制及共病状态。,术前贫血原因,9,治疗慢性出血性原发疾病：停用非甾体类抗炎药及其他引起出血或影响造血的药物：营养指导与均衡膳食：叶酸、维生素B 12 的补充：铁剂的应用；重组人红细胞生成素；,术前贫血的治疗原则,10,围手术期营养不良（低蛋白血症）会导致伤口延期愈合，增加术后感染风险，延长住院时间，导致医疗纠纷及事故。Berend等人研究证实低白蛋白是延长术后住院时间的独立危险因素。围手
5、术期给与患者高蛋白饮食，提高白蛋白水平，可以明显减少术后住院时间。,围手术期营养,Berend et al.surg Technol Int 2004;13:239-247,11,具体饮食计划：关节置换患者围手术期优质蛋白饮食 鸡蛋2-4个，瘦肉1-2两基础营养状况差的患者辅助高蛋白营养粉国内文献（华西医院 马俊）通过对上述方法的系统性总结分析后指出，关节置换围手术期高营养是促进患者快速康复，减少住院时间的重要因素。,围手术期营养,Ma J Pei fuxing et al.Journal of orthpedics Surgery ang research 2014;9(1):116,12,
6、week 3，week 2，week 1，operation EPO 4万IU/d；铁剂100200 mg/d OR 硫酸亚铁 300mg 3/d,IDA门诊治疗,13,门诊缺铁性贫血患者围手术期HB变化,40例，男：女=7:33平均年龄60.37.1岁BMI=25.72.5入组时HB平均（103.3 8.0）g/L 术前3周Hb平均提升（2310.7）g/L,14,术前57d 至术后35d EPO 1 万IU/d，铁剂100200 mg/d。,IDA住院治疗,15,40例，男：女=10:30平均年龄61.510.8岁BMI=23.43.9入组时HB平均（105.7 9.0）g/L 术前5天H
7、b平均提升（15.17.5）g/L,住院缺铁性贫血患者围手术期HB变化,16,术前补充铁剂、联合EPO，明显降低手术造成的Hb最大降幅,术前补充铁剂和EPO,术后Hb最大下降幅度,Ma J Pei fuxing et al.Journal of orthpedics Surgery ang research 2014;9(1):116,17,优化手术操作技术 微创化操作合理利用解剖学特点及电凝止血个体化使用止血带抗纤溶药物的应用控制性降压自体预存输血及稀释输血自体血回输,（2）术中血液管理,18,微创化操作 减少软组织的损伤和创面渗血 减少术中显性出血和术后隐形出血,（2）术中血液管理,19,
8、微创化TKA入路,20,21,分离阔筋膜张肌、与股直肌间隙显露分离，无任何肌肉劈裂或切断,THA,22,THA后外侧入路的髋关节置换术中可在切断外旋肌群前，应先电凝其表面脂肪间隙内旋股内侧动脉横支的分支血管，以减少出血。,23,TKA常见恒定出血点,1、股骨前髁滑膜血管 2、股四头肌与髌骨交接营养血管3、髌下关节囊与脂肪垫营养血管4、鹅足滋养血管5、外侧半月板外侧缘的膝下外侧动脉,24,减少止血带的使用时间预计手术时间长可在股骨胫骨截骨后使用应用时间过长可导致术后隐性失血增加，并且造成止血带麻痹并发症,止血带的合理应用,25,骨蜡局部使用止血药物 1、作用于血管的药物 2、抗纤维蛋白溶解药 T
9、XA 3、促进凝血因子活化的止血药 4、局部止血药,术中其他,26,TKA中使用抗纤溶药物，抑制纤溶亢进将可能减少围手术期出血量氨甲环酸TXA 作为赖氨酸的合成衍生物，能和纤溶酶原结合，具有抗纤溶作用。国外应用早国内 华西医院2012-2014年超过5265例应用经验，研究表明TXA可以明显减少围手术期出血，降低输血率。,抗纤溶药减少出血,27,氨甲环酸：超过200篇论文及20篇meta分析证实氨甲环酸有效减少关节置换围手术期出血300-400ml，减少输血率30%左右。TKA关闭切口前联合术后3小时静脉使用氨甲环酸可有效减少围手术期出血量300ml，明显降低输血率，且不增加术后VTE发生风险
10、。,抗纤溶药减少出血,28,卫计委行业专项科研-关节置换术安全性评价多家医院TKA 3556例,29,控制性降压减少手术出血 收缩压控制在110-90mmhg，有效减少出血 减少手术出血的主要措施，人为的将平均动脉压减低至基础血压的70%（平均动脉压50-60mmhg），使术野出血量随血 压降低而减少，不造成重要器官的缺血缺氧损害。注重个体化！,（2）术中血液管理,30,自体预存输血及稀释输血自体血回输,31,术后贫血原因失血；中老年患者贫血恢复能力减退；其他原因：术后抗凝、抗感染等多种药物使用干扰造血等。,（3）术后血液管理,32,术后减少出血 冰敷、加压包扎、引流管路护理 自体血回输术后贫
11、血纠正 输血（Hb70g/L）（Hb80g/L，有贫血症状者输血）Hb95g/L，静脉铁剂+EPO（POD 1 EPO 1万IU/d，铁剂100200 mg/d）Hb95g/L，口服铁剂营养支持 高蛋白饮食/促胃肠动力药,（3）术后血液管理,33,1、前48小时持续低温冰敷2、术后弹力绷带加压包扎全下肢，拔管后更换防血栓弹力袜至术后5周3、术后氨甲环酸灌注夹闭 4h-10min 2个周期后开放4、术后根据引流量拔除引流（100ml，术后第一天拔除；100ml，术后第二天拔除）,34,1、遵循个体化原则2、动态监测HB，RBC，白蛋白，CRP,要点,35,20例双膝置换患者平均引流量,36,37
12、,术后处理尤为重要：冰敷、加压包扎、术后早期功能锻炼不但可以减少术后隐形失血，还可以减少软组织肿胀和伤口渗血。有利于关节功能恢复和伤口愈合达到加速康复（ERAS）的目的,38,注意术后隐形失血,39,两组基线一致围手术期TXA应用输血率0%并发症发生组间无差异,围手术期Hb变化趋势对比,两组治疗效果与安全性相当，通过TXA应用、手术创伤控制及营养支持等综合血液管理，可避免TKA术后输血门诊组时间长，Hb提升高，住院时间短,结论,40,TJA手术（包括其他骨科手术）血液管理势在必行、合理用血造福患者和社会强调多模式血液管理：多种不同作用途径的方法、在围手术期不同阶段进行血液管理，降低出血并减少输血。不再采用单一的止血方法观念转变尤为重要（重在减少失血，兼顾减少输血）,小结,41,42,
