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1、ERCP的麻醉,1,ERCP定义,ERCP即经内镜逆行性胰胆管造影术。将十二指肠镜插至十二指肠降部,找到十二指肠乳头,由活检管道内插入造影导管至乳头开口部,注入造影剂后x线摄片,以显示胰胆管的技术。,2,ERCP的优势,ERCP不用开刀,创伤小,手术时间短,并发症较外科手术少,住院时间也大大缩短。,3,ERCP适应症,1.胆道梗阻引起的黄疸2.临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患(如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等)3.胰腺疾病:胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等4.原因不明的胰腺炎5.Oddi括约肌测压6.胰管或胆管的组织活检,4,ERCP的禁忌症,1.严重的心肺或肾功能不全者2.急性胰腺炎或
2、慢性胰腺炎急性发作(胆源性除外)3.对碘造影剂过敏,5,ERCP的术前准备,1.严格把握适应症,评估手术危险,操作难度,为减少操作风险而进行的术前处理(预防性的抗生素应用),内镜检查的时机把握等。2.术前病人及家属知情同意并签字。告知操作风险及相关可能的并发症。ERCP是高技术含量、高风险的内镜操作,需要让患者及家属充分了解操作过程、手术收益及可能出现的并发症。,6,ERCP的术前准备,3.术前作碘造影剂过敏试验。术前禁食6-8小时。4.术前用药:哌替啶50mg肌注,可静注解痉灵20mg,以减少患者术中的不适反应。(山莨菪碱10mg 肌注,术前口服利多卡因胶浆)5.对于需要行十二指肠乳头切开的
3、病人,应提前一周停用抗血小板药物以及抗凝药物,术前检测血小板和凝血指标。,7,操作过程,1.插镜:患者一般采取俯卧位或左侧卧位,十二指肠镜经口依次通过食管、胃、进入十二指肠降段,找到十二指肠乳头。2.插管:选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础。经活检孔插入导管,调节角度钮及抬钳器,使导管与乳头开口垂直,将导管插入乳头。多数ERCP医师插管成功率应大于85%以上,导丝引导下选择性插管成功率高,并发症少。,8,操作过程,3.造影:在透视下经造影导管注入造影剂,在荧光屏上见到胆管或胰管显影,显示病变。尽量减少不必要的胰管显影,以防术后胰腺炎的发生。4.拍片:胰胆管显影后,进行拍片存储。5.治
4、疗:根据患者胰胆管病变情况,采取不同内镜下治疗措施(如括约肌切开取石、放置引流管或支架缓解胆管梗阻、瘘管支架放置等)。,9,麻醉要做什么?,麻醉目的:让病人保持安静 抑制病人的恶心 消除进镜子时的不适感 尽量减少疼痛,10,麻醉方式,局麻(病人较痛苦)非气管插管全麻(常用)经鼻腔插管全麻(实施起来比较繁琐),11,非气管插管全麻,物品准备:吸氧管 鼻咽通气道 简易呼吸器(必须要有)药品准备:瑞芬太尼(4ug/ml 20ug/ml)丙泊酚(1%)右美托咪啶(4ug/ml)欧贝 爱络 尼松或其他非阿片类镇痛药 抢救药品:麻黄碱 阿托品 尼卡地平,12,非气管插管全麻,瑞芬的配制方法:方法一:1mg
5、加入250ml生理盐水中(4ug/ml)1mg稀释到50ml(20ug/ml)方法二:1mg稀释到10ml,取9ml稀释到45ml(20ug/ml)剩余1ml稀释到10ml,取8ml稀释到20ml(4ug/ml)右美:1支200ug稀释到50ml(4ug/ml),13,非气管插管全麻,实施方法:口诀 2-1-3 2-2-3 关键是要慢 1分1毫 关键是诱导,14,非气管插管全麻,麻醉维持 瑞芬太尼(20ug/ml)泵入 10-15ml/h 右美 泵入 10-15ml/h 进手术间就开始泵入,早期量大,下去镜子后就可以减量,可先停药(放置鼻胆管时),15,非气管插管全麻,注意事项:药品物品一定要
6、准备齐全(拿过来就能用)推药一定要慢 监测一定要到位(心电监测)关键点一定要上心 进镜子时 切开十二指肠乳头时 球囊扩张胆管时(胆心反射),16,非气管插管全麻,优势:呼吸抑制发生率低 病人术中清醒,沟通配合方便 麻醉药用量很少 术后苏醒快缺点:病人术中知晓?,17,其它麻醉方式,1、纯丙泊酚的静脉麻醉诱导加微量泵入维持的经典麻醉方式优点:病人完全镇静,不动 缺点:出现呼吸抑制的机会明显增大 时间长的手术,用量大,苏醒慢,18,其它麻醉方式,2、TCI 靶控输注(Target Control Infusion,TCI)是以经典的药代-药效学理论为依据,利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模
7、拟,并寻找到最为合理的用药方案,继而控制药物注射泵,实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值的一种静脉给药方法 TCI可控性强的优点有利于老年体弱患者。其内嵌药代动力学模型考虑了年龄的差异,在合理安排用药速度上更显优势,可维持平稳的血药浓度。减少循环的波动对老年患者围术期内环境的平稳具有重要意义,19,其它麻醉方式,TCI ERCP术中遇入镜、切开乳头、扩张胆管等操作时需适当调整麻醉深度,TCI快速平稳地升高靶浓度比人工推药显得科学而客观,克服了人为估计用药量或推药过快的缺点;当患者出现麻醉过深导致呼吸循环抑制现象时,靶控组可立即设置一较低的靶浓度,靶控泵随即停药一段时间,再根据计算结果恢复用药,以最快的速度将麻醉深度降下来继而维持另一较低浓度,20,讨论,麻醉的难点:共用通气道,抑制呼吸怎么办?病人要不要消除意识?病人术中需不需要配合?术中知晓能不能接受?,21,个人体会,体重大、青壮年诱导时可适当加量1次(丙泊酚1ml,瑞芬2ml)情况差、年龄大的不减量,但速度一定要慢心电监测很重要(ECG)心理暗示(术前就诱导,取得病人的配合)抢救的药品物品准备齐全自己实践(眼高手低),22,麻醉的原则,安全无痛舒适,23,谢谢!,Thanks!,24,