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1、调脂药的临床应用,LOREM IPSUM DOLOR,1,高脂血症概述,3,01,调脂药的分类介绍,15,02,调脂药的联合应用,38,03,相关专家共识的解读,44,04,目录,/,contents,2,Part 1,高脂血症概述,3,4,载脂蛋白Apo,脂蛋白,概述,5,概述,乳糜微粒 CMChylomicrons极低密度脂蛋白 VLDLVery low density lipoprotein中密度脂蛋白 IDLIntermediate density lipoprotein低密度脂蛋白LDLLow density lipoprotein高密度脂蛋白HDLHigh density lipo
2、protein,脂蛋白的组成,按超速离心法,6,概述,7,概述,LDL是首要的AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL,具有更强的致AS作用,HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白,是冠心病的保护因子。,8,概述,高脂血症：胆固醇和（或）甘油三酯升高,脂质异常血症(Dyslipidemia),HDL-C水平降低,定义,9,周围血管疾病,跛行,心肌梗死,脑卒中,高尿酸血症,肝硬化,脑卒中,脂肪肝,胆石症,胰腺炎,失明,糖耐量异常,促进高血压,眼底出血,冠心病,糖尿病,血脂异常,概述,10,中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413.,血脂水平分层标准
3、,单位:mmol/L,11,血脂异常危险分层方案,中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413.,单位:mmol/L,12,*在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。而重度高甘油三酯血症(5.65mmol/)L，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG水平。,调脂治疗起始值及其目标值,单位:mmol/L,中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413.,13,饮食控制,TLC：治疗性生活方式改变,14,Part 2,调脂药的分类介绍,15,调脂药的分类,胆酸螯合剂(树脂类),胆固醇吸收抑制剂(依折麦布),其他:普
4、罗布考；n-3脂肪酸,HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类）,烟酸及其衍生物(烟酸类),16,+：强效+：中效+：弱效-：无效,赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床 2006;9:67-70.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,不同类别调脂药的疗效,17,胆酸螯合剂(树脂类),胆固醇吸收抑制剂(依折麦布),其他:普罗布考；n-3脂肪酸,HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类）,烟酸及其衍生物(烟酸类),18,乙酰CoA,乙酰乙酰CoA,HMG-CoA,MVA,鲨烯,胆固醇,STATINS,上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢
5、。抑制VLDL的合成,他汀类降脂作用机制,19,Jones PH,et al.Am J Cardiol.2003;92(2):152-60,治疗6周后，LDL-C自基线的变化（%）,0,10,20,30,40,50,60,10mg*,5,15,25,35,45,55,20mg,10mg,20mg,80 mg,10mg,20mg,40mg,80mg,10mg,20mg,40mg,瑞舒伐他汀,阿托伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,40mg,*P0.002 与阿托伐他汀10mg；辛伐他汀 10,20,40mg；普伐他汀 10,20,40mg相比+P0.002 与阿托伐他汀 20,40mg；辛伐他汀 20,
6、40,80mg；普伐他汀 20,40mg相比 P0.002 与阿托伐他汀40mg；辛伐他汀 40,80mg；普伐他汀40mg相比,40mg,STELLAR研究,不同他汀调脂效果对比,20,不同他汀调脂效果对比,他汀类药物降低TC和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性，但不呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低TC的幅度仅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%,21,他汀类的“6%规则”,22,他汀剂量加倍的风险/获益比,23,他汀类,【代表药】阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀【适应症】杂合子家族性和非家族性高脂血症，也可用于2型 糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症【不良反应】胃
7、肠道、皮疹、肌痛、疲劳、头疼、CK升高，ALT升高、AST升高、血糖升高【禁忌症】胆汁郁积、活动性肝病和孕妇。,24,研究发现他汀类药品可引起患者血糖异常，表现为空腹血糖水平升高、糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病、糖尿病血糖控制恶化等。欧盟评估结论认为，已有充分证据证明他汀类的使用与新发糖尿病相关，并将他汀类归类为可能引起血糖升高的药物。,25,多数他汀类药物由肝脏细胞色素P450进行代谢,与贝特类合用可增加发生肌病的危险,药物相互作用,中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413.,26,胆酸螯合剂(树脂类),胆固醇吸收抑制剂(依折麦布),其他:普罗布考；
8、n-3脂肪酸,HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类）,烟酸及其衍生物(烟酸类),27,树脂类降脂作用机制,28,树脂类,【代表药】考来烯胺、考来替泊【适应症】家族性高胆固醇血症【不良反应】便秘、胃肠道不适，偶出现短时转氨酶升高【禁忌症】异常脂蛋白血症、TG4.52mmol/L,29,胆酸螯合剂(树脂类),胆固醇吸收抑制剂(依折麦布),其他:普罗布考；n-3脂肪酸,HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类）,烟酸及其衍生物(烟酸类),30,贝特类降脂作用机制,1脂蛋白脂酶活性，促进TG分解2肝合成与分泌VLDL3HDL,药理作用能显著地降低增高的TG（20%-50%）较小程度降低TC和LDL-C（吉非贝
9、齐10%-15%，非诺贝特15%-25%）增高HDL-C（10%-20%）,31,贝特类,【代表药】非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐【适应症】高甘油三脂血症、以甘油三脂升高为主的混合 血脂异常和低高密度脂蛋白血症【不良反应】消化不良、胆石症，也可引起肝脏血清酶升高 和肌病【禁忌症】严重肾病、严重肝病,32,胆酸螯合剂(树脂类),胆固醇吸收抑制剂(依折麦布),其他:普罗布考；n-3脂肪酸,HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类）,烟酸及其衍生物(烟酸类),33,肝脂酶,cAMP,LPL,VLDL,SR-B1,HDL,降解,A-I,动员,激活,烟酸类降脂作用机制,34,烟酸类,【代表药】烟酸缓释片、阿昔莫
10、司【适应症】高甘油三脂血症、以甘油三脂升高为主的混合 血脂异常和低高密度脂蛋白血症【不良反应】颜面潮红、高血糖、高尿酸（痛风）、上消化 道不适【禁忌症】绝对禁忌：严重痛风、慢性肝病 相对禁忌：溃疡病、肝毒性、高尿酸血症,35,胆酸螯合剂(树脂类),胆固醇吸收抑制剂(依折麦布),其他:普罗布考；n-3脂肪酸,HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类）,烟酸及其衍生物(烟酸类),36,各类调脂药物服用时间,37,Part 3,调脂药的联合应用,38,联合用药,对于难治的、脂质代谢异常严重的患者，需要联合使用几种不同机制的降脂药物。联合用药时不仅需要考虑药费负担，而且应慎密注意药物的毒副作用是否会因联合用
11、药而增强。,原则：增强疗效，减少毒副作用。多由他汀类药物与另一种调脂药组成。,39,联合用药,40,他汀类与贝特类药物联合应用,适用于混合型血脂异常患者，合用时不良反应可能性增多，应高度重视其安全性。密切监测有无肌痛、肌无力等症状和肝脏酶学及肌酶变化，如无不良反应，可逐步增加剂量。开始合用时宜用小剂量，晨服贝特类药物，晚服他汀类药物。,41,在用药过程中，应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力及发热等症状。药物治疗开始后48周复查血脂及转氨酶(AST,ALT)和CK，血脂如能达到目标值，逐步改为每612个月复查一次。若仍未达标，则调整药物种类、剂量或联合治疗，再经48周后复查。达标后延长为每
12、612个月复查一次，长期坚持服药并保持生活方式改善。,治疗过程的监测,42,如转氨酶(AST和ALT)检测超过3倍正常上限，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。血CK检测升高超过10倍正常上限应停药用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，如败血症、创伤、大手术低血压及抽搐等，应暂停给药。,治疗过程的监测,43,Part 4,相关专家共识的解读,44,相关专家共识的解读,2007年我国制定并颁布了中国成人血脂异常防治指南；2011年6月欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南；2013年7月国际动脉粥样硬化学会（IAS）立场报告：全球血脂异常诊治建
13、议；2013年12月AHA（美国心脏协会）/ACC(美国心脏病学学会)：成人降胆固醇治疗指南；2014年美国国家脂质协会（NLA）血脂异常管理建议；2014年英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）发布的血脂管理指南；2014年中国国家胆固醇教育计划（CCEP）委员会组织专家制定了中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议。,45,2013AHA/ACC成人降胆固醇治疗指南,不再设立LDL-C目标值：无大型随机对照研究具体验证卒中/TIA患者应达到怎样的LDL-C目标值，为预防卒中复发而设定LDL-C目标值的获益尚未明确建立。不再推荐升高HDL-C的药物治疗：AIM-HIGH、HPS-2 THTI
14、VE、ILLUMINATE、dal-OUTCOMES等多项研究证实升高HDL-C未能带来获益。指南强调他汀治疗应达到的目标LDL-C水平尚需探索。虽然一些研究提示降低LDL能够获益，但并非目标水平。,46,2013AHA/ACC成人降胆固醇治疗指南,*无论LDL-C水平如何，10年ASCVD风险达7.5%的患者，应使用中等或大剂量他汀类药物治疗。,47,2014EAS委员会对美国新指南的相关评论,1.过度扩大他汀类药物应用的剂量和范围，带来安全性隐患。EAS坚持欧洲应继续使用自己的风险评估表。美国的风险评估体系不适用于欧洲。,2.不同意取消LDL-C治疗目标。AHA/ACC只推荐大中强度两个他
15、汀类药物剂量，而取消了LDL-C的治疗目标。EAS认为，对于每一个患者，ASCVD风险降低应当个体化，确定LDL-C的治疗目标更具有可操作性。,48,2014CCEP中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议,2.明确治疗目标值，有助于临床医生根据患者基线胆固醇水平选择适宜的药物种类与剂量，保证治疗有效性的同时最大程度降低治疗相关的不良反应风险与治疗费用。,1.设定降胆固醇治疗目标值并以此为导向进行药物治疗是广大临床医生所熟悉的广泛应用，且行之有效的治疗模式，而且并无证据表明取消降胆固醇治疗目标值具有优势。,49,2014CCEP中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议,与欧美国家相比，我国大剂量他
16、汀类药物成本也是无法承受之重。,我国大剂量他汀类药物安全性风险更为严重，相同剂量的中国患者药物不良反应是欧洲患者的11倍。,欧美国家阿托伐他汀80mg与10mg片剂等价，且专利保护期过后，阿托伐他汀80mg片剂仿制品每片仅0.34美元，约2元人民币。我国阿托伐他汀（商品名：立普妥）20mg片剂每片10.89元人民币，如每日服用80mg，需要4片药物，合计为43.57元人民币；国产仿制品阿乐用4片，约为30.28元人民币。,一种药物使用多片，患者依从性差。,50,2014CCEP中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议,ASCVD：冠状动脉粥样硬化性心脏病*其他危险因素包括:年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。,51,谢谢,52,
