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1、喘证,1,概述,定义（了解）：喘证是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难,张口抬肩,鼻翼煽动,甚至不能平卧为主要临床表现的的病证。严重时喘促持续不解，甚则发为喘脱。,2,源流,内经对喘证的症状、病因（外感、内伤）病位（肺肾、心肝）有详细论述。金匮要略总结了外感喘证治疗的经验（射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤）。金元医家充实了内伤致喘的证治，如丹溪心法认识到六淫、七情、饮食所伤、体质虚弱皆为病因。明代张景岳归纳成虚、实两证，作为喘证的辨证纲领。临证指南医案明确指出虚实之病位，“在肺为实，在肾为虚”（按：肺者亦有虚证）类证治裁进一步提出治则，“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”（按：内伤者治
2、肺亦不少）,3,范围,肺炎，喘息型支气管炎，慢阻肺，心源性哮喘，重症肺结核，肺不张，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠呼吸暂停综合征、癔症等病出现以喘症（呼吸困难）为主要的临床表现。,4,现代医学对喘证的认识,呼吸困难主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常喘证的确切含义是:喘证是指以呼吸急促费力,呼吸次数、节律、深度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、烦躁不安为特征的病证。,5,临床常见呼吸困难几种类型,肺源性呼吸困难（喉及大气管狭窄、喘支、COPD、重症肺炎或TB、肺泡Ca、肺不张、ARDS等）心源性呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘）3贫血和代谢性疾病致喘
3、神经、肌肉、精神因素致喘急重病人呼吸中枢衰竭、临濒死亡的呼吸异常几种呼吸形式（潮式呼吸、间停呼吸、点头呼吸、下颌呼吸、叹息呼吸、双吸气呼吸、鼾声呼吸。）,6,病因病机掌握喘证主因：外感（外邪侵袭）=风寒+风热；内伤=饮食不当+情志不调+久病劳欲。病理机制，实喘在肺，虚喘在肺肾两脏,外感风寒 外邪袭肺 风热壅肺 邪壅肺气 表寒里热 饮食不当 痰浊内蕴，上干于肺-痰热蕴肺情志失调-肝气逆乘于肺-肺虚气失所主-气短而喘久病劳欲 肾虚气失摄纳-出多入少,肾气上奔而喘实喘为痰邪壅肺，宣降不利虚喘属精气虚衰，肺肾出纳失常，反复发作可致喘脱,肺气不宣,气逆而喘,7,严重阶段，肾阳虚衰，水饮凌心，心阳不振。心
4、脉上贯于肺，肾脉上络于心，心阳根于命门之火，因此，喘证到严重阶段，肺肾俱虚，肾阳无力温煦心阳。面色、唇舌、指甲青紫，甚则喘汗致脱，出现亡阴亡阳的危急症候。,8,病因病机的总结,喘证的病位主要在肺、肾，与肝、脾、心有关。明代明确提出了虚喘、实喘的辨证纲领。-“实喘者有邪,邪气实也,虚喘者无邪,元气虚也.”实喘在肺:外邪、痰浊、肝郁气逆虚喘在肺肾:肺肾气阴两虚临床常见上实下虚，正虚邪实，虚实夹杂之证。,9,诊断,1、以喘促短气、呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，甚至不能平卧、或口唇紫为临床表现。2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。3、体征：两肺可闻干湿罗音。4、实
5、验室检查：血常规（白细胞总数、中性粒细胞比例升高），x-ray,EKG协诊。,10,鉴别诊断,喘证是指多种急、慢性疾病中有呼吸 困难的症状。喘以声息言,哮病 哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种有宿根，反复发作的一个独立病证。,一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮,1 哮病与喘证,11,2 喘证与气短相同点：喘证与气短同为呼吸异常，不同点：气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，尚可平卧。“非若喘症之气粗奔迫也”.喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚致不能平卧为特征。,12,3 喘证与肺胀相同：气喘不同：肺胀:还有咳、痰、悸、肿、胀、暗等表现，是多种慢性肺部疾病长期反复发作，痰瘀
6、互结，肺部胀满，不能敛降。喘证：是肺胀的一个症状，长期反复发作，可向肺胀转化。,13,辩证论治,一、辨证要点、辨虚实（掌握）实喘呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力者。年少或新病之人常多实证。虚喘呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱者。年老或久病之人常多虚证。,14,、辨病位在肺-因外邪、痰浊、七情等致邪壅肺气，宣降不利而喘者。在肺肾-因久病劳欲，肺肾出纳失常而致喘者。,15,3、辨寒热属寒-咯痰清稀，色白有沫，面色青灰，伴形寒肢冷，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白脉浮紧或沉迟而弦。属热-咯痰粘稠，色黄或白，口渴欲饮，尿黄便结，舌红苔黄腻或黄燥，脉滑数。,16
7、,治疗原则,发病时治标、治肺；平时治本、治肾实喘-重在治肺，祛邪利气。因寒、热、痰、气不同病因，宜采用温宣、清肃、化痰、降气等法。虚喘-重在肺肾，以肾为主，宜补气摄纳。虚实夹杂-分清主次，权衡标本实喘者当辨别外感内伤，虚喘则应辨清病变脏器。治疗原则实证宜祛邪利肺，虚证当培补摄纳。,17,分型论治 实喘,1 风寒壅肺主症：喘息，呼吸气促，胸部胀闷+咳嗽痰稀白，表寒证，口不渴。舌脉：舌淡苔薄白而滑 脉浮紧治法：宣肺散寒方药：麻黄汤合华盖散加减方歌：麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施 发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。,18,代表方：麻黄汤方解：麻黄、桂枝宣肺散寒平喘杏仁降气平喘甘草调和随症加减：表症不重
8、：桂枝，用炙麻黄喘重者：苏子、前胡降气平喘痰多者：法半夏、橘红、瓜蒌、白芥子外寒内饮：小青龙汤加减 胸胀闷：枳壳、桔梗、苏梗得汗而喘不平：桂枝加厚朴杏子汤,19,延伸病例：陈某,女,58岁“于2005年11月3日就诊”咳喘气短,痰多反复发作20余年,加重3天“20年前无明显诱因出现咳喘痰多,每逢冬春季节遇寒发作曾用西药治疗时轻时重,故来中医门诊,现症:咳喘咯白色泡沫样痰,量多,夜不能平卧难以入睡,纳少,舌质淡,苔薄白微黄,脉浮略数”诊断:慢性支气管炎,阻塞性肺气肿合并感染中医喘证，属外寒里饮，“为小青龙汤证”药用炙麻黄5,桂枝15,干姜10,炙甘草10,五味子15,细辛3,半夏10,杏仁10,
9、苏子15,黄芩15,白芍20“服药4剂症状好转,咳喘明显减轻可平卧,少许汗出,方中加茯苓15,白术15取其健脾燥湿祛痰化饮,服7剂咳喘症状明显减轻,纳食及睡眠尚好,X线胸片示感染症状消失”。,20,2 表寒肺热主症：咳逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽。加咯痰粘稠，形寒、身痛、无汗、烦闷、口渴，尿黄、便干。舌脉：舌质红，脉浮数或滑治法：解表清里，化痰平喘方药：麻杏石甘汤,21,代表方：麻杏石甘汤方义：麻黄辛温解表，宣肺平喘杏仁降气平喘石膏清肺热随症加减：表寒重：荆芥、防风、苏叶痰热重：黄芩、鱼腥草、枇杷叶、桑白皮、瓜蒌津伤甚：天花粉、沙参、麦冬,22,女,65岁,2002年10月8日初诊。半月前因受
10、凉引起咳嗽,气喘,痰多,呈白色泡沫样,间有黄黏痰,眼睑、双下肢浮肿,少气倦怠,面色灰暗，舌暗红,苔厚黄,脉滑数“既往有慢性肺源性心脏病史年”查体:双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音,心率90次/min,律齐“双下肢中度凹陷性水肿”中医诊断:咳喘 证属“气逆咳喘,母病及子”治以宣肺平喘,利水消肿。方拟麻黄杏仁甘草石膏汤加味:炙麻黄6g,杏仁10g,甘草5g,生石膏30g(先煎),紫苏子10g,桑白皮10g,浙贝母10g,款冬花10g,地龙15g,葶苈子15g(包煎),车前子15g(包煎),茯苓15g,金银花20g,连翘15g,板蓝根15g”水煎服日1剂。服药3剂后,浮肿消退,咳喘减轻,自觉有力，以上方去
11、车前子、葶苈子、茯苓,加白前10g,继服4剂而愈”嘱避风寒,平日加服六味地黄丸及蛤蚧定喘丸各1丸,日2次,以增强体质,防止复发。,23,3 痰热郁肺主症：喘咳气涌，胸部胀痛+咳嗽痰多色黄粘稠，或痰中带血，身热、汗出，面红，尿赤，咽干，口渴喜冷饮，便结或发热。舌脉：舌红苔黄腻 脉滑数治法：清热化痰，宣肺平喘方药：桑白皮汤,24,代表方：桑白皮汤趣味方歌：苏子情连贝母，桑枝伴杏仁对照：苏子芩连贝母，桑栀半杏仁方义：桑白皮、黄芩、黄连、栀子清肺热贝母、杏仁、苏子、半夏降气化痰随症加减：痰多粘稠：海蛤粉、瓜蒌、枇杷叶、鱼腥草、金荞麦、蒲公英、冬瓜子痰涌便秘，喘不能卧：葶苈子、大黄、芒硝痰中带血：白茅根
12、、侧柏叶、藕节、白芨,25,张某,女,60岁“因反复气促,咳嗽咯痰10余年,加重伴发热1周入院”症见：发热气粗,喘促,咳嗽,痰粘稠色黄,脉滑数，查体:体温38.9度,气促口唇紫绀,两肺布满干湿罗音“胸片:双肺纹理明显增重紊乱”血白细胞16200,中性78%,诊断为喘证,证属痰热壅肺,治以清热涤痰;桑白皮15g,半夏10g,黄连15g,苏子15g,黄芩10g,浙贝10g,栀子10g,服剂,症状好转,减黄连剂量至10g,续服5剂,热退,喘促平，两肺湿罗音消失,干罗音明显减少,胸片复查炎症吸收,血白细胞正常。,26,临证参考痰热哮喘要诊察有无便燥(李贺林)：临床多见痰热阻肺引起的哮喘气急诸症，当并存
13、便结不通时，采用清肺兼通腑攻下法，则疗效显著。痰热阻肺易见食少、大便燥结不通，糟粕久留、腑气不通更影响肺气的肃降，二者互相关联、互为因果。“肺与大肠相表里”“腑气不通则肺气不降”,27,4 痰浊阻肺主症：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息+咳嗽痰多色白粘腻，呕恶，纳呆，口粘不渴。舌脉：舌淡，苔白厚腻，脉滑治法：祛痰降逆，宣肺平喘方药：二陈汤合三子养亲汤,28,代表方：二陈汤：半夏、茯苓、陈皮、甘草三子养亲汤：苏子、白芥子、莱菔子随症加减：痰浊壅盛，气喘难平者，皂荚、葶苈子脘闷、呕恶、纳呆：砂仁、神曲、焦山楂痰浊夹瘀：涤痰汤桃仁、红花、赤芍、水蛭痰色转黄，舌苔黄腻+石膏、黄芩,29,临证参考痰湿之患，既
14、可由气滞而致，又可导致气滞，故治疗时要注意顺气，气顺则一身之津液亦随之而顺,30,病案举例:董某,男,50岁,1997年10月诉咳嗽频繁,气喘胸闷2月,证见痰多如涌,张口即出,不得平卧。舌苔厚腻,脉滑。两肺满布痰鸣。典型痰浊阻肺证,拟祛痰降逆法。方药:半夏、茯苓各12g、陈皮、白芥子、莱菔子、苍术、桂枝、杏仁各10g,葶苈子9g,水煎服。3d后痰量减少,夜能平卧,逐以上方加地龙、丹参、炙麻黄10剂后,咳、痰、喘,明显减轻,饮食增加。继以六味汤加减,调理脾胃,以固疗效。追访月后停药至今未再复发。,31,5 肺气郁痹（肝气乘肺）主证：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋或咽中如塞，胸闷胸痛，
15、失眠心悸，不思饮食，大便不爽舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦或舌红，苔薄黄，脉弦数治法：开郁降气平喘方药：五磨饮子,32,代表方：五磨饮子趣味方歌：木屋只有冰箱对照：木乌枳槟香方义：沉香、槟榔、乌药降逆平喘木香、枳实疏肝理气开郁随症加减：咽中窒塞：半夏厚朴汤烦燥易怒，面红目赤：龙胆草、黄芩、夏枯草、栀子纳差，大便不爽：枳实、白芍、焦槟榔失眠、心悸：夜交藤、合欢皮、酸枣仁、远志平素可服用：逍遥散,33,6 水凌心肺（课本无）主症：喘咳气逆，倚息难以平卧加咳嗽痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，尿少。怯寒肢冷，面色晦暗，唇甲青紫舌脉：舌胖暗，苔白滑，脉沉细。治法：温阳利水，泻壅平喘。方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤
16、,34,代表方：真武汤方义：附子温肾通阳茯苓、白术、生姜健脾利水芍药活血化瘀代表方：葶苈大枣泻肺汤方义：葶苈子：泻肺涤痰大枣：扶正随证加减：浮肿甚：五皮饮血脉瘀阻：丹参、红花、桃仁、泽兰、益母草,35,黄某，女，45岁，务农。反复气促、胸闷、心悸20余年，再发加重2天。诊断为：“1、风心病 二狭 心房纤颤 2、心功能不全”，在某省人民医院行“二尖瓣球囊扩张术”，近1年来病情仍反复发作，服“地高辛”等亦无明显好转。此次约1周前因活动而再发，症见：气促，动则益甚，不能平卧，咯白色痰，胸闷、心悸，腹胀纳差，双下肢水肿延及腰腹，畏寒，尿少，精神紧张，面色虚浮无华，舌质淡胖，苔滑，脉细促。诊为喘证，辨属
17、脾肾阳虚，水饮上泛，凌心射肺。真武汤加减：附子（先煎）12 白术15 茯苓30 生姜15 白芍15 葶苈子15 车前子30 二剂后喘促胸闷心悸大减，尿量增多，水肿消半，夜可平卧，效不更方，再进三剂，诸症悉除，以苓桂剂调后。,36,药理研究附子：含有强心成分，每日用量612克，水煎服，治心衰时先煎3060分钟。毒性反应：口麻、恶心呕吐、心率紊乱、血压下降。北五加皮含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用。有类似毒毛旋花G素样作用，粗制品效价比毒毛G约低1/10，属迟效性强心甙。常用量610克，入汤剂。副作用：恶心呕吐、腹胀、心动过缓其它强心药罗布麻根、万年青、葶苈子、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、
18、枳实、夹竹桃,37,分型论治 虚喘,1 肺气虚主症：喘促短气，声低气怯，喉有鼾声。咳声低弱，自汗怕风，易感冒舌脉：舌淡，脉弱治法：补肺益气方药：补肺汤合玉屏风散（书上为补肺汤合生脉散）,38,代表方：补肺汤合玉屏风散玉屏风散：玉屏风散固表虚，芪术防风三味需方义：人参、黄芪、白术补益肺气五味子、熟地滋阴敛肺，补肾纳气紫菀、桑白皮平喘、化痰利肺防风袪风固表随症加减：痰清稀量多：桑白皮，法夏、川朴、陈皮、干姜气阴两虚：生脉散痰粘难咯：川贝、瓜蒌、杏仁、梨皮食少、便溏、痰多：六君子汤,39,病案举例:李某,男,58岁,1993年元月诉说喘咳15年,不分季节,反复发作。近2月来晨起咳吐大量白色泡沫状痰,
19、咯吐不畅,胸憋喉紧,动则喘甚,虚汗不断。证见头晕纳呆,腹胀便溏,时作心悸,下肢浮肿,脉浮无力,舌淡苔白。双肺满布哮鸣音,X线示肺气肿。证属肺脾气虚。拟补脾益气法方药:山药、黄芪各30g,党参12g,白术、苏子、芡实各15g,白果、牛蒡子、陈皮、款冬花各10g,五味子6g,水煎服日1剂,3d后症状明显好转,痰少喘轻。守法继服30剂,食增体健,一般活动后已不喘。于上方配密丸,嘱其常服,以图全功。,40,2 肾气虚主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则尤甚，气不得续。常因咳而小便失禁，面青唇紫，汗出肢冷，浮肿，舌淡苔薄，或黑，脉微细或沉弱。或干咳，面红烦燥，口干咽燥，舌红少津，脉细数治法：补肾纳气
20、方药：金匮肾气丸合参蛤散或七味都气丸合生脉散,41,随症加减：兼咳喘痰多，气急胸闷，苔腻：“上实下虚”之候，苏子降气汤加减太平惠民和剂局方苏子9半夏9当归6甘草6前胡8厚朴（姜汁炒）6肉桂3方义：苏子:除寒、降逆平喘、消痰润肠前胡：降气祛痰，驱风散积厚朴、生姜、陈皮、法夏：疏痰饮，解风寒当归：止咳和血，润肠通便肉桂：温中散寒气从少腹上奔者：胡桃仁、补骨脂、沉香面唇、爪甲青紫、舌质暗：桃仁、红花、丹参、川芎、泽兰,42,病案举例:陈某,男,64岁,1998年11月1日诊,诉喘咳20余年,入冬即发,近日动则喘急夜间加重,尤以平卧为甚。痰多如沫,纳呆腹满,倦卧畏寒,心悸浮肿,舌紫暗,苔白厚腻,脉虚大
21、。前医予以加味射干麻黄汤五剂。咳减轻,余如故。细询之,自述吸气尤难,有中途而止,气奔而返之感，即拟温肾纳气法为主,辅以健脾化痰。方药:沉香6g,款冬花、山萸肉、白果各10g,补骨脂、牛蒡子紫石英各15g,苏子、磁石、芡实、山药各20g,水煎服。6剂后即觉喘息渐定,服20剂痰少、纳增,虽稍有喘促,但能平卧。故予上方加紫河车、蛤蚧、胡桃肉配丸,常服,以固疗效。3个月后不慎外感,也未诱发喘咳复发。,43,3 正虚喘脱主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘厥，心悸，烦燥，肢厥，面青唇紫，汗出如珠.舌脉：舌淡无华或干瘦，苔少或无，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。治法：扶阳固脱，镇摄
22、肾气方药：参附汤加蛤蚧、沉香参附针或参麦针0ml iv.50%GS 20ml,44,代表方：参附汤加蛤蚧、黑錫丹方义：人参、附子扶助正气，回阳固脱紫石英、灵磁石镇摄肾气，纳气定喘蛤蚧温肾阳散寒，降气，定虚喘随症加减：呼吸微弱难续，汗出如洗，口干颧红，舌质红，无苔，脉细微而数生脉散生地、山萸肉汗多：煅龙骨、煅牡蛎,45,转归预后,病因多端，病情复杂实喘易治，虚喘难治证候之间存在一定联系，可有寒与热、虚与实常发生转化风寒闭肺 入里化热 表寒里热 痰浊阻肺 痰郁化热 痰热遏肺肾阳虚衰 水气泛滥 水凌心肺 损及心阳 喘脱虚实错杂 邪实正虚“上实下虚”久病不愈可向肺痿或肺胀转化阅读临证备要，熟悉寒热互见、虚实夹杂和正虚喘脱的治疗,46,预防调摄,避风寒调饮食、戒烟酒调畅情志加强体育锻炼对肺肾两虚患者，防止喘脱,47,复习题,1、实喘、虚喘的鉴别和各型证治2、阅读临证备要，熟悉寒热互见、虚实夹杂和正虚喘脱的治疗,48,谢谢！,
